درمان سرطان از دیروز تا امروز

سرطان در سراسر جهان مشکل مهم سلامت دانسته می‌شود. پژوهش‌های سال‌های اخیر نقش مهمی در فهم علت‌های سرطان و روش‌های درمان داشته‌اند. در این نوشته نگاهی کلی به سرطان ارائه و درباره پژوهش‌های اخیر اطلاعات خواهیم داد.

طبق آمار سرطان آمریکا 2023، مرگ‌ومیر سالانه %2 کم و موارد تازه حدود %1 زیاد می‌شود. کاهش مرگ را می‌توان به نسل تازه درمان نسبت داد.

سرطان چیست؟

گروهی بیماری حاصل از تقسیم بی‌مهار و نامنظم سلول بر اثر انباشت تغییر ژنتیکی است.

طبیعی، سلول طبق برنامه تقسیم و سلول تازه می‌سازد؛ سرطانی برنامه را دنبال نمی‌کند و بی‌مهار تکثیر می‌شود. به مرور توده‌ای به نام تومور می‌سازد. تومور بدخیم، سرطانی یا malign، و خوش‌خیم، غیرسرطانی یا benign، ممکن است (بنگرید سرطان چیست؛ جزئیات).

ژنتیکی بودن سرطان از تغییر DNA سلول سرطانی ناشی می‌شود. DNA ماده اصلی ژنتیکی است و با تقسیم کپی می‌شود. تغییر انباشتی DNA سرطان ممکن است مانع برنامه تقسیم طبیعی و باعث تکثیر بی‌مهار شود. معمولاً تصادفی نیست و با خطر مرتبط است؛ مثلاً سیگار، خورشید زیاد، عفونت برخی ویروس‌ها و استعداد ارثی می‌توانند خطر را بیشتر و DNA سلول سرطان را تغییر دهند.

سرطان، مشکل جهانی رو به رشد 

مردم می‌ترسند چون بدون درمان مناسب مرگ ممکن است. خود بیماری و درمان کیفیت زندگی را اثر می‌دهند و بیمار و نزدیک را از نظر روانی‌اجتماعی، معنوی و اقتصادی تحت فشار می‌گذارند. بازتاب اجتماعی و جهانی این مشکل چندوجهی هم واقعیت اجتناب‌ناپذیر است.

طبق آمار جهانی سرطان 2020، بروز یا تعداد موارد تازه سالانه حدود 19.3 میلیون و مرگ مرتبط با سرطان حدود 10 میلیون بود. این آمار نشان می‌دهد سرطان در سراسر جهان مشکل جدی سلامت است.

گذشته و امروز درمان

تولد شیمی‌درمانی

درمان مدرن سرطان با افت مقادیر خون سربازان در معرض گاز خردل مورد استفاده جنگ جهانی 2. آغاز شد. با این حال تا پیش از 2000، درمان عمدتاً صرف تلاش برای شناسایی داروهایی شد که مستقیماً سلول سرطانی را می‌کشند.

شیمی‌درمانی از رایج‌ترین روش‌هاست و پس از کشف، بقا بسیار بیشتر شد. مثلاً در دهه 1950 بقای پستان %25-30 و امروز نزدیک %90 است.

علاوه بر پستان، اثربخشی شیمی‌درمانی به‌ویژه در سرطان‌هایی مانند لوسمی، لنفوم هوچکین و غیرهوچکین، بیضه، تخمدان زنان، کلیه، ریه، نوروبلاستوم، رابدومیوسارکوم و تومور ویلمز اثبات شده است.

مثلاً در دهه 1970 از لوسمی %20 پنج سال زنده و امروز %70-90 است. بقای پنج‌ساله هوچکین هم از %40 به %80 رسیده است. شیمی‌درمانی‌های مبتنی بر پلاتین، میزان پاسخ بیمار به درمان را افزایش می‌دهند. در دهه 1980 مصرف شیمی‌درمانی پلاتینی بقای سرطان بیضه را از %10 به %80 رساند. امروز سرطان بیضه تقریباً کاملاً درمان‌پذیر است و حتی در پیشرفته بقا از %90 بیشتر می‌شود. 

