Какими должны быть питание и физические упражнения во время лечения рака?

Рак как заболевание влияет на жизнь человека с разных сторон, а его лечение может вызывать целый ряд неблагоприятных последствий. Среди главных — нарушения питания и уменьшение физической активности. Питанию и упражнениям у онкологических пациентов посвящено множество научных работ. В статье кратко представлены результаты наиболее значимых исследований в этой области.

Питание во время лечения рака: существует ли особая предпочтительная диета?

Для улучшения качества жизни, уменьшения побочных эффектов лечения и улучшения онкологических исходов во время лечения рассматривают кетогенные диеты, низкоуглеводные и низкожировые диеты, функциональные продукты или интервальное голодание, но доказательств недостаточно, чтобы рекомендовать такие диетические вмешательства или выступать против них.

Существуют систематические обзоры, оценивающие широкий спектр диетических вмешательств во время лечения рака: изменение времени приёма пищи, например интервальное голодание, моделей питания, состава макронутриентов, например низкожировые или низкоуглеводные диеты, и количества потребляемой пищи.

Переход на особую диету во время лечения не влияет на исходы заболевания

Данных о влиянии изменений питания во время лечения на онкологические исходы очень мало; не будет ошибкой сказать, что их практически нет. Кроме того, большинство исследований небольшие и обычно включают менее 100 пациентов с разными видами и стадиями рака. Результаты в целом не показали последовательного влияния изменений питания во время лечения на сообщаемые пациентами или другие исходы.

Пациенты с ослабленным иммунитетом во время лечения рака: нейтропеническая диета

Нейтропения — снижение числа нейтрофилов, наиболее распространённого типа белых клеток крови иммунной системы. Число нейтрофилов — важный показатель риска инфекции. Лечение рака, особенно некоторые виды химиотерапии, может вызывать нейтропению.

Считается, что в период нейтропении онкологическому пациенту следует внимательнее относиться к питанию. Однако стандартного определения нейтропенической диеты нет. При этом во время активного лечения для профилактики инфекций пациентам часто рекомендуют нейтропенические диеты, особенно исключающие сырые фрукты и овощи. Но современные данные показывают, что вред такого питания превышает пользу. 

В анализе исследований детей и взрослых инфекцию зарегистрировали у 53,7% пациентов, случайным образом распределённых на нейтропеническую диету, и у 50% питавшихся обычно: отказ от сырых фруктов и овощей не снижал риск инфекции. В другом исследовании 153 пациентов с острым миелоидным лейкозом в возрасте 17-88 лет, получавших индукционную химиотерапию, разделили на 2 группы: диету без сырых фруктов и овощей (приготовленная пища) и питание со свежими фруктами и овощами (сырая диета). Серьёзная инфекция возникла у 29% пациентов с приготовленной пищей и у 35% с сырой диетой; различие не было значимым. Значимого различия в выживаемости между двумя вариантами питания также не обнаружили.

Намеренное снижение веса для лечения рака

Доказательств недостаточно, чтобы рекомендовать или не рекомендовать вмешательства для намеренного снижения веса во время активного лечения ради уменьшения побочных эффектов или улучшения онкологических исходов. Данные о рисках и пользе снижения веса во время лечения остаются неопределёнными.

Имеющиеся ограниченные данные показывают, что намеренно снижать вес во время лечения возможно, особенно при раке молочной железы и простаты. Однако сейчас очень мало доказательств значимой пользы намеренного похудения для пациентов во время активного лечения.

Идея похудеть во время лечения рака возникает из утверждения, что раковые клетки питаются молекулами сахара и не смогут расти и размножаться, если не употреблять сахар (см. статью Питает ли сахар рак? ). Однако научные исследования показали, что раковые клетки могут использовать и другие основные питательные вещества, а исключение сахара не уменьшает опухоль. Вместе с тем обилие наблюдательных данных о связи избыточного жироотложения или ожирения с повышенным риском рака указывает на необходимость дальнейших исследований.

Выводы о питании во время лечения рака

Сейчас очень мало данных, поддерживающих определённые изменения диеты или продукты как часть лечения рака.

Нейтропенические диеты обычно определяют как питание, направленное на уменьшение контакта с бактериями за счёт ограничения сырых фруктов и овощей. Их давно рекомендуют для профилактики инфекций при гематологических злокачественных заболеваниях — опухолях крови и лимфатической системы, особенно после трансплантации костного мозга. Данные не поддерживают применение таких диет для снижения риска инфекции в этой группе.

Учитывая также меньшую привлекательность этих диет для пациентов и возможность ограничения важных питательных веществ и биологически активных соединений, экспертная группа Американского общества клинической онкологии (ASCO) подчеркнула: имеющиеся данные не показывают различий в риске инфекции при нейтропенической диете, а вред обычно перевешивает потенциальную пользу.

