Печеночные ферменты: что это такое, симптомы, причины повышения и лечение
Настройки чтения
Источники
В этой статье
Повышены печеночные ферменты: что это значит?
Повышение AST, ALT или GGT в анализах крови встречается очень часто: печеночные ферменты повышены примерно у 10% взрослых. При этом серьезное заболевание печени имеется менее чем у 5% из них. Иными словами, повышение ферментов чаще является не сигналом тревоги, а вопросом. Главное — понимать, какой именно вопрос требует дальнейшего изучения.
Три изменения, о которых говорится в этой статье:
- Изменилось название заболевания. В 2023 году международный консенсус отказался от терминов NAFLD/NASH; их заменили MASLD и MASH . Это означает не только смену названия, но и изменение диагностических критериев.
- Изменилась граница «нормального» уровня ALT. Верхние пределы, например 55 U/L в лабораторных бланках, не являются истинными верхними границами для здоровых людей. Согласно актуальным рекомендациям, истинная здоровая верхняя граница составляет 29-33 у мужчин и 19-25 U/L у женщин.
- Впервые одобрены эффективные лекарства. Для поздних стадий жировой болезни печени впервые в истории одобрены ресметиром (март 2024 года) и семаглутид (август 2025 года).
О чем говорит каждый фермент?
| Фермент | Где содержится | О чем говорит повышение |
|---|---|---|
| ALT (аланинаминотрансфераза) | Преимущественно печень | Наиболее специфичный для печени фермент. Его повышение указывает на повреждение клеток печени. |
| AST (аспартатаминотрансфераза) | Печень, сердце, скелетные мышцы, почки, эритроциты | Повышение может иметь внепеченочное происхождение. Изолированное повышение AST не означает заболевание печени. |
| ALP (щелочная фосфатаза) | Желчные протоки и кости | Нарушение оттока желчи (холестаз) или заболевание костей |
| GGT (гамма-глутамилтрансфераза) | Печень и желчные пути | Сам по себе фермент малоспецифичен. Его основное назначение — подтвердить печеночное происхождение повышенного ALP. |
На самом деле это не «функциональные пробы». Распространенное название «функциональные пробы печени» вводит в заблуждение: AST, ALT, ALP и GGT показывают не то, насколько хорошо работает печень, а то, повреждена ли она . Истинные показатели функции печени — альбумин, билирубин и INR (время свертывания). Это различие очень важно на практике: при далеко зашедшем циррозе ферменты могут быть нормальными и даже низкими , поскольку клеток, которые могли бы повреждаться, уже не осталось.
Вопрос о «нормальном значении»
Референсный интервал в вашем лабораторном бланке формируется на основе распределения показателей людей, сдающих анализы в этой лаборатории. Среди них есть люди с жировой болезнью печени, избыточным весом и носительством гепатита. В результате верхняя граница референсного интервала оказывается выше верхней границы для здорового человека.
| Типичный лабораторный интервал | Истинная здоровая верхняя граница (ACG 2017) | |
|---|---|---|
| ALT — мужчины | ~7-55 U/L | 29-33 U/L |
| ALT — женщины | ~7-55 U/L | 19-25 U/L |
| AST | ~8-48 U/L | Аналогично, ниже лабораторной границы |
| ALP | ~40-129 U/L | Зависит от возраста, беременности и состояния костей |
| GGT | ~8-61 U/L | Очень чувствителен к алкоголю и лекарствам |
Практическое значение: Женщина с ALT 45 U/L может увидеть в лабораторном бланке отметку «норма», хотя это значение почти вдвое выше ожидаемой верхней границы для здоровой женщины. Особенно при наличии метаболических факторов риска, таких как избыточный вес, диабет и высокий уровень триглицеридов, «погранично нормальный» ALT заслуживает изучения. Однако это не означает, что всем нужно паниковать: прежде всего следует спросить, стойкое ли это повышение.
Насколько высоко и насколько серьезно?
| Степень | Кратность превышения верхней границы нормы | Комментарий |
|---|---|---|
| Пограничное | < 2 раз | Очень часто; повторное измерение и оценка риска |
| Небольшое | 2-5 раз | Жировая болезнь печени, алкоголь, лекарства, хронический вирусный гепатит |
| Умеренное | 5-15 раз | В список также входят острые гепатиты |
| Выраженное | > 15 раз | Отравление парацетамолом, ишемический гепатит («шоковая печень»), острый вирусный гепатит — неотложная оценка |
| Массивное | > 10000 U/L | Неотложная ситуация |
Оценка профиля: важен не отдельный фермент, а сочетание
Показатели ферментов нужно оценивать не по отдельности, а вместе. Основные клинические профили таковы:
| Профиль | Более вероятные причины | Первый шаг |
|---|---|---|
| Преобладают ALT и AST (гепатоцеллюлярный профиль) | Вирусный гепатит, лекарства/токсины, MASLD, аутоиммунный гепатит | Вирусная серология, анамнез приема лекарств и растительных средств, метаболическая оценка |
| ALT ≫ AST, более 10 норм | Острый вирусный или токсический гепатит | Неотложная оценка, выяснение приема парацетамола |
| Соотношение AST/ALT ≥ 2 + повышенный GGT | Алкогольная болезнь печени | Отказ от алкоголя, нутритивная поддержка, УЗИ |
| Совместное значительное повышение ALP и GGT (холестатический профиль) | Желчные камни, опухоль желчных путей, метастазы в печени, ПБХ/ПСХ | УЗИ, при необходимости MRCP или КТ |
| Изолированное повышение ALP, нормальный GGT | Костное происхождение — метастазы в костях, дефицит витамина D, болезнь Педжета, заживающий перелом | Изоферменты ALP, витамин D, оценка костей |
| Изолированное повышение GGT | Алкоголь, лекарства (фенитоин, карбамазепин), жировая болезнь печени — чаще всего безвредно | Само по себе не требует углубленного обследования |
| Изолированное повышение AST, нормальные ALT и CK | Мышечное происхождение; реже — макро-AST | CK и альдолаза; при стойком необъяснимом повышении исследуют макро-AST |
Об изолированном повышении GGT: Это показатель, который чаще всего вызывает лишнее беспокойство. Американская коллегия гастроэнтерологов формулирует позицию ясно: «Поскольку GGT неспецифичен для заболеваний печени, его не следует использовать для скрининга, если остальные печеночные показатели нормальны». Изолированное непрогрессирующее повышение GGT редко отражает серьезное заболевание печени и обычно не требует направления к специалисту. Основная роль GGT — отличить печеночное происхождение повышенного ALP от костного.