درمان طی سال‌ها پیشرفت مهم داشته است. با وجود شیمی‌درمانی سنتی، شناخت بهتر ویژگی سرطان در پژوهش‌های اخیر درمان هدفمند را ساخته؛ داروی هدف مشخص سلول یا روش نو مانند ایمنی‌درمانی است.

درمان‌های هدفمند

درمان‌های هدفمند داروهایی هستند که هدف‌های مشخص سلول سرطان را می‌گیرند و داروی هوشمند هم نام دارند. با هدف پروتئین یا مولکول خاص تلاش می‌کنند رشد و تکثیر را متوقف کنند. در حالی که اختصاصی‌تر به سرطان حمله می‌کنند، به سلول طبیعی آسیب کمتری می‌زنند.

از معروف‌ترین داروهای نخستین هدفمند، Herceptin، Avastin، Gleevec و Tarceva هستند. این داروها مسیرهای پیام‌رسانی لازم برای رشد و گسترش سرطان را هدف می‌گیرند و به کشتن یا توقف رشد آن کمک می‌کنند. در سلول دارای پروتئین یا گیرنده مشخص ممکن است مؤثرتر و بنابراین برای نوع خاص سرطان مناسب‌تر باشند.

برای مثال در مطالعه بیماران سرطان پستان HER2 مثبت، استفاده از درمان هدفمند میزان بقای 5 ساله را از %50 به %85 افزایش داد.

ایمنی‌درمانی‌ها

ایمنی‌درمانی سرطان روشی برای شناخت و نابودی سلول سرطان توسط دستگاه ایمنی است. ایمنی معمولاً بدن را از بیماری حفظ می‌کند، اما سرطان به روش‌هایی پنهان می‌ماند یا شناخته می‌شود ولی نابود نمی‌شود. ایمنی‌درمانی برای مؤثرتر شدن دستگاه ایمنی در برابر سرطان به کار می‌رود.

در دهه 1960 با مطالعات ایمنی‌شناسی، تعامل میان سلول‌های ایمنی و سرطان بهتر فهمیده شد. پژوهشگران سازوکارهایی را کشف کردند که مانع نابودی سلول سرطانی توسط دستگاه ایمنی می‌شوند.

در دهه 1990 پروتئین CTLA-4 روی سطح سلول سرطان، به‌عنوان سازوکار جلوگیری از تعامل ایمنی و سرطان تعریف شد. پژوهشگران دریافتند آنتی‌بادی مسدودکننده CTLA-4 پاسخ ایمنی علیه سرطان را افزایش می‌دهد. 

در دهه 2000 پروتئین دیگر PD-1 کشف شد. معلوم شد PD-1 توسط سرطان برای مهار ایمنی استفاده می‌شود. آنتی‌بادی مسدودکننده PD-1 که مهارکننده نقطه وارسی ایمنی نام دارد، می‌تواند به نابودی سلول سرطان کمک کند (بنگرید نوبل پزشکی 2018 برای جیمز آلیسون و تاسوکو هونجو با پژوهش ایمنی‌درمانی سرطان).

کشف‌ها کاربرد ایمنی‌درمانی را ممکن کردند؛ امروز استاندارد و در سرطان‌های بسیاری به کار می‌رود.

مهارکننده‌های نقاط وارسی به‌ویژه بقای برخی سرطان‌ها مانند ملانوم، ریه و کلیه را به‌شدت افزایش داده‌اند. با این حال اثر آن‌ها در انواع دیگر مانند پستان، کولورکتال، پروستات و پانکراس محدودتر است.

