თირკმლის იშვიათი სიმსივნეები - თანამედროვე მკურნალობა

არანათელუჯრედოვანი (non-clear cell) თირკმელუჯრედოვანი კიბო

თირკმელუჯრედოვანი კიბო თირკმლის ყველაზე ხშირი კიბოა. დიაგნოზირებული შემთხვევების დაახლოებით %90 თირკმელუჯრედოვანი კარცინომაა (RHK). ამიტომ თუ სხვა არ აღინიშნა, თირკმლის კიბოში ის იგულისხმება. ჩვეულებრივ თირკმელში ერთი სიმსივნეა, მაგრამ ზოგჯერ 2 ან მეტი, ორივე თირკმელშიც ერთდროულად მრავალი სიმსივნე შეიძლება იყოს.

თირკმელუჯრედოვანი კიბოების %75 ნათელუჯრედოვანია.

არანათელუჯრედოვანი კიბოები იშვიათია და შემდეგ ქვეტიპებს მოიცავს:

• პაპილარული თირკმელუჯრედოვანი კიბო (ყველა თირკმლის კიბოს %15)
• ქრომოფობული ტიპი (%5)
• შემკრები სადინრის (%5-ზე ნაკლები)
• სარკომატოიდული ტიპი (%5-ზე ნაკლები)

ნათელუჯრედოვანი თირკმლის კიბოს მკურნალობის საფუძველია იმუნოთერაპიები და მიზანმიმართული მიზნობრივი წამლები [ანტიანგიოგენური აგენტები (VEGF ინჰიბიტორები) და mTOR ინჰიბიტორები]. არანათელუჯრედოვანი კიბოს პრეპარატების შემუშავების შესაძლებლობა უფრო შეზღუდულია, რადგან ამ იშვიათი სიმსივნეებისმქონე პაციენტებისთვის შესაფერისი კლინიკური კვლევა ხშირად არ იგეგმება.

პაპილარული თირკმელუჯრედოვანი კიბოები

არანათელუჯრედოვანის ყველაზე ხშირი ქვეტიპია და 2 სახეობა აქვს:

• ტიპი-1 დაავადება: ხშირად პროტოონკოგენ MET გენში მუტაციაა
• ტიპი-2 დაავადება: TFE3 შერწყმა, CDKN2A-ის გაჩუმება, SETD2-სა და ფუმარატჰიდრატაზის გენების მუტაცია

ადრე MET მუტაცია პაპილარულ კიბოში %13 იყო, ახალ კვლევებში თითქმის ყველაში მაღალი MET ექსპრესია და c-MET გააქტიურება გამოვლინდა, რაც მის ინჰიბიტორებს კარგ არჩევანად წარმოაჩენს. მიმდინარე ფაზა-2 ცდაში VEGF/MET გზების ორმაგი ინჰიბიტორი ფორეტინიბი გამოიცდება; საერთო პასუხი %13 და პროგრესიის გარეშე გადარჩენა (მკურნალობით დაავადების კონტროლის დრო) 9.3 თვე იყო. ამასთან, ფორეტინიბი ჩანასახოვანი ხაზის MET მუტაციისას უკეთ მუშაობდა. მაგრამ საწყისი მიზნის, %25 პასუხის მიუღწევლობის გამო შემუშავება შეწყდა.

მრავალ რეტროსპექტიულ კვლევაში სხვა VEGF-ზე მიმართული მიზნობრივი სუნიტინიბის(Sutent) ეფექტი პაპილარულ კიბოში შეაფასეს, მაგრამ პასუხი დაბალი, %4.8 იყო. ფრანგული გენიტოურინარული ჯგუფის ფაზა-2 კვლევაში ტიპი-1 და ტიპი-2 პასუხები %11 და %13 იყო. ESPN ფაზა-2-ში 68 არანათელუჯრედოვან პაციენტში სუნიტინიბი და ევეროლიმუსი (Afinitor) შეადარეს და პროგრესიის გარეშე დროში სხვაობა არ იყო (6.1 და 4.1 თვე). ASPEN-ში მეტასტაზურ პაპილარულ, ქრომოფობულ და არაკლასიფიცირებულ არანათელუჯრედოვან 108 პაციენტში სუნიტინიბი და ევეროლიმუსი შეადარეს; შედეგი სუნიტინიბის სასარგებლოდ მნიშვნელოვანი იყო (8.3 და 5.8 თვე).

