Aktive Überwachung nach Radiochemotherapie bei Ösophaguskarzinom: 5-Jahres-Überleben in der SANO-Studie vergleichbar, Fernmetastasen häufiger

Operation aufschieben bei Speiseröhrenkrebs: Was zeigen die 5-Jahres-Ergebnisse der SANO-Studie?

Kann bei Speiseröhrenkrebs (Ösophaguskarzinom) nach einer präoperativen Radiochemotherapie, wenn der Tumor nicht mehr nachweisbar ist, statt einer sofortigen Operation zunächst engmaschig überwacht werden? Die 5-Jahres-Ergebnisse der niederländischen SANO-Studie wurden auf dem ESMO 2026 als Late-Breaking Abstract (LBA78) vorgestellt und in den Annals of Oncology veröffentlicht. Das 5-Jahres-Gesamtüberleben war unter aktiver Überwachung und nach Standardoperation ähnlich (50 % gegenüber 54 %). Unter aktiver Überwachung traten jedoch Fernmetastasen (46 % gegenüber 29 %) und Lebensverlust durch Speiseröhrenkrebs häufiger auf. Vom selben Kongress haben wir bereits über die DEWI-Studie zur Behandlung ohne Operation beim Magenkrebs und im Vorfeld über die neue ESMO-Leitlinie zu Magen- und Speiseröhrenkrebs berichtet; einen Überblick über das Kongressprogramm finden Sie in unserem Vorschaubeitrag.

Warum ist das Thema wichtig?

Speiseröhrenkrebs ist weltweit die elfthäufigste Krebserkrankung und steht bei den krebsbedingten Lebensverlusten an siebter Stelle (GLOBOCAN 2022). Es gibt zwei Haupttypen: das Plattenepithelkarzinom, das in Regionen wie Ostanatolien häufiger vorkommt und mit heißem Tee, Rauchen und Alkohol zusammenhängt, und das Adenokarzinom, das in westlichen Ländern zunimmt und mit Reflux und Übergewicht in Verbindung steht. Bei lokal fortgeschrittener Erkrankung besteht die Standardbehandlung aus einer präoperativen Chemotherapie oder Radiochemotherapie mit anschließender Entfernung der Speiseröhre (Ösophagektomie).

Die Ösophagektomie ist ein großer Eingriff: Brust- und Bauchhöhle werden eröffnet, die Speiseröhre wird entfernt, und der Magen wird hochgezogen, um einen neuen Speiseweg zu bilden. Die Komplikationsrate nach der Operation ist hoch; Schluckbeschwerden, frühes Sättigungsgefühl, Reflux, Gewichtsverlust und Mangelernährung können über Jahre anhalten. Andererseits findet sich bei etwa 30 % der Patienten, die eine Radiochemotherapie nach dem niederländischen CROSS-Schema erhalten (beim Plattenepithelkarzinom bei etwa der Hälfte), im Operationspräparat kein Tumor mehr. Die Frage „Profitieren diese Patienten wirklich von der Operation?“ hat – ähnlich wie das Watch-and-Wait-Konzept beim Rektumkarzinom – auch bei der Speiseröhre den Organerhalt in den Fokus gerückt.

Was ist aktive Überwachung bei Speiseröhrenkrebs?

Aktive Überwachung bedeutet, dass bei Patienten, bei denen nach präoperativer Radiochemotherapie in Endoskopie, Biopsie, Endosonografie und PET-CT kein Tumor nachweisbar ist (klinische Komplettremission), die Speiseröhre nicht sofort entfernt, sondern in regelmäßigen Abständen kontrolliert wird; operiert wird nur, wenn der Tumor erneut wächst. Ziel ist es, die Nebenwirkungen der Operation zu vermeiden und zugleich die Chance auf eine heilende Operation zu wahren, falls sie nötig wird.

Wie wurde die SANO-Studie durchgeführt?

Ergebnisse

Überlebenszeit

Das 5-Jahres-Gesamtüberleben betrug unter aktiver Überwachung 50 % und nach Standardoperation 54 % (HR 1,17; 95‑%‑KI 0,77–1,77; p=0,46). Auch das krankheitsfreie Überleben unterschied sich statistisch nicht (42 % gegenüber 50 %; HR 1,39; p=0,10). Beim Plattenepithelkarzinom und beim Adenokarzinom verlief das Gesamtüberleben ähnlich. In der 2-Jahres-Analyse hatte das Gesamtüberleben bei 74 % gegenüber 71 % gelegen.

