Seltene Nierentumoren - aktuelle Behandlungen

Nichtklarzelliges (non-clear cell) Nierenzellkarzinom

Das renale (Nieren-)Zellkarzinom ist die häufigste Nierenkrebsart. Etwa %90 der diagnostizierten Nierenkrebserkrankungen sind Nierenzellkarzinome (RHK). Wenn von Nierenkrebs die Rede ist, sollte daher, sofern nicht anders angegeben, Nierenzellkrebs verstanden werden. Bei dieser Krebsart entsteht meist ein einzelner Tumor in der Niere. Manchmal kommen jedoch 2 oder mehr Tumoren vor, und sogar mehrere Tumoren gleichzeitig in beiden Nieren sind möglich.

%75 der Nierenzellkarzinome sind klarzellig.

Nichtklarzellige Karzinome sind dagegen selten. Nichtklarzellige Nierenkarzinome umfassen folgende Untertypen:

• Papilläres Nierenzellkarzinom (%15 aller Nierenkrebserkrankungen)
• Chromophober Typ (%5)
• Sammelgangtyp (weniger als %5)
• Sarkomatoider Typ (weniger als %5)

Die Grundlage der Behandlung des klarzelligen Nierenkarzinoms bilden Immuntherapien und zielgerichtete Medikamente [antiangiogene Wirkstoffe (VEGF-Inhibitoren) und mTOR-Inhibitoren]. Die Möglichkeiten der Medikamentenentwicklung für nichtklarzellige Nierenkarzinome sind jedoch begrenzter, weil für Patienten mit diesen seltenen Tumorengeeignete klinische Studien oft nicht konzipiert werden.

Papilläre Nierenzellkarzinome

Dies ist der häufigste Untertyp des nichtklarzelligen Nierenkarzinoms; auch davon wurden 2 Arten beschrieben:

• Typ-1-Erkrankung: Häufig liegt in einem Protoonkogen namens MET eine Mutation vor
• Typ-2-Erkrankung: TFE3-Fusion, Stilllegung des CDKN2A-Gens, in SETD2- und Fumarathydratase-Genen eine Mutation

Während früher eine MET-Protoonkogenmutation bei papillären Nierenzellkarzinomen in %13 nachgewiesen wurde, fanden neuere Studien bei fast allen papillären Nierenkarzinomen eine hohe MET-Genexpression und c-MET-Aktivierung. Dies deutet darauf hin, dass c-MET-hemmende zielgerichtete Medikamente eine gute Möglichkeit für papilläre Karzinome sind. In einer laufenden klinischen Phase-2-Studie wird Foretinib erprobt, ein neues Medikament, das bei papillärem Nierenkrebs sowohl VEGF- als auch MET-Signalwege hemmt. Die Gesamtansprechrate betrug %13 und das progressionsfreie Überleben (Zeitraum der Krankheitskontrolle durch Behandlung) 9.3 Monate. Darüber hinaus war Foretinib bei einer Keimbahn- MET-Mutation wirksamer. Da jedoch die zu Studienbeginn angestrebte Ansprechrate von %25 nicht erreicht wurde, wurde die Medikamentenentwicklung eingestellt.

Viele retrospektive (rückblickende) Studien bewerteten bei papillärem Nierenkrebs die Wirkung eines weiteren zielgerichteten Medikaments gegen den VEGF-Signalweg, Sunitinib(Sutent), fanden jedoch nur eine niedrige Ansprechrate von %4.8. In einer Phase-2-Studie der französischen Genitourinären Gruppe betrugen die Ansprechraten auf Sunitinib bei Typ-1- und Ti-2-papillärem Nierenkrebs %11 und %13. In einer weiteren Phase-2-Studie namens ESPN wurden bei 68 Patienten mit nichtklarzelligem Nierenkrebs Sunitinib und Everolimus (Afinitor) verglichen; beim progressionsfreien Überleben bestand kein signifikanter Unterschied (6.1 gegenüber 4.1 Monaten). In der ASPEN-Studie wurden bei metastatischem papillärem, chromophobem und nicht klassifiziertem nichtklarzelligem Nierenkrebs bei 108 Patienten Suntinib und Everolimus verglichen. Das progressionsfreie Überleben fiel signifikant zugunsten von Sunitinib aus (8.3 gegenüber 5.8 Monaten).

