Мелкоклеточный рак лёгкого: схема карбоплатин, этопозид и атезолизумаб

Мелкоклеточный рак лёгкого и схема карбоплатин + этопозид + атезолизумаб

С 2019 года, когда иммунотерапия Tecentriq с действующим веществом атезолизумаб получила одобрение FDA, сочетание карбоплатин + этопозид + атезолизумаб стало при распространённой стадии мелкоклеточного рака лёгкого (YE-KHAK) стандартом первой линии лечения .

Мелкоклеточный рак лёгкого склонен к быстрому росту и раннему метастазированию , поэтому, несмотря на высокую частоту ответа на лечение, риск рецидива очень велик. По этой причине традиционные химиопрепараты карбоплатин и этопозид объединяют с иммунотерапией, предлагая более эффективный подход, направленный и на уменьшение опухолевой нагрузки, и на усиление способности иммунной системы атаковать рак .

Клинические исследования показали, что это сочетание значимо продлевает общую выживаемость и замедляет прогрессирование болезни.

В статье рассматриваются механизм действия карбоплатина, этопозида и атезолизумаба, протоколы введения, побочные эффекты и важные аспекты ведения пациентов .

Как работает карбоплатин + этопозид + атезолизумаб (Tecentriq®)?

Карбоплатин и этопозид — препараты, разработанные для замедления роста и уничтожения раковых клеток и относящиеся к химиотерапии .

Атезолизумаб — разработанный для усиления способности иммунной системы прицельно уничтожать раковые клетки препарат иммунотерапии . Некоторые раковые клетки умеют избегать специальных борющихся с раком иммунных клеток — T-клеток. Один из способов — выделение белка под названием лиганд программируемой клеточной смерти-1 (PD-L1) . PD-L1 препятствует активации T-клеток и распознаванию рака иммунной системой.

Атезолизумаб связывает и блокирует PD-L1, позволяя T-клеткам оставаться активными. Благодаря этому иммунные клетки могут распознавать и уничтожать раковые клетки.

На что следует обратить внимание:

• Активное, известное или предполагаемое аутоиммунное заболевание
• Длительная иммуносупрессивная терапия или системные кортикостероиды при состояниях, требующих более 10 mg преднизона в день либо эквивалента

Критерии отбора:

Пациенты должны соответствовать следующим условиям:

• Ранее не леченный мелкоклеточный рак лёгкого распространённой стадии (YE-KHAK)
• Функциональный статус ECOG от 0 до 2
• Достаточная функция костного мозга, печени и почек
• Доступ к лечебному центру с опытом ведения иммунных нежелательных реакций атезолизумаба.

Цели лечения:

Карбоплатин + этопозид + атезолизумаб назначают для уменьшения опухолей, облегчения симптомов рака лёгкого и продления жизни, но обычно не с целью полного излечения.

Исследования:

• Перед началом: общий анализ крови, тромбоциты, креатинин, кальций, щелочная фосфатаза, ALT, общий билирубин, LDH, натрий, калий, TSH
• Перед каждым циклом: общий анализ крови, креатинин, щелочная фосфатаза, ALT, общий билирубин, LDH, натрий, калий, TSH
• По клиническим показаниям: рентгенография грудной клетки, ЭКГ, утренний сывороточный кортизол, липаза, глюкоза, кальций, hCG в сыворотке или моче — при подозрении на беременность обязательно у женщин репродуктивного возраста, свободные T3 и T4, сывороточный ACTH, тестостерон, эстрадиол, FSH, LH, ЭКГ

Предварительные препараты — премедикация:

• Карбоплатин: противорвотный протокол для высокоэметогенной химиотерапии.
• Этопозид : при гиперчувствительности к нему в анамнезе вводят гидрокортизон и дифенгидрамин.
• Атезолизумаб : при предыдущей реакции на инфузию дают 50 mg дифенгидрамина внутрь и ацетаминофен.

Индукция — 4 цикла:

Каждые 3 недели:

• День 1: внутривенная (IV) инфузия карбоплатина в течение 30 минут — AUC 5
• Дни 1, 2 и 3: IV-инфузия этопозида в течение 60 минут — этопозид 100 mg /m2
• День 1: IV-инфузия атезолизумаба в течение 60 минут — 1200 mg
• При хорошей переносимости последующие инфузии можно проводить за 30 минут.

Поддерживающее лечение:

• IV-инфузию атезолизумаба проводят в течение 30–60 минут:
• Раз в две, три или четыре недели.

Примерное общее время инфузий при этой схеме:

• День 1 циклов 1–4: может занимать до 3 часов.
• Дни 2 и 3 циклов 1–4: могут занимать до 2 часов.
• Поддерживающее лечение только атезолизумабом: до 1 часа.