Fernmetastasen und krebsbedingter Lebensverlust

Der eigentlich auffällige Befund ist der Unterschied bei den Fernmetastasen. Innerhalb von 5 Jahren entwickelten sich Fernmetastasen bei 46 % der Patienten im Überwachungsarm und bei 29 % im Operationsarm (HR 2,04; p<0,01). Auch der Lebensverlust durch Speiseröhrenkrebs war unter aktiver Überwachung häufiger (40 % gegenüber 30 %; HR 1,67; 95‑%‑KI 1,02–2,73). Lebensverlust aus anderen Ursachen war im Überwachungsarm dagegen zahlenmäßig seltener (10 % gegenüber 15 %; HR 0,49; nicht signifikant). Das ähnliche Gesamtüberleben könnte also teilweise dadurch ausgeglichen worden sein, dass im Überwachungsarm weniger Lebensverluste durch die Risiken der Operation selbst und durch andere Erkrankungen auftraten.

Von den 91 Metastasen im Überwachungsarm wurden 22 in den ersten 6 Monaten nach der Radiochemotherapie festgestellt, also bei einer Erkrankung, die sich wahrscheinlich unabhängig vom Behandlungsarm gezeigt hätte; 44 entwickelten sich nach der aufgeschobenen Operation. Ein lokales Wiederwachstum des Tumors erhöhte das spätere Risiko für Fernmetastasen um etwa das 2,5-Fache (HR 2,49). Ob dieser Zusammenhang auf eine Streuung des Tumors oder auf eine aggressivere Tumorbiologie zurückgeht, lässt sich mit dieser Studie nicht unterscheiden.

Wie vielen Patienten blieb die Operation erspart?

Im Überwachungsarm wurden 43 % der Patienten nicht ösophagektomiert. 11 Prozentpunkte davon entfallen jedoch auf Patienten, bei denen sich in den ersten Monaten nach der Radiochemotherapie Fernmetastasen entwickelten und die deshalb nicht operiert wurden. Der Organerhalt im eigentlichen Sinn lag bei 32 %, und 21 % der Patienten beendeten das 5-jährige Follow-up mit erhaltener Speiseröhre. Bei etwa der Hälfte der Patienten im Überwachungsarm (51 %) wuchs der Tumor lokal erneut; die meisten von ihnen wurden mit einer aufgeschobenen Operation behandelt. In der 2-Jahres-Analyse war berichtet worden, dass die Komplikationsraten und die Raten an Lebensverlust nach aufgeschobener Operation denen der Standardoperation ähnelten, dass aktive Überwachung die Lebensqualität in den ersten Monaten verbesserte und kostengünstiger war.

Was sagen die Fachleute?

Dr. Sanjiv Gangaram Panday vom Erasmus MC in Rotterdam, der die Studie vorstellte, betonte, dass die statistische Power der Studie für die 2-Jahres-Analyse berechnet worden sei und die Langzeitergebnisse zusammen mit den kurzfristigen Vorteilen bei Lebensqualität und Kosten bewertet werden müssten. Der Diskutant Dr. Filippo Pietrantonio (Mailand) wies darauf hin, dass das ähnliche Gesamtüberleben vorsichtig interpretiert werden müsse: Eine ähnliche Überlebenszeit bedeute keine ähnliche Krankheitskontrolle und belege keine langfristige onkologische Sicherheit; er empfahl, das Vorgehen auf ausgewählte Patienten in erfahrenen Zentren zu beschränken. Einige Kommentatoren erinnerten zudem daran, dass 41,4 Gy eine präoperative Dosis ist und damit unter der Dosis einer definitiven Strahlentherapie liegt.

Wie sind die Ergebnisse einzuordnen?

Stärken

• Die größte kontrollierte Studie mit der längsten Nachbeobachtung, die Organerhalt bei Speiseröhrenkrebs mit der Operation vergleicht.
• Medianes Follow-up von 76 Monaten; 5-Jahres-Gesamtüberleben, krankheitsfreies Überleben, Metastasen und ursachenspezifischer Lebensverlust wurden gemeinsam berichtet.
• Die Beurteilung des Ansprechens erfolgte nach einem standardisierten und sorgfältigen Protokoll (PRE-SANO).
• Ungünstige Befunde (Zunahme der Metastasen) wurden offen berichtet und in der Präsentation diskutiert.

