بهترین درمان آغازین سرطان سر و گردن مرحله 4. یا عودکرده چیست؟

عودکرده (بازگشته) یا متاستاتیک (مرحله 4.) در بیماران مبتلا به سرطان سلول سنگفرشی سر و گردن، پیش‌آگهی (سیر بیماری) معمولاً نامطلوب است. در بیشتر پژوهش‌ها میانه طول عمر 6 تا 15 ماه است، اما این مدت بسته به عوامل مربوط به بیمار، وضعیت سرطان و رژیم‌های درمانی انتخاب‌شده تغییر می‌کند.

درمان سیستمیک (غیرموضعی، اثرگذار بر سراسر بدن) باید برای بیشتر بیماران مبتلا به سرطان سر و گردن متاستاتیک یا عودکرده همراه با بهترین مراقبت حمایتی انجام شود. اما انتخاب داروهای سیستمیک برای درمان این بیماران مدت‌ها محل بحث بوده است.

در تصویر زیر, سرطان‌های سر و گردن می‌توان طبقه‌بندی نواحی تشریحی محل بروز آن‌ها را دید:

گزینه‌های درمانی سرطان سنگفرشی (مسطح) سر و گردن در مرحله 4. یا عودکرده شامل موارد زیر است؛

• متداول شیمی‌درمانی‌های سیتوتوکسیک (سلول‌کش),
• داروی هدفمند مولکولی به نام ستوکسیماب (Erbitux)، اغلب در ترکیب با شیمی‌درمانی‌ها،
• بهترین مراقبت حمایتی (مراقبت تسکینی) و
• ایمنی‌درمانی‌های نقاط وارسی وجود دارند

داروهای پرکاربرد سرطان سر و گردن عبارت‌اند از؛

• ترکیبات پلاتین (سیس‌پلاتین، کربوپلاتین)،
• تاکسان‌ها (دوستاکسل، پاکلیتاکسل، پاکلیتاکسل متصل به آلبومین نانوذره‌ای [nabpaclitaxel])،
• فلورواوراسیل (5FU)،
• متوترکسات،
• ستوکسیماب و
• ایمنی‌درمانی‌های نقاط وارسی ضد PD-1 به نام پمبرولیزوماب (Keytruda) و نیوولوماب (Opdivo).

ایمنی‌درمانی در سرطان‌های سر و گردن، در اوت (پمبرولیزوماب) و نوامبر (Opdivo) سال 2016 از FDA تأییدیه گرفته بود. براساس این تأییدها، در بیماران سرطان سلول سنگفرشی سر و گردن متاستاتیک یا عودکرده که قبلاً شیمی‌درمانی مبتنی بر پلاتین گرفته‌اند و بیماری‌شان پیشرفت کرده است، ایمنی‌درمانی در خط دوم با نشان دادن فعالیت، فایده قابل توجهی به بیماران می‌رساند.

سپس این پرسش مطرح شد که آیا ایمنی‌درمانی در خط اول درمان این بیماران نیز مؤثر است و کارآزمایی بالینی‌ای انجام شد که نتایج آن در کنگره ESMO 2018ارائه شد و KEYNOTE-048 نام داشت.

در مطالعه فاز III به نام KEYNOTE-048، ایمنی‌درمانی پمبرولیزوماب در مقایسه با درمان استاندارد از نظر کنترل بیماری و افزایش طول عمر بررسی شد.

برای سرطان سر و گردن متاستاتیک یا عودکرده، درمان آغازین استاندارد کنونی، شیمی‌درمانی مبتنی بر پلاتین [سیس‌پلاتین یا کربوپلاتین همراه با 5-فلورواوراسیل (5-FU)] به‌اضافه EGFR مهارکننده آن، ستوکسیماب، است.

در این مطالعه شامل 601 بیمار، بیماران به‌طور تصادفی و مساوی به 3 گروه تقسیم شدند:

1. درمان استاندارد: شیمی‌درمانی مبتنی بر پلاتین (سیس‌پلاتین یا کربوپلاتین همراه با 5-FU) و ستوکسیماب (گروه کنترل)
2. پمبرولیزوماب به‌تنهایی
3. ترکیب جدید پمبرولیزوماب به‌اضافه شیمی‌درمانی مبتنی بر پلاتین.

صرف‌نظر از مثبت بودن PD-L1، نتایج مربوط به ایمنی‌درمانی پمبرولیزوماب در مقایسه با درمان استاندارد در همه بیماران ارائه شد.

• براساس نتایج مطالعه؛ PD-L1 مثبت (نمره ترکیبی مثبت [CPS]> 20)، مدت بقای کلی با پمبرولیزوماب 14.9 ماه و با درمان استاندارد 10.7 ماه یافت شد.
• صرف‌نظر از سطح PD-L1؛
  • بقای کلی در ترکیب ایمنی‌درمانی به‌اضافه شیمی‌درمانی 13 ماه و در درمان استاندارد 10.7 ماه بود.
  • رژیم دارای ایمنی‌درمانی خطر مرگ را % 23 کاهش داده بود.

این مطالعه که فعالیت ایمنی‌درمانی را در خط اول نشان می‌دهد، با پژوهشی قابل مقایسه است که در سال 2008 در NEJM منتشر شد و درمان استاندارد کنونی بیماران سرطان سر و گردن متاستاتیک یا عودکرده را تعریف کرد؛ مطالعه EXTREME مبنای مقایسه است. مطالعه EXTREME نخستین بار نشان داد پلاتین + 5FU + ستوکسیماب در رژیم سه‌دارویی، بر پلاتین + 5FU در رژیم دودارویی برتری دارد و میانه امید به زندگی این بیماران را از 7 ماه به حدود 10 ماه افزایش داد.

اکنون اگر نتایج این دو مطالعه سرنوشت‌ساز در تاریخ سرطان سر و گردن را مقایسه کنیم؛

نتیجه

اگرچه ایمنی‌درمانی‌ها هنوز برای درمان سیستمیک خط اول سرطان‌های سلول سنگفرشی سر و گردن مرحله 4. یا عودکرده از FDA تأییدیه نگرفته‌اند، بهبود بقای نشان‌داده‌شده در مطالعه KEYNOTE-048 حاکی از حرکت ایمنی‌درمانی به‌سوی تبدیل شدن به درمان آغازین استاندارد این مرحله بیماری است. همچنین این کارآزمایی بالینی، نخستین مطالعه طی ده سال گذشته است که در خط اول، بقایی برتر از درمان استاندارد نشان می‌دهد. به‌ویژه در گروه PD-L1 مثبت، پمبرولیزوماب حتی به‌تنهایی نیز برتر از تمام درمان‌های دیگر به نظر می‌رسد.