Макро-AST: незнание этого состояния может привести даже к ненужной биопсии. Иногда AST связывается с антителом (обычно IgG), образуя крупный комплекс; поскольку он медленно выводится из крови, AST остается стойко повышенным при измерениях. Распознать такую картину легко: AST повышен, ALT совершенно нормален, GGT, ALP, билирубин и CK нормальны, а пациент полностью здоров. Диагноз устанавливают с помощью преципитации полиэтиленгликолем в крови. Это безвредное состояние, не требующее лечения; его распознавание позволяет избежать ненужной биопсии печени.
Причины
1. Жировая болезнь печени и ее новое название с 2023 года
Термины NAFLD и NASH больше не используются. В июне 2023 года в результате Дельфийского консенсуса с участием нескольких международных обществ номенклатура была полностью изменена. Причина заключалась не только в том, что слово «неалкогольный» (non-alcoholic) сочли исключающим и стигматизирующим: новая система определяет заболевание через наличие, а не отсутствие признака , а именно метаболического нарушения.
| Новый термин | Значение | Прежний аналог |
|---|---|---|
| SLD | Стеатотическая болезнь печени — общий термин, охватывающий все причины накопления жира | — |
| MASLD | Стеатотическая болезнь печени, ассоциированная с метаболической дисфункцией | NAFLD |
| MASH | Стеатогепатит, ассоциированный с метаболической дисфункцией | NASH |
| MetALD | MASLD + повышенное потребление алкоголя — новая и важная промежуточная категория | Не было |
| ALD | Алкогольная болезнь печени | Без изменений |
Для диагноза MASLD необходимо накопление жира в печени и наличие из следующих пяти метаболических критериев хотя бы одного :
- Индекс массы тела ≥25 kg/m² или окружность талии >94 cm у мужчин и >80 cm у женщин
- Глюкоза натощак ≥100 mg/dL, или после еды ≥140 mg/dL, или HbA1c ≥5,7%, или диагноз/лечение диабета типа 2
- Артериальное давление ≥130/85 mmHg или прием гипотензивных препаратов
- Триглицериды ≥150 mg/dL или прием гиполипидемических препаратов
- Холестерин HDL ≤40 у мужчин и ≤50 mg/dL у женщин или прием гиполипидемических препаратов
| Количество алкоголя в неделю | Женщины | Мужчины | Диагноз |
|---|---|---|---|
| Низкое | < 140 g | < 210 g | MASLD |
| Умеренное | 140-350 g | 210-420 g | MetALD |
| Высокое | > 350 g | > 420 g | ALD |
Для понимания масштаба: 10 g чистого алкоголя — это примерно одна стандартная порция, то есть 100 mL вина (12%), 250 mL пива (5%) или 30 mL ракы (45%). Таким образом, 21 стандартная порция в неделю — граница между MASLD и MetALD у мужчин.
Насколько распространена жировая болезнь печени в Турции? В опубликованном в 2025 году многоцентровом исследовании DAHUDER среди людей хотя бы с одним метаболическим фактором риска частота MASLD у 14371 взрослого жителя Турции составила 75,7% . При одном факторе риска показатель составлял 56,5%, а при наличии всех пяти факторов возрастал до 83,4%. В той же группе у 12% показатель FIB-4 указывал на риск выраженного фиброза. По турецким данным для общей популяции частота жировой болезни печени составляет около 48%, а среди людей с избыточным весом — 63% . Это означает, что MASLD бесспорно является наиболее частой причиной повышения печеночных ферментов в Турции.
2. Другие причины
| Группа | Причины |
|---|---|
| Вирусные | Гепатиты A, B, C, D, E; также инфекции EBV и CMV |
| Лекарства и токсины | Парацетамол (см. ниже), некоторые антибиотики (амоксициллин-клавуланат — наиболее часто подозреваемый рецептурный препарат), противоэпилептические и противотуберкулезные препараты, метотрексат, растительные средства и пищевые добавки |
| Аутоиммунные | Аутоиммунный гепатит, первичный билиарный холангит (ПБХ), первичный склерозирующий холангит (ПСХ) |
| Наследственные | Гемохроматоз (накопление железа), болезнь Вильсона (медь), дефицит альфа-1-антитрипсина |
| Обструкция | Желчные камни, сужение желчных путей, опухоль |
| Внепеченочные | Повреждение мышц (интенсивные тренировки, миопатии, статиновая миопатия), заболевания щитовидной железы, целиакия, гемолиз, застой при сердечной недостаточности, инфаркт миокарда |
Растительные средства и добавки: быстро растущая проблема. В американском регистре лекарственного поражения печени доля растительных средств и пищевых добавок, составлявшая 7% в 2004-2005 годах, за следующее десятилетие выросла до более 20% . Опубликованное в 2024 году в JAMA Network Open исследование рассматривало шесть потенциально опасных для печени растительных средств: куркуму/куркумин, экстракт зеленого чая, Garcinia cambogia, синий кохош, красный дрожжевой рис и ашвагандху. Среди взрослых американцев 4,7% (примерно 15,6 миллиона человек) за последние 30 дней использовали хотя бы одно из них.
Необходимо подчеркнуть два момента: (1) риск связан не с заваренным зеленым чаем, а с концентрированными экстрактами. (2) Добавки с анаболическими стероидами, применяемые в бодибилдинге, — классическая причина длительной желтухи у молодых мужчин. Сообщая врачу список лекарств, обязательно упоминайте и продукты, которые считаете «натуральными».
