Остров, император, опухоль на Святой Елене: Наполеон и рак желудка

Отчёт о вскрытии 5 мая 1821 года и генетический шифр семьи Бонапарт, который пытаются разгадать два столетия спустя

От Ватерлоо до Лонгвуда: с июня 1815 до мая 1821

Наполеон родился 15 августа 1769 года в Аяччо на Корсике. Его отец, Carlo Maria Buonaparte , был корсиканским адвокатом, а мать — Letizia Ramolino. Он рос вторым сыном в семье с восемью детьми. В 1779 году, в десять лет, его отправили в военную школу Бриенна во Франции, затем в парижскую École Militaire. Как артиллерийский офицер он поступил на службу Французской революции (1789), а в 1804 году сам возложил на себя императорскую корону в Нотр-Даме. В следующие одиннадцать лет он перекроил карту Европы, создал современную правовую систему (1804 Code Napoléon), выступил в поход в Египет, занял Москву и, наконец, в битве при Ватерлоо 18 июня 1815 года потерпел поражение от объединённых британско-прусских сил.

17 октября 1815 года, в возрасте 46 лет, по решению Великобритании его сослали на остров Святой Елены. Это был небольшой вулканический остров посреди Атлантического океана, примерно в 1.900 километрах от ближайшего материка (Африки) и в 1.300 километрах от ближайшего соседнего острова. Императору отвели старый фермерский дом Лонгвуд-Хаус — сырой, холодный, непригодный для жизни. Небольшая свита, которую он взял с собой (генералы Bertrand и Montholon, камердинер Marchand, врач доктор Barry O'Meara), со временем распалась; некоторых отправили обратно в Европу. В 1819 году семья Бонапарт направила к императору молодого корсиканского врача Antommarchi.

За шесть лет на Святой Елене здоровье Наполеона постепенно разрушалось. Современные историки медицины делят этот период на пять этапов:

В последние недели Наполеон очень ясно понимал своё состояние. Верному камердинеру Marchand он сказал: «Мой отец умер от рака желудка. Я умру от той же болезни. Это мой конец.» Перед смертью он продиктовал завещание, в котором велел Antommarchi провести вскрытие: «Я хочу, чтобы после моей смерти ты провёл вскрытие. Пусть к моему телу не прикасается ни один британский врач, кроме доктора Arnott."

Эта фраза важна — Наполеон, в отличие от Марии Терезии, вскрытия собственного тела после смерти хотел. Причины, предположительно, были двоякими: во-первых, доказать, насколько реальна история рака желудка в семье; во-вторых, задокументировать утверждения, которые годами будут ходить в Европе, что его убили условия ссылки. В итоге он во многом достиг обеих целей.

Два отчёта, шестнадцать свидетелей, один исторический документ

Вскрытие провели на следующий день после смерти во временном зале для вскрытия, устроенном в бильярдной Лонгвуд-Хауса. Присутствовали шестнадцать человек: спутники императора по ссылке, слуги, а также Thomas Shortt (руководитель), Archibald Arnott, Charles Mitchell, Francis Burton и Matthew Livingstone из британской врачебной делегации. Процедуру возглавил молодой корсиканский врач доктор Antommarchi — его выбрали, поскольку он был учеником знаменитого профессора анатомии Giuseppe Mascagni (1755-1815) в Сиенском университете.

Позднее составили два отдельных отчёта о вскрытии: один — Antommarchi (расширенная версия, опубликованная в его мемуарах в 1825 году), другой — британские врачи. По патологии желудка отчёты во многом совпадают; основные различия касаются других органов (особенно лёгких и печени) и деталей, впоследствии добавленных Antommarchi. Современный историк Lugli и коллеги (2007, 2021) показали, что публикация Antommarchi 1825 года существенно отличается от первоначального отчёта, а некоторые фрагменты, по-видимому, заимствованы из французского медицинского журнала 1823 года — то есть есть подозрение, что позднее он приукрасил отчёт ради своей славы.

Общие — и надёжные — результаты следующие:

Непосредственной причиной смерти, по-видимому, стала не перфорация, а хроническое желудочно-кишечное кровотечение и вызванная им тяжёлая анемия — мелена и гематемезис в последнюю неделю это подтверждают. Эрозия опухолью сосудистых структур и постоянное кровотечение объясняют бледность, тахикардию и слабость Наполеона в последние недели.

