سرطان ریهٔ سلول‌کوچک؛ رژیم کربوپلاتین، اتوپوزاید و آتزولیزوماب

سرطان ریهٔ سلول‌کوچک و رژیم کربوپلاتین + اتوپوزاید + آتزولیزوماب

از سال 2019 که ایمنی‌درمانی Tecentriq با مادهٔ مؤثرهٔ آتزولیزوماب تأیید FDA گرفت، ترکیب کربوپلاتین + اتوپوزاید + آتزولیزوماب برای مرحلهٔ گستردهٔ سرطان ریهٔ سلول‌کوچک (YE-KHAK) به درمان استاندارد خط اول تبدیل شده است.

سرطان ریهٔ سلول‌کوچک با رشد سریع و تمایل به متاستاز زودهنگام، با وجود پاسخ بالای درمانی، خطر عود بسیار زیادی دارد. ازاین‌رو عوامل معمول شیمی‌درمانی، یعنی کربوپلاتین و اتوپوزاید با ایمنی‌درمانی ترکیب می‌شوند تا رویکردی مؤثرتر با هدف کاهش بار تومور و تقویت هدف‌گیری سرطان به‌وسیلهٔ دستگاه ایمنی فراهم کنند.

مطالعات بالینی نشان داده‌اند این ترکیب، بقای کلی را به‌طور معنادار طولانی می‌کند و پیشرفت بیماری را به تأخیر می‌اندازد.

در این مقاله، نحوهٔ اثر درمان کربوپلاتین + اتوپوزاید + آتزولیزوماب، پروتکل تجویز، عوارض و نکته‌های مهم مدیریت بیمار بررسی می‌شوند.

کربوپلاتین + اتوپوزاید + آتزولیزوماب (Tecentriq®) چگونه عمل می‌کند؟

کربوپلاتین و اتوپوزاید داروهای شیمی‌درمانی برای کندکردن رشد و کشتن سلول‌های سرطانی‌اند.

آتزولیزوماب برای افزایش توان دستگاه ایمنی در هدف‌گیری و کشتن اختصاصی سلول‌های سرطانی ساخته شده و داروی ایمنی‌درمانی است. برخی سلول‌های سرطانی می‌توانند از سلول‌های ویژهٔ ایمنی مبارز با سرطان، یعنی سلول T، فرار کنند. یکی از راه‌ها ترشح پروتئینی به نام لیگاند مرگ برنامه‌ریزی‌شدهٔ سلولی-1 (PD-L1) است. PD-L1 با مهار فعال‌شدن سلول‌های T مانع شناسایی سرطان به‌وسیلهٔ دستگاه ایمنی می‌شود.

آتزولیزوماب با اتصال به PD-L1 و مهار آن، سلول‌های T را فعال نگه می‌دارد. بدین‌ترتیب سلول‌های ایمنی می‌توانند سلول‌های سرطانی را بشناسند و نابود کنند.

موارد نیازمند توجه:

• بیماری خودایمنی فعال، شناخته‌شده یا مشکوک
• درمان طولانی‌مدت سرکوب ایمنی یا مصرف کورتیکواستروئید سیستمیک (نیاز به بیش از 10 mg پردنیزون روزانه یا معادل آن)

معیارهای واجدشرایط‌بودن:

بیمار باید شرایط زیر را داشته باشد:

• سرطان ریهٔ سلول‌کوچک مرحلهٔ گسترده (YE-KHAK) که قبلاً درمان نشده باشد
• امتیاز عملکرد ECOG برابر 0 تا 2
• عملکرد کافی مغز استخوان، کبد و کلیه
• دسترسی به مرکز درمانی دارای مهارت مدیریت واکنش‌های ناخواستهٔ مرتبط با ایمنی آتزولیزوماب.

هدف‌های درمان:

کربوپلاتین + اتوپوزاید + آتزولیزوماب برای کوچک‌کردن تومور، کاهش نشانه‌های سرطان ریه و کمک به طول عمر بیشتر تجویز می‌شود، اما معمولاً با هدف علاج یا شفای کامل به‌کار نمی‌رود.