Необходимо подчеркнуть два момента: (1) риск связан не с заваренным зеленым чаем, а с концентрированными экстрактами. (2) Добавки с анаболическими стероидами, применяемые в бодибилдинге, — классическая причина длительной желтухи у молодых мужчин. Сообщая врачу список лекарств, обязательно упоминайте и продукты, которые считаете «натуральными».
Парацетамол: конкретные числа. В прежнем тексте говорилось лишь о «высоких дозах парацетамола». Конкретнее: у взрослого однократный прием более 150 mg/kg (примерно 7,5-10 g) считается токсичным для печени; серьезное поражение чаще возникает при дозах свыше 15 g . Нынешний предел в инструкции — 3 g в день (ранее широко использовалась цифра 4 g). У людей с хроническими заболеваниями печени, регулярным употреблением алкоголя, голоданием и нарушениями питания токсичность может возникать при меньших дозах ; для этой группы суточную дозу следует снижать. Тем не менее у пациентов с заболеваниями печени парацетамол безопаснее НПВП в качестве обезболивающего при условии использования низких доз.
Не сдавайте анализ сразу после тренировки. После интенсивной силовой тренировки AST и ALT могут значительно повыситься; это повышение достигает пика на 3-4-й день , а возвращение к норме может занять 7-12 дней . Правило простое: повторяйте анализ с аномальным уровнем трансаминаз, как минимум неделю воздержавшись от тяжелых тренировок . Иначе здоровый спортсмен может оказаться в цепочке ненужных обследований.
Печеночные ферменты у онкологического пациента
При повышении печеночных ферментов у пациента с раком рассматривают иной список причин, чем у здорового человека. Следующих тем в прежней статье не было.
1. Скрининг на гепатит B перед химиотерапией: особенно важная тема для Турции
Почему это так важно? Иммуносупрессивное лечение может привести к возобновлению размножения находящегося в организме в неактивном состоянии вируса гепатита B. Это называется реактивацией HBV и может привести к печеночной недостаточности, прекращению лечения и смерти.
Вот показатель, особенно важный для Турции: В турецких рекомендациях по гепатиту B говорится: «Каждый третий человек старше 18 лет инфицирован HBV или перенес инфекцию HBV». Частота положительного HBsAg составляет примерно 4% , тогда как частота положительного anti-HBc, указывающего на перенесенную инфекцию, — около 30%. То есть у значительной части пациентов HBsAg отрицательный, но anti-HBc положительный , и эта группа также находится в зоне риска.
Практический вывод: исследовать только HBsAg недостаточно. В позиции Американского общества клинической онкологии от 2020 года вместо отбора группы риска рекомендуется скрининг всех пациентов, которым планируется системное противоопухолевое лечение .
Вот показатель, особенно важный для Турции: В турецких рекомендациях по гепатиту B говорится: «Каждый третий человек старше 18 лет инфицирован HBV или перенес инфекцию HBV». Частота положительного HBsAg составляет примерно 4% , тогда как частота положительного anti-HBc, указывающего на перенесенную инфекцию, — около 30%. То есть у значительной части пациентов HBsAg отрицательный, но anti-HBc положительный , и эта группа также находится в зоне риска.
Практический вывод: исследовать только HBsAg недостаточно. В позиции Американского общества клинической онкологии от 2020 года вместо отбора группы риска рекомендуется скрининг всех пациентов, которым планируется системное противоопухолевое лечение .
| Этап | Что делают |
|---|---|
| 1. Скрининг | До начала лечения HBsAg + anti-HBc total + anti-HBs исследуют одновременно |
| 2. При положительном результате | Если HBsAg или anti-HBc положительны, измеряют ДНК HBV . |
| 3. Профилактика | Энтекавир, тенофовира дизопроксил или тенофовира алафенамид; прием начинают до или одновременно с противоопухолевым лечением . |
| 4. Продолжительность | После завершения лечения рака — не менее 12 месяцев. Турецкие рекомендации продлевают этот срок до 2 лет для препаратов anti-CD20, таких как ритуксимаб . |
| Уровень риска | Препараты |
|---|---|
| Высокий (>10%) | Ритуксимаб, обинутузумаб, офатумумаб (высокий риск даже при отрицательном HBsAg и положительном anti-HBc); антрациклины (доксорубицин, эпирубицин); ≥10 mg преднизона в эквивалентной суточной дозе в течение ≥4 недель; трансплантация стволовых клеток |
| Умеренный (1-10%) | Низкие дозы кортикостероидов, препараты, направленные на T-клетки, ингибиторы иммунных контрольных точек |
| Низкий (<1%) | Метотрексат, азатиоприн, курсы стероидов короче недели |
Профилактика уменьшает риск реактивации примерно на 82% . Это одна из наиболее эффективных простых профилактических мер в онкологии.
2. Иммунотерапевтический гепатит
Ингибиторы иммунных контрольных точек могут вызвать иммунноопосредованное воспаление печени. Частота очень существенно различается в зависимости от препарата:
Иммунотерапевтический гепатит — все степени
Объединенные данные клинических исследований
Ипилимумаб + ниволумаб
До ~20%
Ипилимумаб 10 mg/kg
~14%
Только anti-PD-L1
0-6%
Только anti-PD-1
0-3%
Ипилимумаб 3 mg/kg
~1,2%
Токсичность ипилимумаба зависит от дозы: между 3 mg/kg и 10 mg/kg разница примерно десятикратная. Комбинированное лечение на порядок рискованнее монотерапии anti-PD-1.
| Степень | AST/ALT | Подход ASCO 2021 |
|---|---|---|
| 1 | До 3 верхних границ нормы | Продолжение иммунотерапии, наблюдение |
| 2 | 3-5 раз | Прием препарата приостанавливают. Если улучшения нет за 3-5 дней, назначают преднизон 0,5-1 mg/kg/день |
| 3 | 5-20 раз | Прием препарата прекращают; метилпреднизолон 1-2 mg/kg/день начинают немедленно |
| 4 | Более 20 норм | Иммунотерапию прекращают окончательно; метилпреднизолон 2 mg/kg/день |
Важная и спорная деталь. В случаях отсутствия ответа на стероиды добавляют микофенолата мофетил . В рекомендациях ASCO указано, что инфликсимаб, широко применяемый при иммунноопосредованном колите, противопоказан при поражении печени , поскольку сам может оказывать гепатотоксическое действие. Это одно из наиболее часто повторяемых положений в онкологии.