Forshufvud 1961, Hindmarsh 2008, Lugli 2007 — Современное судебно-медицинское расследование

Хотя отчёты о вскрытии явно указывают на рак желудка, причина смерти Наполеона оставалась спорной весь 19-й век. Особенно после 1960-х годов международное внимание привлекла теория: отравление мышьяком.

В 1961 году шведский стоматолог Sten Forshufvud сопоставил симптомы из мемуаров верного камердинера Наполеона на Святой Елене Marchand (потливость, мышечные подёргивания, жажда, желтуха) с классическими симптомами отравления мышьяком. Исследовав прядь волос Наполеона, срезанную в 1816 году, Forshufvud обнаружил концентрацию мышьяка значительно выше нормы (10.38 µg/g, норма около 0.5-1 µg/g). Результат: Nature в 1961 году опубликовал статью, в которой Forshufvud утверждал, что Наполеон умер от намеренного отравления мышьяком. Возможным подозреваемым назвали Comte Charles de Montholon (спутника по ссылке).

Эта теория заполнила популярные исторические книги и документальные фильмы следующих 50 лет. Но к 21-му веку современная судебная токсикология в значительной степени опровергла гипотезу:

• Hindmarsh, Corso и коллеги, 2008: Исследователи Павийского университета (Италия) проанализировали волосы Наполеона разных лет (1804 — период президентства, 1814 — ссылка на Эльбу, 1821 — смерть). Результат: во все периоды уровень мышьяка был высоким, причём до Святой Елены даже выше. То есть Наполеон уже много лет жил с высоким уровнем мышьяка — это не отравление, а хронического воздействия мышьяка той эпохи следствие. В начале 19-го века мышьяк через краски для домов, шторы, лекарства, пищевые консерванты и дезинфицирующие средства достигал высоких уровней у большей части населения.
• Lugli и коллеги, 2007, Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol: Переоценка результатов вскрытия глазами современного патолога. Размер опухоли, стадия, перфорация, признаки хронического кровотечения, клиническое течение — всё соответствует поздней стадии рака желудка, а не хроническому отравлению мышьяком. Мышьяк в этой истории — шум, а не причина.
• Lugli, Carneiro и коллеги, 2021, Virchows Archiv: Оценка международного консорциума патологов к 200-й годовщине смерти (Берн, Порту, Париж, Торонто). Вывод: Аденокарцинома желудка поздней стадии, перфорация желудка и смерть от хронического кровотечения. Теория мышьяка закрыта.

Это важный учебный пример в истории медицины: отчёт о вскрытии 1820-х годов — клинические наблюдения без современных приборов и микроскопа — дал правильный диагноз. Альтернативный диагноз в виде «теории заговора», вошедший в моду 140 лет спустя, был гораздо сенсационнее, но неверен. В истории науки простой и правильный ответ часто проигрывает сенсационному и неправильному, однако в долгосрочной перспективе всегда возвращается.

Семь членов семьи, умерших от рака желудка, в трёх поколениях

Смерть Наполеона была не единственным случаем рака желудка в семье. Напротив, семья Бонапарт представляет один из самых необычных кластеров рака желудка, документированных в истории медицины. В таблице ниже приведены семейные случаи, извлечённые из имеющихся исторических записей:

Семь случаев в трёх поколениях, часть до 50 лет — это перестаёт быть совпадением. С точки зрения современных критериев скрининга семейного анамнеза (рекомендации International Gastric Cancer Linkage Consortium, обновлённые в 1999, 2010 и 2020 годах), семья Бонапарт в значительной степени соответствует клиническим диагностическим критериям наследственного диффузного рака желудка (HDGC).

Мутация E-кадгерина, поселившаяся на Корсике в 1500-х годах

В 1998 году молекулярное исследование кластера диффузного рака желудка в молодом возрасте и лобулярного рака молочной железы в новозеландской семье маори герминальную (наследственную) мутацию гена CDH1 (E-cadherin) выявило. CDH1 — ген-супрессор опухолей на хромосоме 16q22.1; его продукт E-cadherin обеспечивает сцепление эпителиальных клеток друг с другом. У человека, имеющего мутацию с одной стороны (гетерозиготного), при потере клеткой другого аллеля вследствие приобретённой позднее (соматической) мутации — то есть когда два удара завершаются, согласно гипотезе Knudson 1971 года (будет рассмотрена в День 155), — начинается развитие рака.

