4. evre veya tekrarlayan baş-boyun kanserinin en iyi başlangıç tedavisi nedir?

Rekürren (tekrarlamış) veya metastatik (4. evre) baş-boyun yassı hücreli kanserli hastaların prognozu (hastalık gidişatı) genellikle zayıftır. Çoğu araştırmada medyan (ortanca) yaşam süresi, 6 ile 15 ay olmakla birlikte bu süreler, hastaya, kanserin durumuna ve seçilen tedavi rejimleri gibi bağlı faktörlere göre değişir.

Sistemik (bölgesel olmayan, tüm vücudu etkileyen) tedavi, metastatik veya tekrarlayan baş-boyun kanserli hastaların çoğu için en iyi destekleyici bakım ile birlikte uygulanmalıdır. Fakat bu durumdaki hastaların tedavisi için hangi sistemik ilaçların seçileceği uzun zamandır tartışma konusudur.

Aşağıdaki resimde, baş ve boyun kanserlerinin ortaya çıkabileceği anatomik bölgelerin sınıflandırması görülebilir:

4. evre veya tekrarlayan skuamöz (yassı) baş-boyun kanserlerinin tedavi seçenekleri arasında;

• Geleneksel sitotoksik (hücre öldürücü) kemoterapiler,
• Setuksimab (Erbituks) adlı moleküler olarak hedeflenmiş bir ilaç (çoğu zaman kemoterapilerle kombine),
• En iyi destekleyici bakım (palyatif bakım) ve
• Kontrol noktası immünoterapileri bulunmaktadır

Baş ve boyun kanserinde en yaygın kullanılan ilaçlar;

• Platin bileşikleri (sisplatin, karboplatin),
• Taksanlar (dosetaksel, paklitaksel, nanoparçacık albumin-bağlı paklitaksel [nabpaklitaksel]),
• Fluorouracil (5FU),
• Metotreksat,
• Setuksimab ve
• Pembrolizumab (Keytruda) ve nivolumab (Opdivo) adlı anti-PD-1 kontrol noktası immünoterapilerdir.

Baş-boyun kanserlerinde immünoterapi, Ağustos (Pembrolizumab) ve Kasım (Opdivo) 2016'da FDA onayları almıştı. Bu onaylara göre, daha önce platin bazlı kemoterapi almış ve hastalığı ilerleyen metastatik veya tekrarlayan yassı hücreli baş-boyun kanserli hastalarda, ikinci basamak tedavi olarak immünoterapi, aktivite göstererek hastalara belirgin fayda sağlamaktadır.

Bunun üzerine, bu durumdaki hastaların birinci basamak tedavisi olarak da immünoterapiler etkili olacak mı sorusu gündeme geldi ve sonuçları ESMO 2018 Kongre'sinde sunulan KEYNOTE-048 adlı klinik araştırma gerçekleştirildi.

Faz III KEYNOTE-048 çalışmasında, immünoterapi pembrolizumabın standart tedaviye kıyasla hastalığı kontrol altında tutma ve yaşam süresini uzatıp uzatmadığı incelendi.

Metastatik veya tekrarlayan baş ve boyun kanseri için mevcut standart başlangıç tedavisi, platin bazlı kemoterapi [sisplatin veya karboplatin ile 5-florourasil (5-FU)] artı EGFR inhibitörü setuksimabdır.

601 hastanın alındığı bu çalışmada hastalar eşit oranda rastgele 3 gruba ayrıldı:

1. Standart tedavi: platin bazlı kemoterapi (sisplatin veya karboplatin ile 5-FU) ve setuksimab (kontrol grubu)
2. Tek başına pembrolizumab
3. Pembrolizumab artı platin bazlı kemoterapinin yeni bir kombinasyonu.

PD-L1 pozitifliğine bakılmaksızın, tüm hastalarda standart tedaviye kıyasla, immünoterapi pembrolizumab ile ilgili sonuçlar sunuldu.

• Çalışmanın sonuçlarına göre; PD-L1 pozitif (kombine pozitif skor [CPS]> 20) olan hastalarda, pembrolizumabla genel sağkalım süresi 14.9 ay iken, standart tedavi ile 10.7 ay bulundu.
• PD-L1 düzeyine bakılmaksızın ise;
  • Genel sağkalım, immünoterapi artı kemoterapi kombinasyonunda 13 ay iken standart tedavide 10.7 ay idi.
  • İmmünoterapili rejim, yaşam kaybı riskini % 23 azaltmıştı.

Birinci basamakta immünoterapinin aktivitesini gösteren bu çalışma, 2008 yılında NEJM'de yayımlanan ve metastatik veya tekrarlayan baş boyun kanserli hastaların mevcut standart tedavisini tanımlayan EXTREME çalışması ile karşılaştırılabilir. EXTREME çalışması ilk olarak platin + 5FU + setüksimab üçlü rejiminin, platin + 5FU ikili rejimine üstün olduğunu gösteren bir çalışma idi ve bu grup hastaların ortanca yaşam beklentilerini 7 aydan 10 ay gibi bir süreye çıkarmıştı.

Şimdi, baş-boyun kanserleri tarihinde köşetaşı niteliğindeki bu iki çalışmanın sonuçlarını karşılaştıracak olursak;

Sonuç

Henüz immünoterapiler 4. evre veya tekrarlayan yassı hücreli baş-boyun kanserlerinin birinci basamak sistemik tedavisi için FDA onayı almamış olsa da, KEYNOTE-048 çalışması ile ortaya konan sağkalım iyileşmesi, immünoterapilerin bu evre hastalık için standart başlangıç tedavisi olmaya doğru gittiklerini gösteriyor. Ayrıca bu klinik araştırma, son on yıl içinde, birinci basamakta standart tedaviye üstün bir sağkalım süresi gösteren ilk çalışmadır. Özellikle PD-L1 pozitif grupta pembrolizumab, tek başına bile diğer tüm tedavilerden üstün gözükmektedir.