برای مثال، در ملانوم، سرطان پوست تهاجمی با مصرف مهارکننده وارسی، بقای 1 ساله به %69-74، بقای 3 ساله به %40-50 و بقای 5 ساله به %34-44 رسید. پیش از ایمنی‌درمانی، بقای 1 ساله ملانوم معمولاً حدود %30، بقای 3 ساله %10-15 و بقای 5 ساله %5-10 بود. 

در ریه، مصرف مهارکننده نقاط وارسی به‌ویژه مهار PD-1 با پمبرولیزوماب، در تأخیر پیشرفت و افزایش چشمگیر بقا مؤثر است. برای کلیه نیز این مهارکننده‌ها پیشرفت را عقب و بقا را بیشتر می‌کنند. به‌ویژه ترکیب نیوولوماب و ایپیلیموماب، بقای 2 ساله کلیه متاستاتیک را تا %64 افزایش داده است.

تشخیص زود

تشخیص زودهنگام یکی از مهم‌ترین عوامل درمان سرطان است. هرچه سرطان زودتر تشخیص داده شود، درمان نیز موفق‌تر خواهد بود. غربالگری سرطان و افزایش آگاهی بیمار و پزشک، تشخیص زود را بیشتر کرده‌اند. شناسایی تغییر اپی‌ژنتیکی اختصاصی سرطان و پروتئین مرتبط هم می‌تواند راه تازه بگشاید.

تکنیک جراحی

در سال‌های اخیر روش پیشرفته‌تر با آسیب کمتر به یکپارچگی بدن استفاده می‌شود؛ هدف برداشت سرطان و حفظ سالم است.

پرتودرمانی

با پرتو پرانرژی سلول سرطان را می‌کشد. اخیراً تکنیک‌های فناوری پیشرفته پرتودرمانی توسعه یافته؛ دستگاه و روش مدرن تومور را حداکثر تخریب و عوارض طبیعی را حداقل می‌کند.

داروی مدرن سرطان از کجا می‌آید؟

با کار مشترک آزمایشگاه مؤسسه ملی سرطان آمریکا (NCI)، مؤسسات جهان و شرکت‌ها کشف می‌شود. NCI هزاران گیاه و موجود دریایی را غربال و حدود 140.000 ماده مصنوعی و 80.000 عصاره و ماده زیستی دیگر را برای ضدتومور بررسی می‌کند. اثر روی کشت سلول تومور و موش آزمایش و موفق‌ها برای انسان وارد پژوهش بالینی  می‌شوند. داروی تأییدشده FDA آمریکا، EMEA اروپا و وزارت بهداشت ترکیه جایگاه مهم درمان دارد.

اهل طب جایگزین ادعا می‌کنند طبیعی بی‌زیان شفا می‌دهد و داروی مدرن بیشتر زیان دارد. اما پزشکی ادعا را بررسی و بی‌اثری گیاه در سرطان را نشان داده است. پیشرفت با تعیین مسیر محرک رشد بی‌مهار یا مهار مختل بوده؛ داروی این سازوکارها در بسیاری انواع مؤثر و با شخصی‌سازی بر اساس زیرنوع و ژنتیک نتایج مهم دارد. نادیده گرفتن آن و ارجاع به جایگزین، تهدید جدی حق زندگی است.

خلاصه؛

• داروی مدرن مجموعه هدف‌گیرنده رشد، تکثیر یا گسترش است؛ اختصاصی سرطان را می‌گیرد و سالم را کمتر اثر می‌دهد.
• کشف و توسعه این داروها فرایندی بسیار طولانی و دشوار است. کشف معمولاً در آزمایشگاه آغاز می‌شود و نامزدهای دارو با روش‌هایی مانند آزمون غربالگری و کشت سلولی شناسایی می‌شوند.
• سپس برای توسعه داروی اختصاصی یک نوع سرطان می‌توان مدل حیوانی استفاده کرد. این مدل‌ها برای شبیه‌سازی رفتار سلول سرطان در انسان طراحی شده‌اند. در این مرحله ایمنی و اثربخشی آزمایش می‌شود.
• برای آزمایش نامزد روی انسان، ابتدا وارد مرحله پژوهش بالینی می‌شود. این مطالعات درباره ایمنی، اثربخشی، دوز و عوارض اطلاعات می‌دهند. دارو معمولاً در سه مرحله متفاوت و با گروه بیمار بزرگ‌تر در هر مرحله آزمایش می‌شود.
• در پایان نهادهای مربوط جهان تأیید و دارو قابل عرضه می‌شود؛ با مقررات سخت تولید، توزیع و فروش.