Однако в 2024-2025 годах это положение начали ставить под сомнение: в сериях случаев применения инфликсимаба при стероидорезистентном иммунотерапевтическом гепатите выраженной гепатотоксичности не наблюдалось, а продолжительность воздействия стероидов сокращалась. При этом рекомендации NCCN не содержат прямого запрета на инфликсимаб. Поэтому эту тему следует понимать как «рекомендации советуют избегать, но данные неоднозначны» , а не как окончательно установленный запрет.
Однако в 2024-2025 годах это положение начали ставить под сомнение: в сериях случаев применения инфликсимаба при стероидорезистентном иммунотерапевтическом гепатите выраженной гепатотоксичности не наблюдалось, а продолжительность воздействия стероидов сокращалась. При этом рекомендации NCCN не содержат прямого запрета на инфликсимаб. Поэтому эту тему следует понимать как «рекомендации советуют избегать, но данные неоднозначны» , а не как окончательно установленный запрет.
3. Поражение печени при химиотерапии и применении таргетных препаратов
| Препарат | Воздействие на печень | Практическое значение |
|---|---|---|
| Оксалиплатин | Синдром синусоидальной обструкции («синяя печень») — на уровне ткани обнаруживается у 10-61% получающих лечение | Ферменты обычно нормальны или слегка повышены. Главная подсказка — прогрессирующее снижение тромбоцитов и увеличение селезенки. Это важно для ограничения числа курсов у пациента, которому планируется операция по поводу колоректальных метастазов в печени. |
| Иринотекан | Вызванный химиотерапией стеатогепатит — 20,2% (у не получавших химиотерапию — 4,4%) | При операции по поводу метастазов в печени повышал смертность за 90 дней с 1,6% до 14,7% . Этот результат изменил хирургическую практику. |
| Регорафениб | Повышение AST у 58-65%, ALT у 39-45% | Предупреждение FDA в рамке: серьезная, иногда смертельная гепатотоксичность |
| Пазопаниб | Повышение ALT у 46-53% | Предупреждение FDA в рамке. В первые 4 месяца не реже чем каждые 4 недели проверяют печеночные показатели |
| Лапатиниб | Повышение ALT/AST у 37-53%; выраженное повышение у 2-6% | Имеет предупреждение FDA о гепатотоксичности. У носителей HLA-DRB1*07:01 частота выраженного повышения составляет 7,7%, у неносителей — 0,5%. |
| Метотрексат | Традиционно — фиброз, связанный с кумулятивной дозой | В последние годы обсуждается, не был ли этот риск преувеличен; он в значительной мере сосредоточен среди пациентов с исходной MASLD |
4. Метастазы в печени и профиль ферментов
Опухоль, распространившаяся в печень, обычно формирует холестатический профиль : ALP и GGT повышаются непропорционально сильнее ALT и AST , при этом билирубин может оставаться нормальным до очень поздней стадии заболевания. Изолированное повышение ALP-GGT у пациента с раком — не повод просто «пересдать анализ», а показание к визуализации. Первый шаг — УЗИ брюшной полости; при необходимости переходят к послойным методам визуализации. Если повышение ALP не сопровождается повышением GGT, источником могут быть кости, что у онкологического пациента может означать метастазы в костях .
5. Скрининг рака у пациента с циррозом
Цирроз любой этиологии, включая цирроз при MASH, повышает риск рака печени. Актуальная рекомендация — УЗИ брюшной полости и AFP каждые 6 месяцев. Этот скрининг рекомендуется всем пациентам с циррозом и отдельным пациентам с хроническим носительством гепатита B. Однако при MASLD без цирроза рутинный скрининг не рекомендуется.
Главный вопрос: есть ли фиброз?
Долгосрочный исход заболевания печени определяет не уровень ферментов, а степень фиброза (уплотнения). Поэтому оценка сегодня сместилась от вопроса «каков уровень ферментов?» к вопросу «есть ли фиброз?». Хорошая новость: это часто можно выяснить без биопсии .
Первый этап: индекс FIB-4
Это бесплатный и применимый у всех показатель, рассчитываемый только по возрасту, AST, ALT и числу тромбоцитов .
| FIB-4 | Интерпретация | Действия |
|---|---|---|
| < 1,3 | Низкая вероятность выраженного фиброза | Наблюдение в первичном звене. При диабете или двух и более метаболических факторах риска повторяют каждые 1-2 года, в остальных случаях — каждые 2-3 года |
| 1,3 - 2,67 | Неопределенный результат | Эластография (FibroScan) или тест ELF |
| > 2,67 | Высокая вероятность выраженного фиброза | Консультация гепатолога |
| У людей старше 65 лет нижнюю границу повышают до 2,0. У людей младше 35 лет FIB-4 ненадежен; сразу переходят к эластографии. | ||
Второй этап: эластография
| Показатель FibroScan (kPa) | Интерпретация |
|---|---|
| < 8 | Выраженный фиброз исключается |
| 8 - 12 | Неопределенный результат / возможен MASH с фиброзом |
| > 12 | Высокая вероятность выраженного фиброза |
| ≥ 20 | В пользу цирроза |
Измеряемый тем же прибором показатель CAP отражает степень стеатоза: 238-260 dB/m — легкий, 260-290 — умеренный, выше 290 — выраженный.
Когда нужна биопсия? Сегодня биопсия — не первый выбор, а последний этап. Показания: диагностическая неопределенность, противоречивые или неопределенные неинвазивные тесты, подозрение на аутоиммунный или лекарственный гепатит, а также необъяснимое повышение трансаминаз, сохраняющееся более шести месяцев.
