درمان و سیر سرطان کبد: در 20 سال گذشته چه پیشرفت‌های تازه‌ای رخ داده است؟

تغییرات سرطان هپاتوسلولار طی 20 سال در مقاله چشمگیر Liver International خلاصه شده است. مطالعه بیماران درمان‌شده در 1986 - 1992 و 2006 – 2012، شامل 1318 بیمار سرطان هپاتوسلولار (HCC)، را بررسی کرد. پیامدهای مثبت فناوری و نوآوری درمان در این دو دوره بحث شده‌اند.

سرطان هپاتوسلولار شایع‌ترین سرطان کبد و از تومورهای ذاتاً دشوارمدیریت است. نام آن نخست ویروس هپاتیت B را به ذهن می‌آورد، زیرا در نگاه کلی عوامل جهان، نزدیک % 66 با هپاتیت B مرتبط‌اند.

پیش از همه، ارتباط % 66 با هپاتیت B یعنی با سرطانی قابل پیشگیری روبه‌رو هستیم. اگر واکسن هپاتیت B از تولد درست پیگیری شود، نزدیک %70 سرطان هپاتوسلولار جهان ممکن است حذف شود. در 20 سال گذشته جراحی تا حد پیوند کبد در جهان آسان‌تر اجرا می‌شود. همچنین تزریق الکل، ابلیشن رادیوفرکانسی (نابودی تومور با سوزاندن) یا کرایوابلیشن (نابودی با انجماد) و دیگر درمان‌های تخریبی موضعی مزایای جدی داده‌اند. درمان شریانی همراه شیمی‌درمانی، به‌خصوص استفاده موفق عوامل انسدادی یا آمبولیزان و مواد رادیواکتیو، از تحولات مهم 20 سال اخیر این بیماران است. همچنین درمان هدفمند در 10 سال اخیر تقریباً در همه تومورها بقا را افزایش داده است. در سرطان هپاتوسلولار نیز سورافنیب به‌عنوان داروی هدفمند تفاوت بقا ایجاد کرد. برای سرطان کبد پیشرفته یا غیرقابل برداشت تا 2017 درمان خط دوم مؤثر نبود. در 2017 ابتدا رگورافنیبو سپس ایمنی‌درمانی سرطان، نیوولوماب با تأیید FDA فرصت‌های تازه‌ای برای بیماران پس از سورافنیب فراهم کردند.

بیایید تغییرات رخ‌داده و تغییرات لازم درمان هپاتوسلولار طی 20 سال را خلاصه کنیم:

1) می‌بینیم هپاتیت B از 1986 تا 2012 مهم‌ترین عامل سرطان هپاتوسلولار بوده است (1986 – 1992 : % 66.2، 2006 – 2012 : % 66). یعنی با وجود قابل پیشگیری بودن، شیوع وابسته به هپاتیت B میان 1986 - 1992 و 2006 - 2012 تغییر نکرده است. این نشان می‌دهد کشورها درباره راهبرد پیشگیری منطقه‌ای آگاهی کافی نداشته‌اند و تغییری ایجاد نشده است.

2) در 2006 - 2012 میزان تشخیص سرطان در مرحله اولیه بیشتر دیده می‌شود.

3) نرخ برداشت جراحی تغییر محسوسی ندارد. اما در 1986 - 1992 کموآمبولیزاسیون شریانی بیشتر بود و در 2006 – 2012 درمان تخریبی موضعی بیشتر شد. قبلاً بستن عروق تومور رایج‌تر بود؛ با پیشرفت فناوری، ابلیشن رادیوفرکانسی، یعنی ورود سوزن از پوست به کبد و سوزاندن، بسیار افزایش یافت. نرخ کموآمبولیزاسیون شریانی %40.6 و سپس درمان تخریبی موضعی %55 بود. این استفاده مثبت از فناوری است. درمان شریانی برای بیمار و اجراکننده سخت‌تر و پرخطرتر بود، اما رادیوفرکانسی امروز بسیار عملی‌تر است و رادیولوژی مداخله‌ای به‌راحتی انتخاب و اجرا می‌کند. این جهت پیشرفت درمان موضعی را نشان می‌دهد.

4) نکته بسیار مهم اینکه با این پیشرفت‌ها، طول عمر بیماران هپاتوسلولار درمان‌شده در 2006 تا 2012 نسبت به 1986 - 1992 بسیار بیشتر است (میانگین طول عمر 1986 – 1992 : 7.9 ماه، 2006 – 2012 : 65 ماه). پس یکی از مهم‌ترین تغییرات با کشف زودهنگام سرطان، از اساسی‌ترین تعیین‌کننده‌های بقای طولانی، رخ داده است.

در روند 20 ساله، افزایش طول عمر از تشخیص زودهنگام و پیشرفت درمان می‌آید. اما ثابت ماندن نقش % 66 هپاتیت B ناامیدکننده است. اگر آگاه‌تر شدن جامعه و پزشک، دسترسی آسان‌تر اطلاعات و پرسشگری بیشتر مردم درباره وضعیت پزشکی در این 20 سال را در نظر بگیریم، ثابت ماندن میزان هپاتیت B ناامیدکننده است و هدف تازه‌ای پیش رو می‌گذارد؛ به درمان اهمیت بدهیم یا پیشگیری؟ فکر می‌کنم باید تعادل را خوب برقرار کنیم. در 20 سال گذشته گویا بیشتر از پیشگیری بر درمان تمرکز کرده‌ایم. در بیماری قابل حذف به میزان %66، اگر راهبرد کشورها سرمایه‌گذاری برابر یا حتی بیشتر از پژوهش درمان بر پیشگیری بود، می‌شد نتایج موفق‌تری گرفت.