Время инфузий основано на клинических исследованиях, но может меняться по решению врача или в зависимости от переносимости. Премедикация и внутривенные жидкости, например гидратация, могут увеличивать общее время.

Обычно лечение проводят в амбулаторных центрах, и после процедуры пациенты могут уйти домой.

Цикл лечения:

Карбоплатин + этопозид + атезолизумаб повторяют каждые 3 недели — 21 день. Это называют 1 циклом.

Цикл можно повторить максимум 4 раза, после чего вводят только атезолизумаб до утраты эффекта или возникновения непереносимых побочных реакций.

Продолжительность зависит от ответа пациента, переносимости и назначенного количества циклов.

Побочные эффекты

В многокомпонентной схеме каждый препарат имеет собственные побочные эффекты. При совместном применении описанные в исследованиях лекарственные реакции дают наилучшее представление об ожидаемом.

Согласно клиническим исследованиям, наиболее частые побочные эффекты сочетания карбоплатина, этопозида и атезолизумаба всех степеней тяжести следующие:

Ниже представлена столбчатая диаграмма, показывающая при этой схеме серьёзные побочные эффекты степени 3-4 .

Что нужно учитывать

• Одинаковая реакция может проявляться у разных пациентов по-разному: у одних легко, у других тяжело.
• Побочные эффекты могут меняться со временем. Некоторые сильнее выражены в начале, другие появляются или ослабевают в ходе лечения.
• Они могут приводить к задержке лечения, снижению дозы или смене препарата.
• Некоторые реакции можно лечить или предупреждать препаратами. Такое предупреждающее лечение называется «профилактикой».

Что происходит при получении препаратов?

• Перед началом лечения выполняют анализ крови.
• При каждом цикле анализ берут в первый день или перед ним.
• В зависимости от показателей крови и/или других побочных эффектов дозировку и длительность могут изменить.
• Каждые 3 недели, перед циклом, вас осматривает врач или медсестра расширенной практики.
• Первый сеанс будет длительнее последующих, поскольку медсестра объяснит возможные побочные эффекты плана лечения и способы справляться с ними.
• На первый приём может быть полезно прийти с сопровождающим.
• Вам назначат лекарства для профилактики тошноты; их нужно приобрести в своей аптеке.
• Пожалуйста, приносите эти лекарства на каждый сеанс.
• Медсестра объяснит, когда их принимать.
• После лечения противорвотные препараты потребуется принимать и дома.
• Предотвратить тошноту проще, чем лечить после её появления, поэтому соблюдайте указания врача.

Контроль побочных эффектов

1- Аллергические реакции

Атезолизумаб, карбоплатин и этопозид изредка могут вызывать аллергию.

Возможные признаки аллергической реакции:

• Покраснение лица
• Головокружение
• Сыпь, зуд
• Лихорадка, озноб
• Отёк
• Дискомфорт в груди
• Головокружение или предобморочное ощущение
• Затруднение дыхания

Аллергические симптомы могут появиться сразу или в течение суток после лечения, как при первой дозе, так и после многих введений.

Если это происходит во время лечения, немедленно сообщите медсестре.

Если симптомы возникли после ухода из клиники, сразу свяжитесь с онкологом.

Примечание: При попадании этопозида под кожу возможно жжение.

Немедленно сообщайте медсестре о боли, жжении, покалывании или любом изменении ощущений во время введения.

2- Снижение белых кровяных клеток — лейкопения / нейтропения

• После лечения количество лейкоцитов может уменьшиться. Обычно после последнего введения оно возвращается к норме.
• Лейкоциты защищают от инфекций. Их низкое количество повышает риск заражения.

Для профилактики инфекции:

• Онколог может назначить для предотвращения снижения лейкоцитов готовые к применению шприцы с филграстимом .
• Часто мойте руки, обязательно после туалета.
• Избегайте скоплений людей и контактов с заболевшими.
• При признаках инфекции — температуре выше 38°C или 100°F, ознобе, кашле, жжении при мочеиспускании — немедленно обращайтесь за экстренной помощью.

3- Снижение тромбоцитов — повышенный риск кровотечения

• После лечения тромбоциты могут снижаться, но обычно после последнего введения возвращаются к норме.
• Тромбоциты обеспечивают свёртывание крови. Их недостаток приводит к лёгкому появлению синяков и кровотечений.

Для предотвращения кровотечений:

• Берегитесь ударов, порезов и ожогов.
• Сморкайтесь осторожно, не ковыряйте в носу.
• Предотвращайте запор.
• Осторожно чистите зубы мягкой щёткой: дёсны могут легко кровоточить.
• Аспирин (ASA), ибупрофен и некоторые другие лекарства могут повышать риск кровотечения.
• Не прекращайте резко назначенные врачом препараты.

4- Тошнота и рвота

• После лечения могут возникать и некоторое время сохраняться тошнота и рвота.
• При неконтролируемой рвоте может быстро развиться обезвоживание.

