Какое начальное лечение лучше при раке головы и шеи 4-й стадии или рецидиве?

При рецидивном или метастатическом (4-я стадия) плоскоклеточном раке головы и шеи прогноз обычно плохой. В большинстве исследований медианная жизнь составляет 6–15 месяцев, но зависит от пациента, состояния рака и выбранной схемы.

Системное лечение, воздействующее на весь организм, а не локально, следует применять с наилучшей поддерживающей помощью у большинства пациентов с метастатическим или рецидивным раком головы и шеи. Но выбор системных препаратов давно вызывает споры.

На рисунке ниже, рака головы и шеи показана классификация анатомических областей возникновения:

Варианты лечения плоскоклеточного рака головы и шеи 4-й стадии или рецидива;

• Обычная цитотоксическая (уничтожающая клетки) химиотерапия,
• Молекулярно-нацеленный цетуксимаб (Эрбитукс), часто с химиотерапией,
• Наилучшая поддерживающая помощь (паллиативная помощь) и
• Иммунотерапия контрольных точек имеются

Наиболее часто применяемые препараты;

• Соединения платины (цисплатин, карбоплатин),
• Таксаны (доцетаксел, паклитаксел, наночастичный альбумин-связанный паклитаксел [наб-паклитаксел]),
• Фторурацил (5FU),
• Метотрексат,
• Цетуксимаб и
• Анти-PD-1 иммунотерапия контрольных точек: пембролизумаб (Keytruda) и ниволумаб (Opdivo).

При раке головы и шеи иммунотерапия получила в августе (пембролизумаб) и ноябре (Opdivo) 2016 FDA одобрения. Во второй линии у ранее получавших платиновую химиотерапию с прогрессированием метастатического или рецидивного плоскоклеточного рака головы и шеи она активна и приносит значимую пользу.

Затем возник вопрос, эффективна ли иммунотерапия и в первой линии; проведено исследование с результатами, представленными на конгрессе ESMO 2018, под названием KEYNOTE-048.

В исследовании фазы III KEYNOTE-048 по сравнению со стандартной терапией иммунотерапию пембролизумабом изучали на предмет контроля болезни и продления жизни.

При метастатическом или рецидивном раке головы и шеи текущая стандартная начальная терапия — платиновая химиотерапия [цисплатин или карбоплатин с 5-фторурацилом (5-FU)] плюс EGFR ингибитор цетуксимаб.

Включили 601 пациента, случайно и поровну разделенного на 3 группы:

1. Стандартная терапия: платиновая химиотерапия (цисплатин или карбоплатин с 5-FU) и цетуксимаб (контроль)
2. Только пембролизумаб
3. Новая комбинация пембролизумаба с платиновой химиотерапией.

Результаты пембролизумаба по сравнению со стандартом представлены для всех пациентов независимо от PD-L1-положительности.

• По результатам; При PD-L1-положительном статусе (комбинированный положительный показатель [CPS]> 20) общая выживаемость с пембролизумабом составила 14.9 месяца против 10.7 со стандартом.
• Независимо от уровня PD-L1;
  • Общая выживаемость с иммунотерапией плюс химиотерапией — 13 месяцев против 10.7 со стандартом.
  • Схема с иммунотерапией снизила риск смерти на % 23.

Исследование активности первой линии можно сравнить с опубликованным в 2008 в NEJM исследованием, определившим нынешний стандарт метастатического или рецидивного рака головы и шеи, — EXTREME . Исследование EXTREME первым показало, что платина + 5FU + цетуксимаб тройная схема над платина + 5FU двойной схемой превосходство продемонстрировала, увеличив медианную ожидаемую жизнь этой группы пациентов с 7 до 10 месяцев.

Сравним результаты двух этих ключевых исследований в истории рака головы и шеи;

Вывод

Хотя иммунотерапия пока для первой линии системного лечения плоскоклеточного рака головы и шеи 4-й стадии или рецидива не получила FDA одобрение, улучшение выживаемости в KEYNOTE-048 показывает движение к стандартной начальной терапии этой стадии. Это первое за последние десять лет исследование, показавшее превосходящую стандарт выживаемость в первой линии. Особенно при PD-L1-положительном статусе пембролизумаб даже один выглядит лучше всех остальных методов.