უფრო დიდ, პროსპექტიულ RECORD-3-ში 471 პაციენტიდან 238 ჯერ ევეროლიმუსს, შემდეგ სუნიტინიბს, 233 პირიქით იღებდა. პირველ ხაზში ევეროლიმუსით მედიანური პროგრესიის გარეშე დრო 7.9 თვე, სუნიტინიბით 10.7 თვე იყო.

სხვა იმედისმომცემი წამლებია კრიზოტინიბი, ბევაციზუმაბი და ერლოტინიბი. ახლახან დაიწყო მრავალტიროზინკინაზური ინჰიბიტორების SWOG 1500 ფაზა-2, რომელიც SWOG 1500-ში მეტასტაზურ პაპილარულ კიბოში კაბოზანტინიბს, კრიზოტინიბს, სავოლიტინიბსა და სუნიტინიბს ცდის. სავოლიტინიბისა და სუნიტინიბის SAVOIR კვლევაში MET გენეტიკური ცვლილება შერჩევის კრიტერიუმია.

ეს კვლევები მეტასტაზურ პაპილარულ კიბოში უფრო ზუსტ არჩევანს შესაძლებელს გახდის.

ქრომოფობული თირკმელუჯრედოვანი კიბოები

კიდევ ერთი იშვიათი ტიპია. ASPEN-ში ზოგადად სუნიტინიბს ევეროლიმუსზე უკეთ პასუხობდა, თუმცა ევეროლიმუსის 6 პაციენტიდან 2-ში ნაწილობრივი ან სრული რადიოლოგიური პასუხი იყო. მეტასტაზურ ქრომოფობულებში ევეროლიმუსის მედიანური დრო 11.4, სუნიტინიბის 5.5 თვე იყო.

სხვა რეტროსპექტიულ კვლევაში პირველი ხაზის სუნიტინიბის 36 პაციენტში სარგებელი %78, პროგრესიის გარეშე დრო 19, საერთო გადარჩენა 26 თვე იყო. შეიძლება ითქვას, რომ ქრომოფობულს სხვა არანათელუჯრედოვანზე უკეთესი პასუხი და სიცოცხლე აქვს.

სარკომატოიდული თირკმელუჯრედოვანი კიბო

მას ხშირად აგრესიული მიმდინარეობა და ცუდი შედეგები აქვს. ბევრი ნათელუჯრედოვან ტიპში განიხილავს და სარკომატოიდული კომპონენტის ხარისხს აგრესიულობის საზომად იყენებს. ECOG 8802-ში 38 პაციენტში დოქსორუბიცინი პლუს გემციტაბინის ორმაგი ქიმიოთერაპია გამოსცადეს და ზოგადად პასუხი მიიღეს (საერთო მედიანა 8.8, პროგრესიის გარეშე 3.5 თვე). სხვა ფაზა-2-ში 39 სარკომატოიდულ და 33 მაღალრისკიან პაციენტს გემციტაბინი პლუს სუნიტინიბი მიეცა. %10-ზე ნაკლები სარკომატოიდული ნაწილისას უკეთ პასუხობდნენ.

შემკრები სადინრის თირკმელუჯრედოვანი კიბო

სხვა სახელია Bellini-ს სადინრის კარცინომა და შემკრები სადინრების ეპითელიუმიდან მოდის. უმეტესად ადგილობრივად შორსწასულ ან მეტასტაზურ სტადიაზე დიაგნოზირდება. ლოკალურად მთავარი მკურნალობა ოპერაციაა; შორსწასული კი სხვა საშარდე კიბოების მსგავსად მკურნალობს (გემციტაბინი და ცისპლატინი ან გემციტაბინი და კარბოპლატინი ). ერთადერთ პროსპექტიულ კვლევაში გემციტაბინი პლუს ცისპლატინი ან კარბოპლატინი %26 ობიექტურ პასუხს იძლეოდა.

დასკვნა

იშვიათ გენიტოურინარულ კიბოებს ზოგადად ცუდი პროგნოზი და რთული დიაგნოზი-მკურნალობა აქვს. თავისებურებების გამოვლენა და ექიმთა ცნობიერების ზრდა უკეთეს დიაგნოზსა და მკურნალობას მოიტანს.