In einer größeren prospektiven (vorausschauenden) Studie namens RECORD-3 mit 471 Patienten erhielten 238 in der Erstlinie Everolimus und anschließend Sunitinib, 233 dagegen zuerst Sunitinib und anschließend Everolimus. Das mediane progressionsfreie Überleben betrug bei Everolimus in der Erstlinie 7.9 Monate, bei Sunitinib in der Erstlinie 10.7 Monate.

Weitere bei dieser Erkrankung klinisch erprobte vielversprechende Medikamente sind Crizotinib, Bevacizumab und Erlotinib. Kürzlich begann außerdem eine klinische Phase-2-Studie namens SWOG 1500 zu Multityrosinkinasehemmern (oral als Tabletten eingenommenen zielgerichteten Medikamenten). SWOG 1500 untersucht Cabozantinib, Crizotinib, Savolitinib und Sunitinib bei metastatischem papillärem Nierenkrebs. In der SAVOIR-Studie, die Savolitinib und Sunitinib vergleicht, werden genetische Veränderungen des MET-Signalwegs als Patientenauswahlkriterium verwendet.

Diese Studien werden eine gezieltere Auswahl von Behandlungen für metastatisches papilläres Nierenzellkarzinom ermöglichen.

Chromophobe Nierenzellkarzinome

Dies ist eine weitere seltene Nierenzellkrebsart. In der ASPEN-Studie sprachen chromophobe Nierenkarzinome insgesamt besser auf Sunitinib als auf Everolimus an; allerdings zeigten von 6 Patienten unter Everolimus 2 ein partielles oder vollständiges radiologisches Ansprechen. Außerdem betrug das mediane progressionsfreie Überleben bei metastatischem chromophobem Krebs mit Everolimus 11.4 Monate und mit Sunitinib 5.5 Monate.

Eine weitere retrospektive Studie mit 36 Patienten mit metastatischem chromophobem Nierenkrebs und Sunitinib-Erstlinienbehandlung fand einen klinischen Nutzen von Sunitinib bei %78, ein medianes progressionsfreies Überleben von 19 Monaten und ein Gesamtüberleben von 26 Monaten. Damit kann dem chromophoben Typ ein besseres Therapieansprechen und Überleben als anderen nichtklarzelligen Nierenkarzinomen zugeschrieben werden.

Sarkomatoides Nierenzellkarzinom

Nierenzellkrebs mit sarkomatoiden Merkmalen hat häufig einen aggressiven klinischen Verlauf und ungünstige Krankheitsergebnisse. Viele ordnen den sarkomatoiden Typ außerdem dem klarzelligen Nierenkrebs zu und verwenden den Anteil der sarkomatoiden Komponente (Bestandteil) im Nierentumor als Maß der Aggressivität. In der ECOG 8802-Studie wurde bei 38 Patienten Doxorubicin plus Gemcitabin als Zweifachchemotherapie erprobt. Die Patienten sprachen insgesamt darauf an (medianes Gesamtüberleben 8.8 Monate und progressionsfreies Überleben 3.5 Monate). In einer anderen Phase-2-Studie erhielten 39 Patienten mit sarkomatoidem Nierenkrebs und 33 mit Hochrisiko-Nierenkrebs Gemcitabin plus Sunitinib. Patienten mit einem sarkomatoiden Tumoranteil unter %10 sprachen besser auf die Behandlung an.

Sammelgang-Nierenzellkarzinom

Dieser seltene Krebs wird auch Bellini-Gang-Karzinom genannt und entsteht häufig aus den Epithelzellen, welche die Sammelgänge der Niere auskleiden. Die meisten Patienten erhalten ihre Diagnose in lokal fortgeschrittenem oder metastatischem Stadium. Bei lokaler Erkrankung ist die Operation die wichtigste Behandlung; fortgeschrittene Erkrankung wird wie andere Nieren-Harnwegs-Krebserkrankungen behandelt (Gemcitabin und Cisplatin oder Gemcitabin und Carboplatin als Chemotherapeutika). In der einzigen prospektiven Studie hierzu betrug die objektive Ansprechrate auf Gemcitabin plus Cisplatin oder Carboplatin %26.

Fazit

Seltene genitourinäre (Nieren-Harnwegs-)Krebserkrankungen haben im Allgemeinen eine ungünstige Prognose (Krankheitsverlauf), und Diagnose sowie Behandlung sind schwierig. Die Entdeckung ihrer besonderen Merkmale und ein erhöhtes ärztliches Bewusstsein werden zu besserer Diagnose und Behandlung führen.