Лечение
Основной принцип лечения — воздействие на причину: противовирусные препараты при вирусном гепатите, кровопускания при гемохроматозе, хелаторы при болезни Вильсона, отмена причинного лекарства при лекарственном поражении. При MASLD/MASH теперь есть и дополнительные возможности.
1. Снижение веса — по-прежнему самое мощное вмешательство
| Снижение веса | Ожидаемая польза |
|---|---|
| 3-5% | Уменьшение стеатоза печени |
| 7-10% | Уменьшение воспаления (стеатогепатита) |
| 10% и более | Регресс фиброза — это и есть главная цель |
Основные сопутствующие рекомендации: средиземноморский рацион, ограничение напитков и продуктов с высоким содержанием сахара и фруктозы, не менее 150 минут умеренной аэробной нагрузки в неделю и силовые упражнения 2 дня в неделю. Эффект физических упражнений в отношении уменьшения жира в печени показан даже без снижения веса .
2. Лекарственная терапия — впервые в истории
| Препарат | Одобрение | Показание | Результаты (52-72-я неделя) |
|---|---|---|---|
| Ресметиром (Rezdiffra) | FDA 14 марта 2024; ЕС 19 августа 2025 | Без цирроза, с умеренным или выраженным фиброзом (F2-F3) MASH | Регресс MASH 25,9-29,9% (плацебо 9,7%); регресс фиброза как минимум на одну стадию 24,2-25,9% (плацебо 14,2%) |
| Семаглутид 2,4 mg (Wegovy) | FDA 15 августа 2025; ЕС 26 марта 2026 | MASH без цирроза с фиброзом F2-F3 | Регресс MASH 62,9% (плацебо 34,3%); регресс фиброза 36,8% (плацебо 22,4%); среднее снижение веса 10,5% |
Два важных ограничения: Оба препарата одобрены только для пациентов с фиброзом F2-F3 без цирроза , то есть ни при раннем стеатозе, ни при циррозе они не применяются. В обновлении американского гепатологического общества за ноябрь 2025 года для семаглутида биопсия не требуется, достаточно фиброза F2-F3, определенного неинвазивными тестами; однако цирроз обязательно должен быть исключен. Данных о совместном применении двух препаратов нет. Тирзепатид показал впечатляющие результаты в фазе 2 (регресс MASH до 62%), однако по этому показанию не одобрен.
Ситуация в Турции: Сведений о регистрации ресметирома в Турции не найдено (сентябрь 2026 года). Семаглутид доступен в Турции, но зарегистрирован для лечения ожирения/диабета, а не MASH. FibroScan проводится в университетских и учебно-исследовательских больницах, а также во многих частных центрах; однако возмещение расходов по SGK не подтверждено.
Важное уточнение о статинах. Много лет применялся принцип «при повышении печеночных ферментов статин отменяют». Эта позиция изменилась.
- В феврале 2012 года FDA исключило из инструкций к статинам требование рутинного контроля печеночных ферментов: анализ делают один раз до начала лечения, затем — только по клиническим показаниям.
- Руководство американского гепатологического общества за 2023 год формулирует позицию ясно: «Статины безопасны и рекомендуются для снижения сердечно-сосудистого риска на всех стадиях жировой болезни печени, включая компенсированный цирроз». Европейские рекомендации придерживаются той же позиции.
- Причина очень важна: самая частая причина смерти пациентов с MASLD — не болезнь печени, а сердечно-сосудистое заболевание. Отмена статина из-за небольшого повышения ферментов оставляет пациента без защиты от основного риска.
- Однако при декомпенсированном циррозе нужна осторожность.
Область разногласий: витамин E и пиоглитазон. Американские рекомендации рассматривают у пациентов без диабета с подтвержденным биопсией MASH применение витамина E 800 IU/день как один из вариантов, а не рутинную практику, и допускают пиоглитазон при сопутствующем диабете. Европейские рекомендации отвергают оба варианта, указывая на отсутствие достаточных доказательств фазы 3. Это реальное расхождение позиций, которое нельзя сглаживать.
Как быстро показатели нормализуются?
| Ситуация | Ожидаемое время |
|---|---|
| Лекарственное поражение или воздействие добавок | После отмены причинного продукта — недели; в тяжелых случаях — недели или месяцы |
| Алкоголь | После отказа от алкоголя — значительное снижение GGT за 3-4 недели ; трансаминаз — за 1-2 месяца |
| MASLD / MASH | При диете и физических упражнениях за 3-6 месяцев отмечается значимое улучшение |
| Острый вирусный гепатит | Недели или месяцы |
| Хронический вирусный гепатит | Месяцы на противовирусном лечении; возможны колебания |
| Холестаз беременных | После родов обычно несколько недель |
| Повышение после тренировок | 7-12 дней |
Общее правило: контрольный анализ повторяют через 2-4 недели . Если повышение сохраняется дольше шести месяцев и причина не выяснена, необходимо углубленное обследование.
Когда нужна неотложная помощь?
Степень повышения ферментов не определяет тяжесть состояния. Это важнейшее клиническое положение статьи. Пациент с ALT 3000, но нормальным INR и ясным сознанием находится в гораздо большей безопасности, чем пациент с ALT 600, у которого INR 2,2 и спутанность сознания . Тяжесть определяют три критерия: INR (свертывание), билирубин и состояние сознания.
Признаки, требующие оценки в тот же день:
Признаки, требующие оценки в тот же день:
- Желтуха, темная моча, светлый стул
- Спутанность сознания, чрезмерная сонливость, инверсия сна, хлопающий тремор кистей (печеночная энцефалопатия)
- Увеличение INR / удлинение протромбинового времени
- Сильная боль в правой верхней части живота + лихорадка + снижение давления (холангит или ишемический гепатит)
- Повышение AST/ALT более чем в 10 раз, особенно в 15 раз относительно нормы
- Подозрение на прием парацетамола в любом количестве
- Впервые возникшие скопление жидкости в животе, кровотечение, легкое образование синяков
Часто задаваемые вопросы
- Ферменты немного повышены — стоит ли беспокоиться?