Worauf zu achten ist

• Keine belegte Äquivalenz: Die Studie war nicht darauf ausgelegt, eine Nichtunterlegenheit nach 5 Jahren zu zeigen; ein fehlender signifikanter Unterschied beweist nicht, dass beide Vorgehensweisen gleichwertig sind. Das Konfidenzintervall (0,77–1,77) schließt einen relevanten Nachteil nicht aus.
• Mehr Metastasen und mehr krebsbedingter Lebensverlust: Das weist auf ein echtes onkologisches Risiko hin und muss mit den Patienten offen besprochen werden.
• Keine Randomisierung auf Patientenebene: Das Stepped-Wedge-Cluster-Design kann zu zeitlichen und zentrumsbezogenen Unterschieden zwischen den Armen führen.
• Überwiegend Adenokarzinom und nur ein Land: Drei Viertel der Patienten hatten ein Adenokarzinom; eine Übertragung auf Länder wie die Türkei, in denen das Plattenepithelkarzinom häufiger ist, erfordert Vorsicht.
• Der Behandlungsstandard hat sich verändert: Nach der ESOPEC-Studie wird beim Adenokarzinom die präoperative FLOT-Chemotherapie gegenüber CROSS zunehmend bevorzugt; postoperative Behandlungen wie Nivolumab waren bei der Planung der Studie ebenfalls noch nicht verbreitet.
• Hoher Kontrollaufwand: Über Jahre sind häufige Endoskopien, Biopsien, Endosonografien und PET-CTs nötig; die Einhaltung der Kontrolltermine ist entscheidend.

Was bedeutet das für die Praxis?

• Gemeinsame Entscheidung ist unerlässlich: Patienten sollten die Abwägung zwischen der „Chance, ohne Operation zu leben“, und dem „erhöhten Risiko für Fernmetastasen“ in Zahlen kennen. Die Entscheidung sollte in einem Tumorboard fallen, in dem Chirurgie, Strahlentherapie und internistische Onkologie gemeinsam vertreten sind.
• Erfahrenes Zentrum: Die Beurteilung des Ansprechens (tiefe Biopsien, Endosonografie, PET-CT) und die aufgeschobene Operation erfordern ein darin erfahrenes Team. Falsch-positive Befunde im PET-CT und strahlenbedingte Veränderungen können die Beurteilung erschweren.
• Die ersten 2 Jahre der Überwachung sind entscheidend: Die meisten lokalen Wiederwachstumsereignisse treten in diesem Zeitraum auf; Kontrolltermine sollten nicht versäumt werden.
• Tumortyp: In SANO hatten die meisten Patienten ein Adenokarzinom. Beim Plattenepithelkarzinom ist eine Komplettremission nach Radiochemotherapie häufiger, und eine definitive Radiochemotherapie ohne Operation ist ohnehin eine Option; die Diskussion über Organerhalt muss in dieser Gruppe in einem anderen Rahmen geführt werden.
• Parallelen zu anderen Organen: Organerhaltende Ansätze wie Watch-and-Wait nach Radiochemotherapie beim Rektumkarzinom und die blasenerhaltende Therapie werden ebenfalls bei ausgewählten Patienten eingesetzt; auch die Debatte Operation oder Strahlentherapie beim Prostatakrebs dreht sich um eine ähnliche Abwägung.

Praktische Empfehlungen für Patienten und Angehörige

• Wenn Ihr Tumor nach der Radiochemotherapie nicht mehr nachweisbar ist, fragen Sie Ihr Behandlungsteam nach dem möglichen Nutzen und den Risiken sowohl der Operation als auch der aktiven Überwachung – in Zahlen.
• Wenn Sie sich für aktive Überwachung entscheiden, lassen Sie sich Ihren Kontrollplan schriftlich geben und versäumen Sie keinen Termin; Endoskopie und Bildgebung sind die Grundlage für die Sicherheit dieses Vorgehens.
• Bei Beschwerden wie Schluckstörungen, Gewichtsverlust, Brust- oder Rückenschmerzen, blutigem Erbrechen oder schwarzem Stuhl melden Sie sich, ohne den nächsten Kontrolltermin abzuwarten.
• Die Zeit der Überwachung kann belastend sein; sprechen Sie mit Ihrem Team über diese Gefühle und nehmen Sie bei Bedarf psychologische Unterstützung in Anspruch.
• Achten Sie auf Ihre Ernährung; unsere Empfehlungen zu Ernährung und Bewegung während der Behandlung können Ihnen Orientierung geben.
• Hören Sie mit Rauchen und Alkohol auf; ein Rauchstopp senkt auch das Risiko für einen neuen Speiseröhren- oder Kopf-Hals-Tumor.
• Wenn Ihnen die Entscheidung schwerfällt, holen Sie eine Zweitmeinung ein; fragen Sie, ob eine Teilnahme an klinischen Studien für Sie infrage kommt.

