Активное наблюдение после химиолучевой терапии при раке пищевода: 5-летняя выживаемость аналогична при SANO, отдаленные метастазы встречаются чаще.

Отсрочка операции при раке пищевода: что показывают 5-летние результаты исследования SANO?

Можно ли пациентам с раком пищевода, у которых опухоль исчезла после предоперационной химиолучевой терапии, вместо немедленной операции проводить тщательное наблюдение? Результаты 5-летнего анализа нидерландского исследования SANO были представлены на ESMO 2026 в виде позднего доклада (LBA78) и опубликованы в Annals of Oncology. 5-летняя общая выживаемость в группах активного наблюдения и стандартной операции была сопоставимой (50% против 54%). Однако при активном наблюдении чаще отмечались отдалённые метастазы (46% против 29%) и потеря жизни, связанная с раком пищевода. Ранее мы рассказывали о представленном на том же конгрессе исследовании DEWI, посвящённом лечению рака желудка без операции, а накануне конгресса — о новых рекомендациях ESMO по раку желудка и пищевода; общую повестку конгресса можно найти в нашем обзоре-анонсе.

Почему это важно?

Рак пищевода занимает 11-е место по распространённости среди онкологических заболеваний в мире и 7-е место по потерям жизни, связанным с раком (GLOBOCAN 2022). Выделяют два основных типа: плоскоклеточный рак, который чаще встречается в таких регионах, как Восточная Анатолия, и связан с горячим чаем, курением и алкоголем, и аденокарциному, частота которой растёт в западных странах и которая связана с рефлюксом и ожирением. При местнораспространённом заболевании стандартное лечение — предоперационная химиотерапия или химиолучевая терапия с последующим удалением пищевода (эзофагэктомией).

Эзофагэктомия — обширная операция: вмешательство проводится в грудной и брюшной полостях, пищевод удаляют, а желудок подтягивают вверх, формируя новый путь для прохождения пищи. Частота послеоперационных осложнений высока; затруднённое глотание, быстрое насыщение, рефлюкс, потеря веса и недостаточное питание могут сохраняться годами. С другой стороны, примерно у 30% пациентов, получивших химиолучевую терапию по нидерландской схеме CROSS (при плоскоклеточном раке — примерно у половины), в удалённых во время операции тканях опухоль не обнаруживается. Вопрос «действительно ли эти пациенты получают пользу от операции?», по аналогии с тактикой «наблюдай и жди» при раке прямой кишки, вывел на первый план и тему сохранения органа при раке пищевода.

Что такое активное наблюдение при раке пищевода?

Активное наблюдение — это подход, при котором у пациентов с клиническим полным ответом, то есть без признаков опухоли при эндоскопии, биопсии, эндоскопическом ультразвуковом исследовании и ПЭТ-КТ после предоперационной химиолучевой терапии, пищевод не удаляют сразу, а регулярно обследуют и выполняют операцию только в случае возобновления роста опухоли. Цель — избежать побочных эффектов операции, сохранив при необходимости возможность радикального хирургического лечения.

Как проводилось исследование SANO?

Результаты

Продолжительность жизни

5-летняя общая выживаемость составила 50% при активном наблюдении и 54% при стандартной операции (HR 1,17; 95% ДИ 0,77–1,77; p=0,46). Безрецидивная выживаемость также статистически не различалась (42% против 50%; HR 1,39; p=0,10). Общая выживаемость была сходной при плоскоклеточном раке и аденокарциноме. В 2-летнем анализе общая выживаемость составляла 74% против 71%.

Отдалённые метастазы и потеря жизни, связанная с раком

Наиболее примечательная находка — различие по отдалённым метастазам. За 5 лет отдалённые метастазы развились у 46% пациентов в группе активного наблюдения и у 29% — в группе операции (HR 2,04; p<0,01). Потеря жизни, связанная с раком пищевода, также чаще отмечалась при активном наблюдении (40% против 30%; HR 1,67; 95% ДИ 1,02–2,73). Потеря жизни от других причин в группе наблюдения, напротив, была численно ниже (10% против 15%; HR 0,49; различие незначимо). Таким образом, сопоставимая общая выживаемость, возможно, отчасти объясняется тем, что в группе наблюдения было меньше потерь, связанных с рисками самой операции и с другими заболеваниями.

Из 91 метастаза в группе активного наблюдения 22 были выявлены в первые 6 месяцев после химиолучевой терапии, то есть, вероятнее всего, при заболевании, которое проявилось бы независимо от группы; 44 развились после отсроченной операции. Местное возобновление роста опухоли увеличивало риск последующих отдалённых метастазов примерно в 2,5 раза (HR 2,49). Обусловлена ли эта связь распространением опухоли или её более агрессивной биологией, данное исследование установить не позволяет.

