Редкие опухоли почки — современные методы лечения

Несветлоклеточный (non-clear cell) почечно-клеточный рак

Почечно-клеточный рак — самый распространенный вид рака почки. Среди диагностированных случаев приблизительно %90 раков почки являются почечно-клеточными карциномами (RHK). Поэтому под раком почки, если не уточнено иное, следует понимать почечно-клеточный рак. При этом виде обычно развивается одна опухоль внутри почки. Но иногда встречаются 2 и более опухоли, а множественные опухоли могут одновременно появляться и в обеих почках.

Из почечно-клеточных раков %75 являются светлоклеточными.

Несветлоклеточные раки встречаются редко. Они включают следующие подтипы:

• Папиллярный почечно-клеточный рак (%15 всех раков почки)
• Хромофобный тип (%5)
• Рак собирательных протоков (менее %5)
• Саркоматоидный тип (менее %5)

Основу лечения светлоклеточного рака почки составляют иммунотерапия и направленные на мишени таргетные препараты [антиангиогенные средства (ингибиторы VEGF) и ингибиторы mTOR]. Но возможности разработки лекарств для несветлоклеточных раков почки ограниченнее, поскольку подходящие пациентам с этими редкими опухолямиспециальные клинические исследования зачастую не разрабатываются.

Папиллярный почечно-клеточный рак

Это самый частый подтип несветлоклеточного рака почки, у которого описаны 2 разновидности:

• Заболевание типа-1: часто присутствует мутация гена, являющегося протоонкогеном под названием MET
• Заболевание типа-2: Слияние TFE3, подавление гена CDKN2A, в генах SETD2 и фумаратгидратазы мутации

Ранее мутацию протоонкогена MET при папиллярном почечно-клеточном раке выявляли на уровне %13, но более новые исследования обнаружили высокую экспрессию (выраженность) гена MET и активацию c-MET почти во всех папиллярных раках почки. Это позволяет предположить, что таргетные препараты, подавляющие c-MET, — хороший вариант для папиллярного рака. В продолжающемся клиническом исследовании фазы-2 испытывается новый препарат форетиниб, одновременно подавляющий пути VEGF/MET при папиллярном раке почки; общая частота ответа составила %13, а выживаемость без прогрессирования (продолжительность контроля заболевания лечением) составила 9.3 месяца. Кроме того, форетиниб оказался эффективнее у пациентов с герминальной мутацией MET. Однако, поскольку намеченной в начале исследования частоты ответа %25 не достигли, разработку препарата остановили.

В ряде ретроспективных (обращенных к прошлому) исследований оценивали действие другого таргетного препарата пути VEGF — сунитиниба(Sutent) при папиллярном раке почки, но частота ответа оказалась низкой: %4.8. Во французском исследовании фазы-2 урогенитальной группы при папиллярном раке типов-1 и типа-2 ответ на сунитиниб составил %11 и %13. В другом исследовании фазы-2 ESPN у 68 пациентов с несветлоклеточным раком почки сравнили сунитиниб и эверолимус (Afinitor), не выявив значимой разницы по выживаемости без прогрессирования: 6.1 против 4.1 месяца. В исследовании ASPEN при метастатическом папиллярном, хромофобном и неклассифицированном несветлоклеточном раке почки у 108 пациентов сравнили сунитиниб и эверолимус; выживаемость без прогрессирования значимо была в пользу сунитиниба: 8.3 против 5.8 месяца.

В более крупном проспективном (направленном в будущее) исследовании RECORD-3 с участием 471 пациента 238 сначала получали эверолимус, затем сунитиниб, а 233 — сначала сунитиниб, затем эверолимус. При эверолимусе в первой линии медиана выживаемости без прогрессирования составила 7.9 месяца, а при сунитинибе в первой линии — 10.7 месяца.

Другие перспективные препараты, испытываемые при этом заболевании в клинических исследованиях, — кризотиниб, бевацизумаб и эрлотиниб. Недавно также началось исследование SWOG 1500 фазы-2 с множественными ингибиторами тирозинкиназ (таргетными препаратами в таблетках для приема внутрь). В SWOG 1500 при метастатическом папиллярном раке почки испытывают кабозантиниб, кризотиниб, саволитиниб и сунитиниб. В исследовании SAVOIR, сравнивающем саволитиниб и сунитиниб, генетические изменения пути MET используются как критерий отбора пациентов.

Эти исследования позволят точнее выбирать лечение метастатического папиллярного почечно-клеточного рака.

Хромофобный почечно-клеточный рак

Это еще один редкий почечно-клеточный рак. В исследовании ASPEN хромофобный рак почки в целом лучше отвечал на сунитиниб, чем на эверолимус; однако из 6 получавших эверолимус у 2 наблюдался частичный или полный рентгенологический ответ. Кроме того, медиана выживаемости без прогрессирования при метастатическом хромофобном раке составила 11.4 месяца с эверолимусом и 5.5 месяца с сунитинибом.

В другом ретроспективном исследовании у 36 пациентов с метастатическим хромофобным раком почки, получавших сунитиниб в первой линии, клиническая польза от него составила %78; медиана выживаемости без прогрессирования — 19 месяцев, общей выживаемости — 26 месяцев. Таким образом, можно сказать, что хромофобный тип имеет лучшие ответ на лечение и продолжительность жизни, чем другие несветлоклеточные раки почки.

Саркоматоидный почечно-клеточный рак

Почечно-клеточный рак с саркоматоидными признаками часто имеет агрессивное клиническое течение и неблагоприятные исходы. Многие также относят саркоматоидный тип к светлоклеточному раку почки и используют долю саркоматоидного компонента (части) опухоли как показатель агрессивности. В исследовании ECOG 8802 у 38 пациентов испытывали доксорубицин плюс гемцитабин в двухкомпонентной схеме химиотерапии. В целом пациенты отвечали на лечение: медиана общей выживаемости 8.8 месяца, без прогрессирования — 3.5 месяца. В другом исследовании фазы-2 при саркоматоидном раке почки 39 пациентам и при раке почки высокого риска 33 пациентам назначали гемцитабин плюс сунитиниб. Установили, что при доле саркоматоидной части опухоли менее %10 ответ был лучше.

Почечно-клеточный рак собирательных протоков

Другое название этого редкого рака — карцинома протоков Беллини. Он обычно происходит из эпителиальных клеток, выстилающих собирательные протоки почки. Большинство пациентов получает диагноз на местнораспространенной или метастатической стадии. При регионарной болезни основа лечения — операция; распространенное заболевание лечат как другие раки почек и мочевых путей (химиопрепаратами гемцитабином и цисплатином или гемцитабином и карбоплатином ). В единственном проспективном исследовании этой области объективная частота ответа на гемцитабин плюс цисплатин или карбоплатин составила %26.

Заключение

Редкие урогенитальные (почек и мочевых путей) раки обычно имеют неблагоприятный прогноз (течение заболевания), а их диагностика и лечение сложны. Выявление особых свойств этих опухолей и повышение осведомленности врачей приведут к лучшей диагностике и лечению.