آزمایش‌ها:

• در آغاز: شمارش کامل سلول‌های خون، پلاکت، کراتینین، کلسیم، آلکالن فسفاتاز، ALT، بیلی‌روبین کل، LDH، سدیم، پتاسیم، TSH
• پیش از هر دوره: شمارش کامل سلول‌های خون، کراتینین، آلکالن فسفاتاز، ALT، بیلی‌روبین کل، LDH، سدیم، پتاسیم، TSH
• هنگام نیاز بالینی: رادیوگرافی ریه، EKG، کورتیزول سرم صبح، لیپاز، گلوکز، کلسیم، hCG سرم یا ادرار (در شک به بارداری برای زنان سن باروری لازم است)، T3 آزاد و T4 آزاد، ACTH سرم، تستوسترون، استرادیول، FSH، LH، EKG

پیش‌داروها (پره‌مدیکیشن):

• کربوپلاتین: پروتکل ضدتهوع برای شیمی‌درمانی با توان بالای ایجاد تهوع به‌کار می‌رود.
• اتوپوزاید : برای بیمار با سابقهٔ حساسیت شدید به آن، هیدروکورتیزون و دیفن‌هیدرامین تجویز می‌شود.
• آتزولیزوماب : اگر قبلاً به انفوزیون واکنش رخ داده باشد، 50 mg دیفن‌هیدرامین خوراکی و استامینوفن داده می‌شود.

القای درمان (4 دوره):

هر 3 هفته:

• روز 1: انفوزیون داخل‌وریدی (IV) کربوپلاتین طی 30 دقیقه (با AUC 5)
• روزهای 1، 2 و 3: انفوزیون IV اتوپوزاید طی 60 دقیقه (اتوپوزاید 100 mg /m2)
• روز 1: انفوزیون IV آتزولیزوماب طی 60 دقیقه (1200 mg)
• در صورت تحمل، انفوزیون‌های بعدی می‌توانند طی 30 دقیقه انجام شوند.

درمان نگهدارنده:

• انفوزیون IV آتزولیزوماب طی 30 تا 60 دقیقه انجام می‌شود:
• هر دو، سه یا چهار هفته.

کل زمان تخمینی انفوزیون این درمان:

• روز 1 دوره‌های 1 تا 4: ممکن است تا 3 ساعت طول بکشد.
• روزهای 2 و 3 دوره‌های 1 تا 4: ممکن است تا 2 ساعت طول بکشد.
• در درمان نگهدارنده، فقط آتزولیزوماب: ممکن است تا 1 ساعت طول بکشد.

زمان‌های انفوزیون بر پایهٔ مطالعات بالینی‌اند، اما با ترجیح پزشک یا تحمل بیمار تغییر می‌کنند. پیش‌داروها و مایع داخل‌وریدی (IV)، مانند آب‌رسانی، ممکن است کل زمان را بیشتر کنند.

درمان کربوپلاتین + اتوپوزاید + آتزولیزوماب معمولاً در مرکز سرپایی انجام می‌شود و بیمار پس از آن می‌تواند به خانه برود.

چرخهٔ درمان:

کربوپلاتین + اتوپوزاید + آتزولیزوماب هر 3 هفته (21 روز) تکرار می‌شود و این 1 دوره نام دارد.

این دوره حداکثر 4 بار تکرار می‌شود؛ سپس فقط آتزولیزوماب تا ازدست‌دادن اثر یا بروز عوارض غیرقابل‌تحمل ادامه می‌یابد.

طول درمان به پاسخ و تحمل بیمار و تعداد دوره‌های تجویزشده بستگی دارد.

عوارض

در رژیم چنددارویی هر دارو عوارض ویژهٔ خود را دارد. هنگام مصرف هم‌زمان، عوارض مرتبط با دارو که در مطالعات بالینی گزارش شده‌اند، بهترین تخمین از موارد موردانتظار را فراهم می‌کنند.