Таким образом, к наиболее здоровым вариантам питания, которые можно рекомендовать как после лечения рака, так и во время него, относится средиземноморская диета. Подобное питание с преобладанием овощей следует рассматривать как важную часть здорового образа жизни.

Физические упражнения во время лечения рака

Во время активного лечения следует рекомендовать аэробные упражнения и упражнения с сопротивлением для уменьшения побочных эффектов терапии рака.

Что такое аэробные упражнения?

Аэробные упражнения — занятия, выполняемые непрерывно в определённом темпе на протяжении некоторого времени и требующие большого потребления кислорода. Их можно представить как низкоинтенсивные упражнения, которые укрепляют организм и могут выполняться длительно.

Итоговые результаты работ, включавших множество независимых исследований влияния упражнений на максимальное или пиковое потребление кислорода, согласовывались друг с другом и показывали умеренную или большую пользу физической активности. Неоадъювантная терапия уменьшает опухоль перед основным лечением, а адъювантная снижает риск рецидива после него. Анализ 2019 года, включавший исследования аэробных упражнений или упражнений с сопротивлением у получавших такое лечение пациентов, установил умеренное улучшение максимального потребления кислорода (VO2 max) благодаря упражнениям.

Другой анализ исследований при раке молочной железы с адъювантной химиотерапией и/или лучевой терапией, колоректальном раке с химиотерапией, раке лёгкого с химиотерапией, раке простаты с лучевой терапией и гематологических опухолях также показывает, что упражнения во время лечения рака умеренно уменьшают утомляемость.

Рекомендуемая программа упражнений во время лечения рака

Большинство оценочных анализов объединяли данные разных моделей проведения и программ упражнений, позволяя различать эффекты аэробной нагрузки и упражнений с сопротивлением либо определять продолжительность, расписание или интенсивность занятий.

Анализы показали значительное уменьшение утомляемости в результате аэробных упражнений и упражнений с сопротивлением. Наконец, обзор работ о влиянии упражнений на силу у мужчин с раком простаты выявил значимую связь упражнений с сопротивлением с изменениями силы верхней части тела.

Каковы преимущества регулярных упражнений во время лечения рака?

Регулярная программа упражнений во время лечения рака влияет не только на чувство усталости, но и на ряд других факторов. Среди основных показателей, улучшающихся благодаря упражнениям:

• Мышечная сила
• Физическое функционирование
• Депрессия и тревожность
• Состав тела
• Сон
• Побочные эффекты химиотерапии
• Последствия операции

Мышечная сила

Анализы исследований влияния аэробных упражнений и/или упражнений с сопротивлением на мышечную силу у мужчин, получающих лечение рака простаты, показывают значительное и последовательное улучшение силы верхней и нижней частей тела. При других опухолях данные о влиянии таких упражнений на силу менее согласованны, однако при раке молочной железы сообщалось об улучшении силы верхней и нижней частей тела.

Физическое функционирование

Анализы работ, оценивающих аэробные упражнения и/или упражнения с сопротивлением во время лечения рака, показывают небольшие, но статистически значимые улучшения физического функционирования — как сообщаемого пациентом, так и объективно измеряемого.

Депрессия и тревожность

Анализы многочисленных исследований депрессии и тревожности позволяют предположить, что у пациенток с раком молочной железы упражнения во время лечения могут уменьшать и депрессию, и тревожность. Другим опухолям посвящено меньше работ; в метаанализах колоректального рака, гематологических злокачественных заболеваний и рака лёгкого значимого различия не обнаружили.

Состав тела

Анализы работ с участием пациентов, получающих лечение рака простаты, показывают, что упражнения с сопротивлением умеренно уменьшают процент жира в организме.

Сон

Анализ двух исследований при раке молочной железы показал умеренное уменьшение нарушений сна благодаря упражнениям во время лечения. В систематическом обзоре с участием 301 пациентки с раком молочной железы предположили, что более высокая доза аэробной нагрузки во время химиотерапии может улучшать качество сна.

Химиотерапия

Данных о влиянии упражнений во время лечения рака на завершение химиотерапии или интенсивность доз относительно мало. Немногочисленные имеющиеся сведения получены из двух исследований рака молочной железы, в которых сообщалось о пользе.

Операция

Существует множество анализов влияния предоперационных упражнений на послеоперационные осложнения и другие исходы у пациентов, оперированных по поводу рака лёгкого, желудочно-кишечных или мочеполовых опухолей. Два анализа 2019 года, посвящённых главным образом немелкоклеточному раку лёгкого, показали уменьшение продолжительности послеоперационной госпитализации благодаря упражнениям до операции.

Онкологи могут рекомендовать предоперационные упражнения пациентам, которым предстоит операция по поводу рака лёгкого, для сокращения госпитализации и уменьшения послеоперационных осложнений.