Скольким пациентам удалось избежать операции?

43% пациентов группы активного наблюдения не перенесли эзофагэктомию. Однако 11 процентных пунктов из этой доли приходятся на пациентов, у которых в первые месяцы после химиолучевой терапии развились отдалённые метастазы и которых поэтому не оперировали. Истинная частота сохранения органа составляет 32%, а 21% пациентов завершили 5-летний период наблюдения с сохранённым пищеводом. Примерно у половины пациентов группы наблюдения (51%) опухоль локально возобновила рост; большинству из них была выполнена отсроченная операция. В 2-летнем анализе сообщалось, что частота осложнений и потери жизни при отсроченных операциях сопоставима со стандартной операцией, а активное наблюдение улучшает качество жизни в первые месяцы и обходится дешевле.

Что говорят эксперты?

Представивший исследование д-р Sanjiv Gangaram Panday из Медицинского центра Эразмус (Роттердам) подчеркнул, что статистическая мощность исследования рассчитывалась для 2-летнего анализа и что отдалённые результаты следует оценивать вместе с краткосрочными преимуществами в отношении качества жизни и затрат. Дискутант д-р Filippo Pietrantonio (Милан) отметил, что сопоставимую общую выживаемость следует интерпретировать с осторожностью: сходная продолжительность жизни не означает сходного контроля над заболеванием и не доказывает долгосрочной онкологической безопасности; он предложил ограничить применение подхода отобранными пациентами в опытных центрах. Некоторые комментаторы также напомнили, что 41,4 Гр — предоперационная доза, то есть она ниже дозы окончательной (дефинитивной) лучевой терапии.

Как интерпретировать результаты?

Сильные стороны

• Крупнейшее контролируемое исследование с самым длительным наблюдением, в котором сохранение органа при раке пищевода сравнивали с операцией.
• Медиана наблюдения 76 месяцев; одновременно представлены данные о 5-летней общей и безрецидивной выживаемости, метастазах и потере жизни в зависимости от причины.
• Оценку ответа проводили по стандартизированному и тщательному протоколу (PRE-SANO).
• Неблагоприятные результаты (рост частоты метастазов) открыто представлены и обсуждены в докладе.

На что следует обратить внимание

• Это не строгая эквивалентность: исследование не было спланировано для доказательства не меньшей эффективности на 5-летнем сроке; отсутствие значимых различий не доказывает равноценности двух подходов. Доверительный интервал (0,77–1,77) не исключает значимого вреда.
• Рост частоты метастазов и потери жизни, связанной с раком: указывает на реальный онкологический риск; его необходимо открыто обсуждать с пациентами.
• Рандомизация не на уровне пациентов: ступенчатый кластерный дизайн может приводить к различиям между группами по времени и центрам.
• Преобладание аденокарциномы и одна страна: у трёх четвертей пациентов была аденокарцинома; перенос результатов на страны, где чаще встречается плоскоклеточный рак, например Турцию, требует осторожности.
• Изменился стандарт лечения: после исследования ESOPEC при аденокарциноме схеме CROSS стали предпочитать предоперационную химиотерапию FLOT; послеоперационная терапия, например ниволумабом, на момент планирования исследования также не была широко распространена.
• Высокая нагрузка наблюдения: на протяжении многих лет требуются частые эндоскопии, биопсии, эндоскопическое ультразвуковое исследование и ПЭТ-КТ; соблюдение графика обследований имеет решающее значение.

Что это означает на практике?

• Совместное решение обязательно: пациент должен знать в цифрах соотношение между «шансом жить без операции» и «повышением риска отдалённых метастазов». Решение следует принимать на консилиуме с участием хирурга, радиотерапевта и онколога-химиотерапевта.
• Опытный центр: оценка ответа (глубокая биопсия, эндоскопическое ультразвуковое исследование, ПЭТ-КТ) и отсроченная операция требуют опытной команды. Ложноположительные результаты ПЭТ-КТ и изменения, связанные с лучевой терапией, могут затруднять интерпретацию.
• Первые 2 года наблюдения — ключевые: большинство случаев местного возобновления роста приходится на этот период; пропускать контрольные визиты нельзя.
• Тип опухоли: в SANO у большинства пациентов была аденокарцинома. При плоскоклеточном раке полный ответ на химиолучевую терапию встречается чаще, а окончательная химиолучевая терапия без операции уже является одним из вариантов; в этой группе вопрос сохранения органа следует рассматривать в иной плоскости.
• Сходство с другими органами: такие органосохраняющие подходы, как тактика «наблюдай и жди» после химиолучевой терапии при раке прямой кишки и органосохраняющее лечение рака мочевого пузыря, также применяются у отобранных пациентов; дискуссия о хирургии и лучевой терапии при раке предстательной железы тоже сводится к похожему вопросу баланса.