بر پایهٔ مطالعات بالینی، شایع‌ترین عوارض ترکیب کربوپلاتین + اتوپوزاید + آتزولیزوماب در همهٔ درجات به شرح زیرند:

در زیر، نمودار میله‌ای عوارض جدی (درجهٔ 3-4) درمان کربوپلاتین + اتوپوزاید + آتزولیزوماب را می‌توانید ببینید:

نکته‌های مهم

• همهٔ بیماران یک عارضه را به یک شکل تجربه نمی‌کنند؛ در برخی خفیف و در برخی شدید است.
• عوارض در زمان تغییر می‌کنند. برخی ابتدا آشکارترند و برخی در طول درمان ظاهر می‌شوند یا کاهش می‌یابند.
• عوارض ممکن است سبب تأخیر درمان، کاهش دوز یا تعویض دارو شوند.
• برخی عوارض قابل‌درمان‌اند یا با داروی پیشگیرانه مهار می‌شوند. این درمان پیشگیرانه «پروفیلاکسی» نام دارد.

هنگام دریافت داروها چه اتفاقی می‌افتد؟

• پیش از شروع درمان آزمایش خون انجام می‌شود.
• در هر دوره، روز نخست یا پیش از آن آزمایش خون انجام می‌شود.
• بر پایهٔ مقادیر خون و/یا عوارض دیگر، دوز و طول درمان ممکن است تغییر کنند.
• هر 3 هفته، پیش از هر دوره، پزشک یا پرستار درمانگر شما را معاینه می‌کند.
• جلسهٔ نخست طولانی‌تر است، زیرا پرستار عوارض احتمالی برنامهٔ درمان و روش کنارآمدن با آن‌ها را توضیح می‌دهد.
• آوردن همراه به نخستین نوبت می‌تواند فکر خوبی باشد.
• برای پیشگیری از تهوع داروی نسخه‌ای داده می‌شود؛ باید آن را از داروخانهٔ خود تهیه کنید.
• لطفاً هر بار که برای درمان می‌آیید این داروها را همراه بیاورید.
• پرستار زمان مصرف داروی ضدتهوع را به شما می‌گوید.
• پس از درمان نیز در خانه به مصرف داروی تهوع نیاز خواهید داشت.
• پیشگیری از تهوع آسان‌تر از درمان آن پس از شروع است؛ بنابراین داروها را طبق دستور پزشک مصرف کنید.

مدیریت عوارض

1- واکنش آلرژیک

آتزولیزوماب، کربوپلاتین و اتوپوزاید به‌ندرت ممکن است واکنش آلرژیک ایجاد کنند.

نشانه‌های واکنش آلرژیک ممکن است شامل این موارد باشند:

• برافروختگی صورت
• سرگیجه
• بثورات و خارش
• تب و لرز
• تورم
• احساس ناراحتی قفسهٔ سینه
• سرگیجه یا احساس غش
• دشواری تنفس

نشانه‌های آلرژی ممکن است بلافاصله یا طی یک روز پس از درمان، با نخستین دوز یا پس از دوزهای فراوان ظاهر شوند.

اگر این نشانه‌ها هنگام درمان رخ دادند، فوراً به پرستار بگویید.

اگر پس از ترک مرکز آن‌ها را تجربه کردید، بی‌درنگ با انکولوژیست تماس بگیرید.

نکته: اگر اتوپوزاید به زیر پوست نشت کند ممکن است سوزش ایجاد کند.

اگر هنگام تجویز درد، سوزش، تیرکشیدن یا هر تغییری حس کردید، فوراً به پرستار اطلاع دهید.

2- کاهش گلبول سفید (لکوپنی/نوتروپنی)

• پس از درمان ممکن است گلبول سفید کم شود؛ معمولاً پس از آخرین درمان به حالت طبیعی برمی‌گردد.
• گلبول سفید از بدن در برابر عفونت محافظت می‌کند. پایین‌بودن آن خطر عفونت را افزایش می‌دهد.