Häufig gestellte Fragen

Ist Überwachung ohne Operation nach Radiochemotherapie bei Speiseröhrenkrebs sicher?

In der SANO-Studie unterschied sich bei Patienten ohne nachweisbaren Tumor nach Radiochemotherapie das 5-Jahres-Gesamtüberleben zwischen aktiver Überwachung und Standardoperation nicht signifikant (50 % gegenüber 54 %). Unter aktiver Überwachung waren jedoch Fernmetastasen (46 % gegenüber 29 %) und krebsbedingter Lebensverlust häufiger. Sie ist daher eine Option für ausgewählte Patienten in erfahrenen Zentren, aber kein Standard für alle.

Wie vielen Patienten unter aktiver Überwachung bleibt die Operation erspart?

In SANO wurden 43 % der Patienten im Überwachungsarm nicht operiert, ein Teil davon jedoch wegen früher Metastasen. Der Anteil der Patienten, die tumorfrei mit erhaltener Speiseröhre überwacht wurden, lag bei 32 %; 21 % erreichten die 5-Jahres-Marke mit erhaltener Speiseröhre. Bei etwa der Hälfte wuchs der Tumor erneut, und es erfolgte eine aufgeschobene Operation.

Wie läuft die aktive Überwachung ab?

Im ersten Jahr alle 3 Monate, im zweiten Jahr alle 4 Monate und danach alle 6 Monate finden Kontrollen mit Endoskopie und Biopsie, Endosonografie und PET-CT statt. Wächst der Tumor erneut und liegen keine Fernmetastasen vor, wird operiert.

Ist aktive Überwachung in der Türkei möglich?

Die erforderlichen Untersuchungen sind in großen Zentren verfügbar und werden von der SGK übernommen; aktive Überwachung ist jedoch noch keine Routine. Sie kann bei ausgewählten Patienten mit einem erfahrenen multidisziplinären Team, der Möglichkeit regelmäßiger Kontrollen und nach ausführlicher Aufklärung erwogen werden.

Glossar

Ösophagektomie

Operative Entfernung der Speiseröhre; als Ersatz wird meist aus dem Magen ein neuer Speiseweg gebildet.

Radiochemotherapie

Gemeinsame Gabe von Chemotherapie und Strahlentherapie; im CROSS-Schema wöchentlich Carboplatin-Paclitaxel und Strahlentherapie mit 41,4 Gy.

Klinische Komplettremission

Kein nachweisbarer Tumor in Endoskopie, Biopsie und Bildgebung nach der Behandlung; zu unterscheiden von der pathologischen Komplettremission, bei der im Operationspräparat kein Tumor mehr vorhanden ist.

Aktive Überwachung

Vorgehen, bei dem bei klinischer Komplettremission die Operation aufgeschoben, regelmäßig kontrolliert und nur bei erneutem Tumorwachstum operiert wird.

Endosonografie

Untersuchung der Speiseröhrenwand und der umliegenden Lymphknoten mit einem Endoskop, an dessen Spitze sich ein Ultraschallkopf befindet (endoskopischer Ultraschall); bei Bedarf wird eine Feinnadelbiopsie entnommen.

Nichtunterlegenheitsstudie (non-inferiority)

Studie, die zeigen soll, dass ein neues Vorgehen nicht um mehr als eine vorab festgelegte Grenze schlechter ist als der Standard.

Stepped-Wedge-Cluster-Randomisierung

Design, bei dem nicht die Patienten, sondern die Kliniken nacheinander zu zufällig festgelegten Zeitpunkten auf das neue Vorgehen umstellen.