Практические рекомендации для пациентов и их близких

• Если после химиолучевой терапии опухоль исчезла, попросите лечащую команду рассказать в цифрах о возможной пользе и рисках как операции, так и активного наблюдения.
• Если вы выбрали активное наблюдение, получите график обследований в письменном виде и не пропускайте ни одного визита: эндоскопия и визуализирующие исследования — основа безопасности этого подхода.
• При появлении таких жалоб, как затруднённое глотание, потеря веса, боль в груди или спине, рвота с кровью или чёрный стул, обращайтесь к врачу, не дожидаясь даты контрольного визита.
• Период наблюдения может вызывать тревогу; делитесь своими переживаниями с лечащей командой и при необходимости обращайтесь за психологической поддержкой.
• Следите за питанием; наши рекомендации по питанию и физической активности во время лечения могут оказаться полезными.
• Откажитесь от курения и алкоголя: отказ от курения снижает также риск нового рака пищевода и опухолей головы и шеи.
• Если вам трудно принять решение, получите второе мнение; при наличии показаний спросите о возможности участия в клинических исследованиях.

Часто задаваемые вопросы

Безопасно ли наблюдение без операции после химиолучевой терапии при раке пищевода?

В исследовании SANO у пациентов, у которых опухоль исчезла после химиолучевой терапии, различие в 5-летней общей выживаемости между активным наблюдением и стандартной операцией было статистически незначимым (50% против 54%). Однако при активном наблюдении чаще отмечались отдалённые метастазы (46% против 29%) и потеря жизни, связанная с раком. Поэтому это вариант для отобранных пациентов в опытных центрах, а не стандарт для всех.

Скольким пациентам, выбравшим активное наблюдение, удаётся избежать операции?

В SANO 43% пациентов группы активного наблюдения не перенесли операцию, однако часть из них — из-за ранних метастазов. Доля пациентов без признаков опухоли с сохранённым пищеводом составила 32%; 21% пациентов завершили 5 лет наблюдения с сохранённым пищеводом. Примерно у половины опухоль возобновила рост, и была выполнена отсроченная операция.

Как проводится активное наблюдение?

Обследования, включающие эндоскопию с биопсией, эндоскопическое ультразвуковое исследование и ПЭТ-КТ, проводят в первый год каждые 3 месяца, во второй — каждые 4 месяца, затем каждые 6 месяцев. Если опухоль возобновляет рост, а отдалённых метастазов нет, выполняют операцию.

Возможно ли активное наблюдение в Турции?

Необходимые обследования доступны в крупных центрах и покрываются SGK, однако активное наблюдение пока не является рутинной практикой. Его можно рассматривать у отобранных пациентов при наличии опытной мультидисциплинарной команды, возможности регулярных обследований и подробном информировании пациента.

Словарь терминов

Эзофагэктомия

Хирургическое удаление пищевода; вместо него обычно формируют новый путь для прохождения пищи из желудка.

Химиолучевая терапия

Одновременное проведение химиотерапии и лучевой терапии; в схеме CROSS — еженедельно карбоплатин-паклитаксел и лучевая терапия 41,4 Гр.

Клинический полный ответ

Отсутствие признаков опухоли при эндоскопии, биопсии и визуализирующих исследованиях после лечения; отличается от патоморфологического полного ответа, который означает отсутствие опухоли в операционном материале.

Активное наблюдение

Подход, при котором у пациента с клиническим полным ответом операцию откладывают, проводят регулярные обследования и оперируют только в случае возобновления роста опухоли.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование

Исследование стенки пищевода и окружающих лимфатических узлов с помощью эндоскопа с ультразвуковым датчиком на конце; при необходимости выполняют тонкоигольную биопсию.

Исследование не меньшей эффективности (non-inferiority)

Исследование, цель которого — показать, что новый подход уступает стандарту не более чем на заранее установленную величину.

Ступенчатая кластерная рандомизация

Дизайн, при котором не пациенты, а больницы поочерёдно, в случайно определённые моменты времени, переходят на новый подход.