Для профилактики и контроля тошноты:

• Регулярно принимайте назначенные противорвотные до и после лечения.
• Пейте достаточно жидкости.
• Ешьте и пейте часто, небольшими порциями.
• Ознакомьтесь с рекомендациями по контролю тошноты.
• Если тошнота или рвота сохраняются, сообщите лечебной команде.

5- Язвы и болезненность во рту

• Через несколько дней после лечения во рту могут появиться язвы.
• Язвы языка, полости рта или горла и кровоточащие дёсны могут повышать риск инфекции.

Для профилактики и ухода за язвами:

• Чистите зубы мягкой щёткой после еды и перед сном.
• При кровоточивости дёсен используйте марлю вместо щётки.
• Для гигиены можно полоскать рот следующим раствором: на 1 стакан тёплой воды добавьте ¼ чайной ложки соды и ¼ чайной ложки соли. Полощите несколько раз в день.
• Попробуйте рекомендованные продукты, помогающие при язвах во рту, в своём питании.

6- Усталость и снижение энергии

• Во время лечения возможны усталость и слабость.
• При сильной усталости не водите автомобиль и не работайте с тяжёлой техникой.

7- Боль или чувствительность по ходу вены

• В месте введения иглы возможны боль или чувствительность.
• Для облегчения приложите холодный компресс или погружайте область в холодную воду на 15-20 минут несколько раз в день.

8- Отсутствие аппетита и похудение

• После лечения возможны снижение аппетита и потеря веса; они могут сохраняться и после его завершения.
• Обязательно проконсультируйтесь с диетологом.
• Взвешивайтесь еженедельно.
• При затруднениях с питанием обязательно обратитесь к врачу.

9- Изменения вкуса

• Поддерживайте чистоту полости рта
• Часто чистите зубы и язык.
• Используйте мягкую зубную щётку.
• Пробуйте разные продукты, вкусы и напитки.
• Записывайте продукты, которые вам подходят.
• Выбирайте то, что сейчас кажется вкусным, даже если некоторое время придётся есть одно и то же.
• Пейте достаточно во время еды — это может улучшить вкусовые ощущения.
• Недостаток жидкости вызывает сухость во рту и может ещё сильнее ухудшать вкус.
• В течение дня ешьте небольшими порциями и перекусывайте.
• Частое питание помогает получать достаточно питательных веществ.
• Можно рассасывать твёрдые леденцы или мятные конфеты без сахара либо жевать жевательную резинку без сахара.

Это помогает убрать неприятный привкус между приёмами пищи.

10- Выпадение волос

• Выпадение волос при этопозиде распространено и может начаться через несколько дней или недель после начала лечения.
• Волосы могут поредеть или выпасть полностью.
• Кожа головы может быть чувствительной.
• Возможна потеря волос на лице и теле.
• После окончания, а иногда и во время лечения волосы отрастают.
• Цвет и структура волос могут измениться.

Рекомендации при выпадении волос:

• Для уменьшения зуда наносите на кожу головы минеральное масло.
• При выпадении ресниц и бровей защищайте глаза от пыли и грязи очками и широкополой шляпой.
• Используйте парики, платки и другие аксессуары.

Когда требуется экстренное обращение к врачу

При следующих ситуациях рекомендуется экстренная помощь.

Изредка возможны такие признаки аллергии:

• Головокружение
• Учащённое сердцебиение
• Отёк лица
• Затруднение дыхания

Изменение характера стула или диарея

• Чёрный дегтеобразный стул
• Кровь или слизь в стуле
• Боль в животе

Глазные симптомы

• Изменения зрения
• Боль или покраснение глаз

Признаки инфекции

• Температура выше 37,5°C
• Озноб
• Сильная боль в горле
• Сильный кашель или кашель с зелёной мокротой
• Мутная или неприятно пахнущая моча
• Болезненные, чувствительные, припухшие или покрасневшие раны

Признаки кровотечения

• Чёрный или дегтеобразный стул
• Кровь в моче
• Мелкие красные точки на коже
• Большие синяки

Признаки проблем с сердцем или лёгкими

• Частое или нерегулярное сердцебиение
• Боль или давление в груди
• Одышка или затруднение дыхания
• Отёк стоп или голеней
• Обморок

Признаки проблем с печенью

• Пожелтение глаз или кожи
• Белый или глинистый стул

Признаки проблем с почками

• Боль в пояснице или боку
• Кровь в моче
• Отёк стоп или голеней
• Изменение количества или цвета мочи

Признаки проблем с сахаром крови

• Чрезмерная жажда
• Частое мочеиспускание

При подобных признаках ОБЯЗАТЕЛЬНО ОБРАЩАЙТЕСЬ ЗА ЭКСТРЕННОЙ ПОМОЩЬЮ!