امروز معمولاً با زیست‌فناوری، شامل مهندسی ژن، سنتز پروتئین و کشت سلول، ساخته می‌شود.

سازنده داروی خاص مانند مهار تولید پروتئین سرطان یا آنتی‌بادی هدف پروتئین تولیدشده هم می‌سازد؛ با اختصاصیت، عوارض ممکن است کمتر باشد.

در نتیجه کشف و تولید داروهای مدرن سرطان فرایندی بسیار طولانی و دشوار است. اما این داروها نقش مهمی در درمان دارند و به افزایش میزان بقا کمک می‌کنند.

چرا همه سرطان‌ها هنوز کاملاً درمان نشده‌اند؟

دلایل بسیار است؛ مهم‌ترین‌ها:

1. نوع‌ها و زیرنوع‌های متفاوت: انواع و زیرنوع‌های متفاوت درمان متفاوت دارند؛ پس درمان هر فرد خاص است.

2. تفاوت میان سلول‌های سرطان: سلول سرطان ممکن است با طبیعی متفاوت باشد و سازوکارهای کنترل طبیعی در آن کار نکنند. بنابراین درمان باید اختصاصاً برای کشتن سلول سرطان بدون آسیب رساندن به طبیعی طراحی شود.

3. توان گسترش سرطان: می‌تواند به نقاط دیگر برود و تومور تازه بسازد. پس درمان به جای یک ناحیه باید سراسر بدن را برای کاهش گسترش در نظر بگیرد.

4. سلول مقاوم به درمان: سلول سرطان می‌تواند به درمان مقاومت پیدا کند و داروهای درمان را بی‌اثر کند. بنابراین ممکن است داروهای متفاوت و روش‌های درمانی دیگر مانند پرتودرمانی و ایمنی‌درمانی برای بیماری لازم شوند.

5. دشواری تشخیص زود: تشخیص برخی سرطان‌ها در آغاز دشوار است. تشخیص زود در موفقیت حیاتی است، اما سرطان اغلب پیش از واضح شدن نشانه مدت طولانی رشد می‌کند. پس غربالگری منظم برای تشخیص زود مهم است.

با در نظر گرفتن همه این دلایل، درمان سرطان فرایندی دشوار است و درمان‌نشدن کامل بسیار رایج است. با این حال به کمک پیشرفت مداوم، بسیاری انواع اکنون موفق‌تر درمان می‌شوند و امید می‌رود در آینده گزینه‌های جدیدی توسعه یابند.

آیا فقط داروی درست برای موفقیت کافی است؟

درمان پزشکی علاوه بر داروی درست در زمان و دوز درست، ارتباط و حمایت بیمار، خانواده و اجتماع را شامل می‌شود. رویکرد جامع مراقبت، آموزش و توان‌بخشی روانی و جسمی هم لازم است.

توان چنگ زدن به زندگی با اعتماد به پزشک و درمان متناسب است. همه سازمان‌های درمان باید بیمار و خانواده و اجتماع را یک کل و حداکثر سود را هدف بگیرند.

درمان باید در حوزه‌های متفاوت مانند توان‌بخشی جسمی، جنسی و حمایت روان‌شناختی انجام شود و کیفیت زندگی بیمار طی درمان و پس از آن به حداکثر برسد. این رویکرد با افزایش پایبندی به درمان و پیوند با زندگی می‌تواند به نتایج موفق‌تر مبارزه با سرطان کمک کند.