Was ist die beste Erstbehandlung bei Kopf-Hals-Krebs im Stadium 4 oder bei einem Rückfall?

Patienten mit rezidiviertem (wieder aufgetretenem) oder metastasiertem (Stadium 4) Plattenepithelkarzinom im Kopf-Hals-Bereich haben meist eine schlechte Prognose (Krankheitsverlauf). In den meisten Untersuchungen beträgt die mediane (mittlere) Überlebenszeit zwischen 6 und 15 Monaten. Sie hängt jedoch von Faktoren wie dem Patienten, dem Zustand der Krebserkrankung und dem gewählten Behandlungsschema ab.

Bei den meisten Patienten mit metastasiertem oder rezidiviertem Kopf-Hals-Krebs sollte eine systemische Behandlung (nicht örtlich begrenzt, sondern auf den ganzen Körper wirkend) zusammen mit bestmöglicher unterstützender Versorgung erfolgen. Welche systemischen Medikamente für diese Patienten gewählt werden sollten, wird jedoch seit Langem diskutiert.

Die folgende Abbildung, zeigt die anatomischen Regionen von Kopf-Hals-Krebs in einer Einteilung der möglichen Entstehungsorte:

Zu den Behandlungsoptionen bei squamösem (Plattenepithel-)Kopf-Hals-Krebs im Stadium 4 oder bei Rückfällen gehören:

• Herkömmliche zytotoxische (zelltötende) Chemotherapien,
• das molekular zielgerichtete Medikament Cetuximab (Erbitux), meist zusammen mit Chemotherapie,
• bestmögliche unterstützende Versorgung (Palliativversorgung) und
• Checkpoint-Immuntherapien als Möglichkeiten.

Die am häufigsten bei Kopf-Hals-Krebs verwendeten Medikamente sind:

• Platinverbindungen (Cisplatin, Carboplatin),
• Taxane (Docetaxel, Paclitaxel, nanopartikelgebundenes Albumin-Paclitaxel [nab-Paclitaxel]),
• Fluorouracil (5FU),
• Methotrexat,
• Cetuximab sowie
• die Anti-PD-1-Checkpoint-Immuntherapien Pembrolizumab (Keytruda) und Nivolumab (Opdivo).

Bei Kopf-Hals-Krebs erhielt die Immuntherapie im August (Pembrolizumab) und November (Opdivo) 2016 FDA -Zulassungen. Demnach zeigt die Immuntherapie als Zweitlinienbehandlung bei Patienten mit metastasiertem oder rezidiviertem Plattenepithelkarzinom im Kopf-Hals-Bereich, deren Erkrankung nach vorheriger platinbasierter Chemotherapie fortgeschritten ist, Aktivität und einen deutlichen Nutzen.

Daraufhin stellte sich die Frage, ob Immuntherapien auch als Erstlinienbehandlung bei diesen Patienten wirksam sein könnten. Dazu wurde eine klinische Studie durchgeführt, deren Ergebnisse auf dem ESMO-Kongress 2018vorgestellt wurden und die KEYNOTE-048 heißt.

In der Phase-III-Studie KEYNOTE-048 wurde untersucht, ob die Immuntherapie Pembrolizumab gegenüber der Standardbehandlung die Erkrankung unter Kontrolle halten und die Überlebenszeit verlängern kann.

Bei metastasiertem oder rezidiviertem Kopf-Hals-Krebs besteht die derzeitige Standard-Erstbehandlungaus platinbasierter Chemotherapie [Cisplatin oder Carboplatin mit 5-Fluorouracil (5-FU)] plus dem EGFR -Hemmer Cetuximab.

In diese Studie wurden 601 Patienten aufgenommen und zu gleichen Anteilen zufällig 3 Gruppen zugeteilt:

1. Standardbehandlung: platinbasierte Chemotherapie (Cisplatin oder Carboplatin mit 5-FU) und Cetuximab (Kontrollgruppe)
2. Pembrolizumab allein
3. Eine neue Kombination aus Pembrolizumab und platinbasierter Chemotherapie.

Unabhängig von der PD-L1-Positivität wurden die Ergebnisse der Immuntherapie Pembrolizumab gegenüber der Standardbehandlung bei allen Patienten vorgestellt.

• Nach den Studienergebnissen betrug bei PD-L1-positiven Patienten (kombinierter positiver Score [CPS]> 20) das Gesamtüberleben unter Pembrolizumab 14.9 Monate gegenüber 10.7 Monaten unter Standardbehandlung.
• Unabhängig vom PD-L1-Wert galt:
  • Das Gesamtüberleben betrug bei der Kombination aus Immuntherapie und Chemotherapie 13 Monate, bei der Standardbehandlung 10.7 Monate.
  • Das Schema mit Immuntherapie verringerte das Sterberisiko um % 23.

Diese Studie zur Aktivität der Immuntherapie in der Erstlinie lässt sich mit der 2008 im NEJM veröffentlichten Untersuchung vergleichen, die die derzeitige Standardbehandlung bei metastasiertem oder rezidiviertem Kopf-Hals-Krebs definierte: der EXTREME-Studie . Die EXTREME-Studie zeigte erstmals, dass das Platin + 5FU + Cetuximab enthaltende Dreifachschema dem Platin + 5FU enthaltenden Zweifachschema überlegen war. Sie erhöhte die mediane Lebenserwartung dieser Patientengruppe von 7 auf etwa 10 Monate.

Vergleichen wir nun die Ergebnisse dieser beiden wegweisenden Studien in der Geschichte der Kopf-Hals-Krebsbehandlung:

Fazit

Obwohl Immuntherapien für die systemische Erstlinienbehandlung des Plattenepithelkarzinoms im Kopf-Hals-Bereich im Stadium 4 oder bei Rückfällen noch keine FDA -Zulassung erhalten haben, deutet die in KEYNOTE-048 gezeigte Verbesserung des Überlebens darauf hin, dass sie auf dem Weg zur Standard-Erstbehandlung dieses Krankheitsstadiums sind. Diese klinische Studie ist zudem die erste innerhalb der letzten zehn Jahre, die in der Erstlinie ein der Standardbehandlung überlegenes Überleben zeigt. Insbesondere in der PD-L1-positiven Gruppe erscheint Pembrolizumab selbst allein allen anderen Behandlungen überlegen.