- Небольшое повышение очень распространено и само по себе не означает серьезной болезни. Правильный первый шаг — повторить анализ, как минимум неделю избегая тяжелых тренировок. Если повышение стойкое, пересматривают метаболические факторы риска (вес, глюкозу крови, давление, триглицериды), потребление алкоголя, лекарства и добавки; проводят тесты на вирусные гепатиты.
- В лаборатории указана «норма», но вы приводите другую границу. Что верно?
- И то и другое. Лабораторный интервал отражает распределение показателей людей, сдающих анализы в конкретной лаборатории, среди которых немало людей с жировой болезнью печени. Здоровая верхняя граница определена в отдельных исследованиях: 29-33 у мужчин и 19-25 U/L у женщин. У человека с метаболическими факторами риска ALT, который «нормален» по лабораторному бланку, но превышает эту границу, заслуживает оценки.
- У меня повышен только GGT — значит ли это, что печень повреждена?
- Скорее всего, нет. Изолированное повышение GGT встречается очень часто и связано с алкоголем, некоторыми лекарствами и жировой болезнью печени. Рекомендации советуют не использовать GGT для скрининга , когда остальные показатели нормальны. Непрогрессирующее изолированное повышение GGT редко указывает на серьезную болезнь.
- Нужно ли отменить статин при повышенных ферментах?
- Нет — не отменяйте его самостоятельно. В актуальных рекомендациях статины определены как безопасное и рекомендуемое лечение при жировой болезни печени; FDA в 2012 году отменило обязательный рутинный контроль ферментов. Самая частая причина смерти людей с жировой болезнью печени — сердечно-сосудистые заболевания; необоснованная отмена статина увеличивает основной риск. Решение принимает ваш врач.
- Помогают ли детоксы, расторопша и куркума «очистить» печень?
- Нет продукта, который «очищает» печень: она сама является органом очищения организма. Более того, некоторые растительные средства сами вызывают повреждение печени. По данным США, более 20% случаев лекарственного поражения печени связаны с растительными средствами и пищевыми добавками. В этот список входят куркума/куркумин, концентрированный экстракт зеленого чая, ашвагандха и Garcinia.
- Зачем перед химиотерапией проверяют гепатит B?
- Потому что иммуносупрессивное лечение может реактивировать перенесенный много лет назад и неактивный гепатит B. В Турции каждый третий взрослый встречался с гепатитом B. Недостаточно проверить только HBsAg; необходимо также исследовать anti-HBc , указывающий на перенесенную инфекцию. При необходимости начинают профилактику противовирусным препаратом и продолжают ее не менее 12 месяцев после окончания лечения, а при применении ритуксимаба — 2 года.
- У меня рак и повысились ферменты. Это означает метастазы?
- Не обязательно. Причинами повышения ферментов у пациента с раком могут быть сама химиотерапия, таргетные препараты, иммунотерапевтический гепатит, инфекции и поддерживающие лекарства. Однако профиль с выраженным преобладанием ALP и GGT требует визуализации для исключения метастазов в печени.
- У меня жировая болезнь печени — нужно ли принимать лекарства?
- Большинству пациентов — нет. Лекарственная терапия (ресметиром или семаглутид) одобрена только при умеренном или выраженном фиброзе (F2-F3) без цирроза . Эту группу определяют с помощью неинвазивных тестов (FIB-4, эластография). Для остальных пациентов основа лечения — снижение веса, питание и физические упражнения . Это не слабые, а самые мощные вмешательства: снижение веса на 10% может приводить к регрессу фиброза.
- Почему при циррозе ферменты могут быть нормальными?
- Потому что AST и ALT — это ферменты, выходящие из поврежденных клеток . При далеко зашедшем циррозе функциональных клеток, способных повреждаться, становится меньше, поэтому уменьшается и выход ферментов. В этой ситуации истинное состояние печени оценивают по альбумину, билирубину и INR . Поэтому фраза «ферменты нормальные, значит, печень здорова» верна не всегда.
- Нужно ли полностью отказаться от алкоголя?
- Да, на время обследования повышенных ферментов и до установления причины. По новой классификации употребление более 210 g в неделю у мужчин / 140 g у женщин меняет название и течение заболевания. Если заболевание печени установлено, решение о возобновлении употребления следует принимать вместе с врачом.
Словарь
- Трансаминазы
- Общее название AST и ALT. Указывают на повреждение клеток печени.
- Холестаз
- Замедление или прекращение оттока желчи. Повышаются ALP и GGT.
- Стеатоз
- Накопление жира в печени.
- Стеатогепатит
- Присоединение воспаления и повреждения клеток к накоплению жира. На этой стадии процесс может прогрессировать до фиброза.
- Фиброз
- Накопление рубцовой (плотной) ткани в печени. Оценивается от F0 до F4; F4 — цирроз.
- MASLD / MASH
- Жировая болезнь печени, связанная с метаболическими нарушениями, и ее воспалительная форма. В 2023 году заменили термины NAFLD и NASH.
- FIB-4
- Бесплатный индекс, рассчитываемый по возрасту, AST, ALT и числу тромбоцитов и оценивающий вероятность выраженного фиброза.
- Эластография (FibroScan)
- Безболезненный метод измерения жесткости печени с помощью звуковых волн.
- INR
- Время свертывания. Один из истинных показателей функции печени.
- Правило Hy
- Лабораторный профиль, предупреждающий о серьезном лекарственном поражении печени.
- Реактивация HBV
- Возобновление размножения неактивного вируса гепатита B при подавлении иммунитета.
Комментарий DROZDOGAN Akademi
Повышение печеночных ферментов — один из самых частых поводов для вопроса «что делать?» на амбулаторном приеме. Ниже мы делимся своим взглядом на эту тему.
⚡ Почему эта тема важна?