Синдром HDGC наследуется аутосомно-доминантно: каждый ребёнок родителя с мутацией CDH1 имеет %50 риск унаследовать её. Пожизненный риск диффузного рака желудка у носителей достигает %70 у мужчин и %56 у женщин; дополнительно риск лобулярного рака молочной железы у женщин составляет около %42.

Гипотезу HDGC в семье Бонапарт впервые предложили Lugli и коллеги в 2007 году. Позднее её поддержали Carneiro и другие историки медицины. Если гипотеза верна — что в свете современных клинических критериев выглядит достаточно вероятным, — Carlo Bonaparte как носитель мутации CDH1 мог передать её как минимум четырём из семи детей (Наполеону, Pauline, Caroline, Lucien). Это часть биологического наследия семи поколений семьи Buonaparte, переселившейся из Лигурии на Корсику в 16-м веке.

Современный онкологический подход для Бонапарта с диагнозом HDGC

Что было бы, если современная медицина могла осмотреть Наполеона в 2026 году? Это упражнение образовательное, а не историческое — оно конкретизирует сегодняшнее ведение наследственного рака желудка для пациентов с семейным анамнезом:

Первый шаг — Семейный анамнез и генетическое тестирование. Семилетний корсиканский ребёнок, чей отец умер в возрасте 38 лет от «болезни желудка», как сын из такой семьи был бы направлен в современный центр генетического консультирования. Анализ герминальной мутации CDH1 (секвенирование Sanger или панель NGS) провели бы рано. Если носительство мутации подтвердилось бы:

Второй шаг — Активное наблюдение и профилактическая гастрэктомия. Современные международные рекомендации (консенсус IGCLC 2020, NCCN 2024) носителям мутации CDH1 в возрасте 18-25 лет профилактическую тотальную гастрэктомиюпредлагают обсудить. Причина — сложность раннего выявления HDGC эндоскопией: диффузная опухоль растёт под слизистой по инфильтративному типу, напоминающему «linitis plastica», и не даёт классической эндоскопической картины. При отказе от профилактической гастрэктомии применяют эндоскопическое наблюдение каждые 6 месяцев + режим биопсий.

Третий шаг — Скрининг молочной железы у родственниц. Ведение женщин — носительниц CDH1, таких как Pauline и Caroline Bonaparte, — в отношении лобулярного рака молочной железы включало бы ежегодную маммографию + МРТ + обсуждение профилактической мастэктомии.

Четвёртый шаг — Лечение: если рак развился к моменту диагноза. Появление Наполеона в 2026 году — то есть поздняя стадия диффузной аденокарциномы желудка, перфорация, хроническое кровотечение в 51 год — и сегодня было бы сложным сценарием. Однако современный подход: экстренная поддержка (трансфузия, антибиотики, закрытие перфорации), неоадъювантная терапия (протокол MATTERHORN — периоперационный FLOT + Durvalumab, если опухоль резектабельна), геномное профилирование (HER2, PD-L1, CLDN18.2, FGFR2, статус MSI) и тотальная гастрэктомия в отобранных случаях. Пятилетняя выживаемость при резектабельном HDGC поздней стадии и сегодня составляет около %25-35 — гораздо лучше, чем в 1821 году, но болезнь всё ещё не обнадёживающая, хотя и не совершенно безнадёжная.

Это День 72 серии «История рака за 365 дней». Гипотеза наследственного рака желудка в семье Бонапарт будет рассмотрена шире в Дни 160-166 серии наследственных онкологических синдромов (Broca, Warthin, Lynch, Li-Fraumeni, von Hippel-Lindau, Mary-Claire King и BRCA). Современный протокол MATTERHORN и сегодняшняя картина лечения рака желудка будут рассмотрены в День 316 и далее. Статья подготовлена с историко-популярной точки зрения и не содержит указаний по медицинскому лечению.