برای پیشگیری از عفونت:

• انکولوژیست برای جلوگیری از افت گلبول سفید ممکن است سرنگ آمادهٔ مصرف حاوی فیلگراستیم تجویز کند.
• دست‌ها را مکرر و حتماً پس از توالت بشویید.
• از جمعیت و افراد بیمار دور بمانید.
• با نشانهٔ عفونت مانند تب بالاتر از 38°C یا 100°F، لرز، سرفه یا سوزش ادرار فوراً به اورژانس مراجعه کنید.

3- کاهش پلاکت (افزایش خطر خون‌ریزی)

• پلاکت پس از درمان ممکن است کم شود، اما معمولاً پس از آخرین درمان طبیعی می‌شود.
• پلاکت موجب انعقاد خون است. سطح پایین آن ممکن است کبودی و خون‌ریزی آسان ایجاد کند.

برای پیشگیری از مشکلات خون‌ریزی:

• مراقب باشید ضربه نخورید، بریده یا سوخته نشوید.
• هنگام پاک‌کردن بینی آرام فین کنید و بینی را دست‌کاری نکنید.
• از یبوست پیشگیری کنید.
• با مسواک نرم، دندان‌ها را آرام مسواک بزنید، زیرا لثه ممکن است آسان خون‌ریزی کند.
• برخی داروها مانند آسپرین (ASA) و ایبوپروفن ممکن است خطر خون‌ریزی را افزایش دهند.
• داروهای تجویزشدهٔ پزشک را ناگهانی قطع نکنید.

4- تهوع و استفراغ

• پس از درمان ممکن است تهوع و استفراغ رخ دهند و مدتی ادامه یابند.
• اگر استفراغ کنترل نشود، کم‌آبی ممکن است سریع ایجاد شود.

برای پیشگیری و مدیریت تهوع:

• پیش و پس از درمان، داروی تهوع پزشک را منظم مصرف کنید.
• مایع فراوان بنوشید.
• وعده‌های کوچک و مکرر بخورید و بنوشید.
• توصیه‌های مدیریت تهوع را بخوانید.
• ادامهٔ تهوع یا استفراغ را به تیم درمان بگویید.

5- زخم و حساسیت دهان

• چند روز پس از درمان ممکن است زخم دهان ایجاد شود.
• زخم زبان، دهان یا گلو و خون‌ریزی لثه ممکن است خطر عفونت را بیشتر کنند.

برای پیشگیری و مدیریت زخم دهان:

• پس از غذا و پیش از خواب با مسواک نرم دندان‌ها را مسواک بزنید.
• اگر لثه خون‌ریزی دارد، به‌جای مسواک گاز به‌کار ببرید.
• برای بهداشت دهان می‌توانید از این محلول استفاده کنید: به 1 لیوان آب ولرم، ¼ قاشق چای‌خوری جوش‌شیرین و ¼ قاشق چای‌خوری نمک اضافه کنید. روزانه چند بار غرغره کنید.
• توصیه‌های غذایی مفید برای زخم دهان را امتحان کنید.

6- خستگی و کاهش انرژی

• ممکن است در طول درمان خستگی و ضعف حس کنید.
• اگر بسیار خسته‌اید، رانندگی یا کار با ماشین‌آلات سنگین نکنید.

7- درد یا حساسیت مسیر ورید

• در محل ورود سوزن ممکن است درد یا حساسیت وجود داشته باشد.
• برای کاهش ناراحتی: کمپرس سرد بگذارید یا ناحیه را روزانه چند بار به‌مدت 15-20 دقیقه در آب سرد قرار دهید.

