Tumorile rare ale rinichiului – tratamente actuale

Cancerul cu celule renale fără celule clare (non-clear cell)

Cancerul cu celule renale este cel mai frecvent tip de cancer renal. Astfel, dintre cancerele renale diagnosticate, aproximativ %90 sunt carcinoame cu celule renale (RHK). De aceea, dacă nu se precizează altfel, prin cancer renal trebuie înțeles cancerul cu celule renale. De obicei, în acest tip se dezvoltă o singură tumoră în rinichi. Uneori apar însă 2 sau mai multe tumori, chiar mai multe simultan în ambii rinichi.

Dintre cancerele cu celule renale, %75 sunt cancere cu celule clare.

Fără celule clare, cancerele renale de acest fel sunt rare și cuprind următoarele subtipuri:

• Cancer cu celule renale papilar (%15 din toate cancerele renale)
• Tip cromofob (%5)
• De duct colector (sub %5)
• Tip sarcomatoid (sub %5)

Baza tratamentului cancerului renal cu celule clare este constituită de imunoterapii și de medicamente țintite [agenți antiangiogenici (inhibitori VEGF) și inhibitori mTOR]. Totuși, opțiunile de dezvoltare a medicamentelor pentru cancerele renale fără celule clare sunt mai limitate, deoarece pentru pacienții cu aceste tumori rare, adesea, un studiu clinic adecvat nu este proiectat.

Cancerele cu celule renale papilare

Este cel mai frecvent subtip de cancer renal fără celule clare și are, la rândul său, 2 tipuri definite:

• Boala de tip-1: frecvent există o mutație într-o protooncogenă , gena numită MET.
• Boala de tip-2: Fuziune TFE3, reducere la tăcere a genei CDKN2A, în genele SETD2 și fumarat-hidratază, mutație

Anterior, mutația protooncogenei MET era identificată la %13 dintre cancerele renale papilare, însă studii mai noi au găsit expresie ridicată a genei MET și activare c-MET în aproape toate aceste cancere. Aceasta sugerează că medicamentele țintite inhibitoare c-MET sunt o opțiune bună. Într-un studiu clinic de faza-2 în desfășurare este testat foretinibul, un medicament nou care inhibă simultan căile VEGF/MET în cancerul renal papilar; rata răspunsului global a fost de %13, iar supraviețuirea fără progresie (durata controlării bolii prin tratament) de 9.3 luni. Mai mult, foretinibul a fost mai eficient în cazul liniei germinale , la pacienții cu mutație MET de acest tip. Totuși, dezvoltarea medicamentului a fost oprită deoarece nu a fost atinsă rata de răspuns de %25 stabilită la începutul cercetării.

Mai multe studii retrospective (privind trecutul) au evaluat în cancerul renal papilar un alt medicament țintit pe calea VEGF, sunitinib(Sutent), însă rata răspunsului a fost mică, de %4.8. Într-un studiu de faza-2 al Grupului Francez Genito-Urinar, în cancerul renal papilar tip-1 și tip-2, răspunsurile la sunitinib au fost de %11 și %13. În alt studiu de faza-2, ESPN, la 68 de pacienți cu cancer renal fără celule clare, sunitinibul și everolimus (Afinitor) au fost comparate, fără diferențe semnificative în supraviețuirea fără progresie (6.1 față de 4.1 luni). În studiul ASPEN, metastatic , la 108 pacienți cu cancer renal papilar, cromofob și neclasificat fără celule clare, au fost comparate suntinib și everolimus; supraviețuirea fără progresie a fost semnificativ în favoarea sunitinibului (8.3 față de 5.8 luni).

Studiul mai mare, prospectiv (orientat spre viitor), RECORD-3, cu 471 de pacienți, a administrat la 238 everolimus în prima linie, urmat de sunitinib, iar la 233 sunitinib în prima linie, urmat de everolimus. Supraviețuirea mediană fără progresie a fost de 7.9 luni pentru everolimus în prima linie și de 10.7 luni pentru sunitinib în prima linie.

Alte medicamente promițătoare testate clinic în această boală sunt crizotinib, bevacizumab și erlotinib. Recent a început și studiul SWOG 1500, clinic de faza-2, care testează inhibitori multipli ai tirozin-kinazei (medicamente țintite orale, sub formă de comprimate). În SWOG 1500 sunt testate cabozantinib, crizotinib, savolitinib și sunitinib în cancerul renal papilar metastatic. În SAVOIR, care compară savolitinib și sunitinib, modificările genetice ale căii MET sunt criteriu de selecție a pacienților.

Aceste studii vor permite alegerea unor tratamente mai precise pentru cancerul cu celule renale papilar metastatic.

Cancerele cu celule renale cromofobe

Este un alt cancer cu celule renale rar. În ASPEN, cancerele renale cromofobe au răspuns, în general, mai bine la sunitinib decât la everolimus; totuși, dintre 6 pacienți tratați cu everolimus, 2 au avut răspuns radiologic parțial sau complet. În plus, supraviețuirea mediană fără progresie la pacienții cu cancer cromofob metastatic a fost de 11.4 luni cu everolimus, față de 5.5 luni cu sunitinib.

În alt studiu retrospectiv, la 36 de pacienți cu cancer renal cromofob metastatic tratați cu sunitinib în prima linie, beneficiul clinic a fost de %78, supraviețuirea mediană fără progresie de 19 luni, iar supraviețuirea globală de 26 de luni. Astfel, tipul cromofob pare să aibă răspuns terapeutic și supraviețuire mai bune decât alte cancere renale fără celule clare.

Cancerul cu celule renale sarcomatoid

Cancerul cu celule renale cu trăsături sarcomatoide are frecvent o evoluție agresivă și rezultate nefavorabile. Mulți încadrează tipul sarcomatoid în cancerul renal cu celule clare și folosesc proporția componentei (părții) sarcomatoide din tumora renală ca indicator al agresivității. Studiul ECOG 8802 a testat la 38 de pacienți doxorubicină plus gemcitabină , o schemă dublă de chimioterapie; în general, pacienții au răspuns (supraviețuire globală mediană 8.8 luni și fără progresie 3.5 luni). În alt studiu de faza-2, 39 de pacienți cu cancer renal sarcomatoid și 33 cu cancer renal cu risc înalt au primit gemcitabină plus sunitinib. Studiul a arătat că tumorile cu componentă sarcomatoidă sub %10 răspundeau mai bine.

Cancerul cu celule renale al ductelor colectoare

Acest cancer rar se mai numește carcinom al ductelor Bellini și provine frecvent din celulele epiteliale care căptușesc ductele colectoare renale. Majoritatea pacienților sunt diagnosticați în stadiu local avansat ori metastatic. Chirurgia este tratamentul principal în boala localizată; boala avansată este tratată ca alte cancere renale și urinare (gemcitabină și cisplatină sau gemcitabină și carboplatină , medicamente chimioterapice). În singurul studiu prospectiv din domeniu, rata răspunsului obiectiv la gemcitabină plus cisplatină sau carboplatină a fost de %26.

Concluzie

Cancerele genito-urinare (renale și ale căilor urinare) rare au, în general, prognostic (evoluție) nefavorabil, iar diagnosticul și tratamentul sunt dificile. Descoperirea caracteristicilor lor specifice și creșterea conștientizării medicilor vor conduce la diagnostic și tratament mai bune.