Потому что здесь одновременно допускают две противоположные ошибки. С одной стороны — необоснованная тревога : здорового молодого человека с ALT 48 направляют на одно обследование за другим, вплоть до биопсии. С другой — необоснованное спокойствие : пациента с избыточным весом, предиабетом и ALT, годами находящимся в пределах 45-50, не обследуют вовсе, потому что «лаборатория написала норму». Вторая ошибка встречается чаще и обходится дороже, поскольку MASLD прогрессирует незаметно и может проявиться уже циррозом.✅ Что действительно улучшилось за последние годы
Изменились три вещи, и все три — к лучшему. Во-первых, диагноз больше не зависит от биопсии: бесплатный индекс, например FIB-4, и эластография позволяют правильно классифицировать подавляющее большинство пациентов. Во-вторых, впервые появились эффективные лекарства: ресметиром и семаглутид по сравнению с плацебо способны обращать фиброз вспять; десять лет назад эта цель казалась недостижимой. В-третьих, изменение названий не является косметическим: диагноз MASLD теперь основан на положительных критериях, а не на исключении других причин , а категория MetALD наконец делает видимой большую группу пациентов, которые говорят: «Я пью немного, но все же пью».⚠️ Что не следует преувеличивать
Новые препараты получили ускоренное одобрение , основанное на гистологических конечных точках: то есть показано «улучшение в биоптате», но «меньше цирроза, меньше рака печени, более долгая жизнь» пока не доказаны. Данные по исходам у пациентов с циррозом (MAESTRO-NASH OUTCOMES) все еще ожидаются. Кроме того, оба препарата одобрены только для узкой группы с F2-F3 ; большинство пациентов не соответствует этому определению, и для них лечением по-прежнему остается изменение образа жизни. Сведений о регистрации ресметирома в Турции также не найдено.Есть и другой момент: американские и европейские рекомендации явно расходятся во мнении о витамине E и пиоглитазоне. В такой ситуации смысл фразы «рекомендации советуют следующее» зависит от того, какие именно рекомендации прочитаны. Честный подход — передать разногласие как есть.
🩺 Наша практическая позиция
1. Одного повышенного значения недостаточно, чтобы начинать вмешательства. Анализ повторяют после как минимум недели без тяжелых тренировок. Если повышение не стойкое, чаще всего на этом все заканчивается.2. При стойком повышении первый вопрос должен звучать так: «Каков список лекарств и добавок?» Большинство пациентов сами не рассказывают о растительных средствах; о них нужно спрашивать.
3. Следует рассчитать FIB-4. Дополнительных затрат нет: используются четыре уже имеющихся показателя. Этот единственный шаг в значительной мере определяет, кому нужно обратиться к гепатологу.
4. Ориентироваться следует на метаболический профиль пациента, а не на лабораторную отметку «норма». Человек с ALT 40, большой окружностью талии и HbA1c 5,9 — не «нормальный», а нуждающийся в обследовании пациент.
5. Наиболее полезный отдельный шаг в онкологии: перед химиотерапией HBsAg + anti-HBc + anti-HBs следует назначать вместе. В Турции, где каждый третий взрослый встречался с вирусом, одного HBsAg недостаточно. Это единственное назначение способно предотвратить предотвратимую печеночную недостаточность.
6. Статин не отменяют из-за повышения ферментов. Это укоренившаяся, но уже неверная привычка, оставляющая пациента без защиты от основного риска — сердечно-сосудистого заболевания.
❓ Открытые вопросы
Превратят ли ресметиром и семаглутид гистологическое улучшение в реальные клинические результаты (цирроз, рак печени, смерть)? Даст ли их совместное применение дополнительную пользу? Пока данных об этом нет. Появится ли эффективное лечение для пациентов с MASH и циррозом? И применительно к Турции: станут ли эти препараты доступны в стране и на каких условиях возмещения расходов? Наконец, будет ли снят запрет на инфликсимаб при иммунотерапевтическом гепатите? Данные 2024-2025 годов заставляют задуматься об этом.Наш краткий вывод: Повышение печеночных ферментов — не болезнь, а вопрос. Правильный подход — не паниковать и не игнорировать его: повторить анализ, оценить профиль, рассчитать FIB-4, спросить о лекарствах и добавках. Эти четыре шага одновременно предотвращают значительную часть ненужных исследований и пропущенных случаев цирроза. Для онкологического пациента к списку добавляется пятый, самый срочный пункт: проверить гепатит B до начала лечения.
Примечание о прозрачности. (1) Не удалось подтвердить, зарегистрирован ли ресметиром в Турции; отсутствие найденных записей не означает, что регистрации определенно нет. (2) Возмещение по SGK расходов на FibroScan и скрининг гепатита B перед химиотерапией не удалось подтвердить непосредственно по тексту SUT. (3) Результаты исследования MAESTRO-NASH OUTCOMES с клиническими конечными точками у пациентов с циррозом еще не опубликованы. (4) Гистологические улучшения, соответствующие процентам снижения веса, взяты из рекомендаций; числовые данные оригинального исследования 2015 года, на котором основаны эти пороги, не удалось проверить по первоисточнику. (5) Для трастузумаба дерукстекана частота гепатотоксичности не подтверждена, поэтому числовое значение не приведено. (6) Для частоты встречаемости макро-AST в литературе нет надежной оценки. (7) Надежных объединенных данных об общей частоте отклонений печеночных анализов у пациентов с раком не найдено. (8) Часто приводимый суточный предел парацетамола при циррозе — не данные рекомендаций, а мнение экспертов. (9) Полные тексты рекомендаций ESMO и SITC по иммунотерапевтическому гепатиту были недоступны; рекомендации по ведению основаны на ASCO 2021 и NCCN.
Эта статья предназначена для информирования и не заменяет персональную медицинскую консультацию. Причину повышения печеночных ферментов устанавливают по совокупной оценке анамнеза, осмотра, лабораторных анализов и визуализации. Не прекращайте и не начинайте прием лекарств без консультации с врачом.
Источники
- Rinella ME, и соавт. A multisociety Delphi consensus statement on new fatty liver disease nomenclature. Hepatology / J Hepatol / Ann Hepatol, онлайн 24 июня 2023.
- Kwo PY, Cohen SM, Lim JK. ACG Clinical Guideline: Evaluation of Abnormal Liver Chemistries. Am J Gastroenterol 2017;112:18-35.
- EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines on the management of MASLD. J Hepatol 2024.
- AASLD Practice Guidance on the clinical assessment and management of NAFLD/MASLD, 2023; обновление по семаглутиду Hepatology, ноябрь 2025.
- Harrison SA, и соавт. A phase 3, randomized, controlled trial of resmetirom in NASH with liver fibrosis (MAESTRO-NASH). N Engl J Med 2024.
- Sanyal AJ, и соавт. Phase 3 trial of semaglutide in metabolic dysfunction-associated steatohepatitis (ESSENCE). N Engl J Med 2025.
- Loomba R, и соавт. Tirzepatide for metabolic dysfunction-associated steatohepatitis with liver fibrosis (SYNERGY-NASH). N Engl J Med 2024.
- Hwang JP, и соавт. Hepatitis B virus screening and management for patients with cancer prior to therapy: ASCO Provisional Clinical Opinion Update. J Clin Oncol 2020;38:3698-3715.
- Türkiye Hepatit B Tanı ve Tedavi Kılavuzu 2023; Türkiye Hepatit C Tanı ve Tedavi Kılavuzu 2023. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Derneği / Viral Hepatitle Savaşım Derneği.
- Schneider BJ, и соавт. Management of Immune-Related Adverse Events in Patients Treated With Immune Checkpoint Inhibitor Therapy: ASCO Guideline Update. J Clin Oncol 2021;39:4073-4126.
- NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Management of Immunotherapy-Related Toxicities.
- Vauthey JN, и соавт. Chemotherapy regimen predicts steatohepatitis and an increase in 90-day mortality after surgery for hepatic colorectal metastases. J Clin Oncol 2006;24:2065-72.
- LiverTox: Clinical and Research Information on Drug-Induced Liver Injury. Монографии об оксалиплатине, лапатинибе и парацетамоле. NIH/NIDDK.
- DAHUDER MASLD Study: nationwide multicenter study in Türkiye. J Clin Med 2025;14:7098.
- Likhitsup A, и соавт. Estimated exposure to six potentially hepatotoxic botanicals in US adults. JAMA Netw Open 2024.
- FDA Drug Safety Communication: Important safety label changes to cholesterol-lowering statin drugs, февраль 2012.
- AASLD Practice Guidance on prevention, diagnosis and treatment of hepatocellular carcinoma, 2023; AGA Clinical Practice Update on HCC surveillance, 2026.
- Bayraktar V, Coşar AM. Karaciğer Enzim Yüksekliklerine Yaklaşım. Güncel Gastroenteroloji 2019;23(1).
Источники
1. Agrawal, S., et al. (2022). Acetaminophen toxicity. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441917/
2. Common liver tests. (2019). https://www.hopkinsmedicine.org/health/treatment-tests-and-therapies/common-liver-tests
3. Heath, R. D., et al. (2017). Coffee: The magical bean for liver diseases. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5440772/
4. Malakouti, M., et al. (2017). Elevated liver enzymes in asymptomatic patients – what should I do? https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5719197/
5. Munsterman., I. D., et al. (2018). Biochemical effects on the liver of 1 month of alcohol abstinence in moderate alcohol consumers. https://academic.oup.com/alcalc/article/53/4/435/4992161
6. Oh, R. C., et al. (2017). Mildly elevated liver transaminase levels: causes and evaluation. https://www.aafp.org/afp/2017/1201/p709.html
7. Salomone, F., et al. (2017). Molecular bases underlying the hepatoprotective effects of coffee. Nutrients. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5295129/
8. Shamsoddini, A., et al. (2015). Effect of aerobic and resistance exercise training on liver enzymes and hepatic fat in Iranian men with nonalcoholic fatty liver disease. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4644631
9. Smoking and liver disease – gastroenterology & hepatology. (2020). https://www.gastroenterologyandhepatology.net/archives/december-2020/smoking-and-liver-disease/
10. Wen-Xing, Li, et al. (2016). Folate Deficiency Was Associated with Increased Alanine Aminotransferase and Glutamyl Transpeptidase Concentrations in a Chinese Hypertensive Population: A Cross-Sectional Study https://www.jstage.jst.go.jp/article/jnsv/62/4/62_265/_pdf
2. Common liver tests. (2019). https://www.hopkinsmedicine.org/health/treatment-tests-and-therapies/common-liver-tests
3. Heath, R. D., et al. (2017). Coffee: The magical bean for liver diseases. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5440772/
4. Malakouti, M., et al. (2017). Elevated liver enzymes in asymptomatic patients – what should I do? https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5719197/
5. Munsterman., I. D., et al. (2018). Biochemical effects on the liver of 1 month of alcohol abstinence in moderate alcohol consumers. https://academic.oup.com/alcalc/article/53/4/435/4992161
6. Oh, R. C., et al. (2017). Mildly elevated liver transaminase levels: causes and evaluation. https://www.aafp.org/afp/2017/1201/p709.html
7. Salomone, F., et al. (2017). Molecular bases underlying the hepatoprotective effects of coffee. Nutrients. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5295129/
8. Shamsoddini, A., et al. (2015). Effect of aerobic and resistance exercise training on liver enzymes and hepatic fat in Iranian men with nonalcoholic fatty liver disease. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4644631
9. Smoking and liver disease – gastroenterology & hepatology. (2020). https://www.gastroenterologyandhepatology.net/archives/december-2020/smoking-and-liver-disease/
10. Wen-Xing, Li, et al. (2016). Folate Deficiency Was Associated with Increased Alanine Aminotransferase and Glutamyl Transpeptidase Concentrations in a Chinese Hypertensive Population: A Cross-Sectional Study https://www.jstage.jst.go.jp/article/jnsv/62/4/62_265/_pdf
Эта статья была полезна?
Ваш отзыв помогает нам улучшать материалы.
Комментарии читателей
Оставьте комментарий
Ваше имя и комментарий публикуются только после одобрения администратором. Ваш адрес электронной почты никогда не показывается посетителям.
Будьте первым, кто оставит комментарий.