8- بی‌اشتهایی و کاهش وزن

• بی‌اشتهایی و کاهش وزن پس از درمان ممکن است رخ دهند و پس از پایان آن نیز ادامه یابند.
• حتماً با متخصص تغذیه دیدار کنید.
• هفتگی وزن بگیرید.
• اگر در خوردن مشکل دارید حتماً به پزشک مراجعه کنید.

9- تغییر چشایی

• دهان را پاکیزه نگه دارید
• دندان و زبان را مرتب مسواک بزنید.
• مسواک با موهای نرم به‌کار ببرید.
• غذا، مزه و نوشیدنی متفاوت امتحان کنید.
• فهرستی از خوراکی‌های سازگار با خود نگه دارید.
• بر خوراکی‌هایی تمرکز کنید که آن زمان خوش‌طعم‌اند، حتی اگر مدتی ناچار به خوردن غذای یکسان باشید.
• هنگام غذا مایع فراوان بنوشید؛ ممکن است به بهبود حس چشایی کمک کند.
• مایع ناکافی ممکن است دهان را خشک کند و تغییر چشایی را بدتر سازد.
• در طول روز وعده‌های کوچک و میان‌وعده بخورید.
• غذاخوردن مکرر به دریافت مواد مغذی کافی کمک می‌کند.
• می‌توانید آب‌نبات سفت بدون قند یا قرص نعناع بمکید یا آدامس بدون قند بجوید.

ممکن است میان وعده‌ها مزهٔ بد دهان را برطرف کند.

10- ریزش مو

• ریزش مو با اتوپوزاید شایع است و ممکن است چند روز یا چند هفته پس از شروع درمان آغاز شود.
• موها ممکن است کم‌پشت شوند یا کاملاً بریزند.
• پوست سر ممکن است حساس باشد.
• موی صورت و بدن نیز ممکن است بریزد.
• پس از پایان درمان و گاهی هنگام آن، مو دوباره رشد می‌کند.
• رنگ و بافت مو ممکن است تغییر کنند.

توصیه‌های ریزش مو:

• برای کاهش خارش، به پوست سر روغن معدنی بزنید.
• اگر مژه و ابرو ریخت، برای محافظت چشم از گردوغبار کلاه لبه‌پهن و عینک بزنید.
• از کلاه‌گیس و روسری استفاده کنید.

موارد نیازمند مراجعهٔ فوری به پزشک

در صورت بروز وضعیت‌های زیر مراجعه به اورژانس توصیه می‌شود.

به‌ندرت ممکن است نشانه‌های آلرژی زیر را تجربه کنید:

• سرگیجه
• ضربان سریع قلب
• تورم صورت
• دشواری تنفس

تغییر عادت دفع یا اسهال

• مدفوع سیاه و قیرمانند
• خون یا مخاط در مدفوع
• درد شکم

نشانه‌های چشمی

• تغییر بینایی
• درد یا قرمزی چشم

نشانه‌های عفونت

• تب بالاتر از 37.5°C
• لرز
• گلودرد شدید
• سرفهٔ شدید یا خلط سبز
• ادرار کدر یا بدبو
• زخم دردناک، حساس، متورم یا قرمز

نشانه‌های خون‌ریزی

• مدفوع سیاه یا قیرمانند
• خون در ادرار
• نقطه‌های قرمز کوچک پوست
• کبودی وسیع

نشانه‌های مشکل قلب یا ریه

• ضربان سریع یا نامنظم
• درد یا فشار قفسهٔ سینه
• تنگی نفس یا دشواری تنفس
• تورم پا یا پایین ساق
• غش

نشانه‌های مشکل کبد

• زردشدن چشم یا پوست
• مدفوع سفید یا به‌رنگ خاک رس

نشانه‌های مشکل کلیه

• درد کمر یا پهلو
• خون در ادرار
• تورم پا یا پایین ساق
• تغییر مقدار یا رنگ ادرار

نشانه‌های مشکل قند خون

• تشنگی شدید
• ادرار مکرر

با این نشانه‌ها حتماً باید به اورژانس مراجعه کنید!