Упражнения для людей с раком на поздней стадии

Литература, оценивающая безопасность и потенциальную пользу упражнений при распространённом раке, относительно ограничена.

Систематический обзор 2021 года оценивал безопасность и потенциальную пользу упражнений у пациентов с метастазами в костях. Выделили группы, включавшие как пациентов с костными метастазами, так и без них. Некоторые отдельные исследования сообщали об улучшении таких исходов, как физическое функционирование. Серьёзные нежелательные явления были редки даже у пациентов с метастазами в костях.

Другой анализ исследований с небольшим числом пациентов с распространённым раком лёгкого показал связанное с упражнениями улучшение показателей здоровья, специфичных для заболевания.

Выводы об упражнениях во время лечения рака

Аэробные упражнения и упражнения с сопротивлением во время лечения имеют множество хорошо документированных преимуществ для пациентов, получающих противораковую терапию с целью излечения. Они уменьшают утомляемость, расстройства настроения и другие побочные эффекты лечения. Особенно помогают сохранять силу у мужчин, получающих лечение рака простаты. Результаты позволяют предположить, что включение упражнений может улучшать переносимость терапии, физическую форму и функциональный статус пациентов во время лечения.

Хотя работы об упражнениях во время активного лечения рака оценивали разные виды занятий, программы, интенсивность и способы проведения, результаты последовательно показывают уменьшение таких симптомов, как утомляемость. Исследования также выявили снижение побочных эффектов терапии у пациентов, участвующих в программах упражнений во время лечения.

Хотя данные более ограничены, упражнения, проводимые перед операцией по поводу рака лёгкого, также, по-видимому, полезны. Они могут помогать и при других опухолях, но сейчас доказательства слабее, чем при раке лёгкого. С учётом пользы упражнений различные руководства рекомендуют их онкологическим пациентам и людям, пережившим рак.

Таким образом, на основании этих доказательств упражнения следует включать как стандартную часть онкологического лечения.

Неравенство в здравоохранении и его влияние на питание и упражнения

Хотя клинические рекомендации ASCO предлагают экспертные советы о лучших подходах к ведению заболеваний для обеспечения наивысшего уровня онкологической помощи, доступ многих пациентов к медицинской помощи ограничен. Известно, что раса и этническая принадлежность, возраст, социально-экономическое положение, сексуальная ориентация и гендерная идентичность, географическое положение и доступ к страхованию влияют и на питание с физической активностью, и на исходы лечения рака.

Факторы неравенства в онкологической помощи также влияют на способность пациентов достаточно заниматься физической активностью, придерживаться растительного питания с меньшим количеством рафинированных злаков, сахара, красного и переработанного мяса и успешно достигать поставленных целей.

Такие социально-демографические факторы, как возраст, раса и образование, ещё больше усиливают различия и подчёркивают потребность в социальных работниках и достаточной социальной поддержке.

Резюме

Недавнее исследование ASCO показало, что регулярные упражнения, поддержание веса в здоровом диапазоне и качественное питание имеют давно установленное значение для снижения риска сердечно-сосудистых, метаболических и других хронических заболеваний.

Более раннее улучшение образа жизни в ходе онкологической помощи может давать пациентам долгосрочную пользу, пока не отражённую в имеющейся литературе.

Однако обзор опубликованной литературы выявляет глубокий пробел в качественных исследованиях оптимального питания, контроля веса и стратегий упражнений, направленных на уменьшение как острых, так и долгосрочных побочных эффектов.

Будущие исследования должны включать более разнообразные выборки пациентов. Нужны работы с опухолями помимо наиболее часто изучаемых — молочной железы, простаты, лёгкого и колоректального рака, — а также с пациентами на иммунотерапии или с метастатическим заболеванием (стадия 4). Следует проверять вмешательства у медицински уязвимых пациентов, уделять внимание критериям включения или обеспечивать возможность стратификации результатов.

Таким образом, необходима приверженность исследованиям, дающим доказательства высокого качества. Качество многих рассмотренных работ было низким, что способствовало слабости рекомендаций. Будущие исследования следует проводить тщательно, с достаточным размером выборки и методами, снижающими риск систематической ошибки и смешения факторов, повышающими определённость доказательств для укрепления качества исследований и будущих руководств.

Наконец, следует помнить, что некоторые пациенты могут не знать о влиянии упражнений на исходы во время лечения, а другие могут применять не подтверждённые доказательствами изменения питания и физической активности. Задача врача — объяснять важность упражнений во время лечения рака и направлять к подходящей помощи, поддерживающей здоровый образ жизни. В недавнем опросе ASCO 84% онкологов, признавая пользу питания, упражнений и контроля веса, сообщили, что, по их мнению, эти вмешательства должен проводить другой член команды.