Kanserde Hıçkırık Neden olur ve Nasıl Tedavi Edilir?

Hıçkırık, göğüs kafesimizin tabanını oluşturan diyafram kasının istemsiz kasılmalarıdır. Bazen inatçı ve uzun süreli olabilmektedir. Onkoloji ve palyatif bakım hastalarında sinir bozucu ve bezdirici bir hal alan inatçı veya geçici hıçkırık tablolarına rastlanabilmektedir. Kanser hastalarında hastalığa veya tedavilerine bağlı olarak hastalığın çeşitli evrelerinde görülebilmektedir.

Kanserli Hastaların %40 Kadarında Hıçkırık Gelişir

Kanserli hastaların hıçkırığından çoğu zaman onkologlarının haberi olmaz. Ancak, kanser hastalarında yapılan bir anket çalışmasına göre, tanınsa bile, hıçkırıklar etkili bir şekilde tedavi edilemeyebilir.

Yetersiz kontrol edildiğinde, kalıcı hıçkırıklar bir hastanın yaşam kalitesini etkileyebilir ve ankete katılanların %40'ı kronik hıçkırıklarını, bulantı ve kusmadan "çok daha fazla" veya "biraz daha şiddetli" olarak değerlendirmektedir.

Genel olarak bulgular, kalıcı hıçkırık geliştiren kanserli hastaların "gerçekten acı çektiğini" gösteriyor.

Hıçkırık her insanın yaşadığı, genellikle kendi kendine düzelebilen bir durumdur. Herkeste görülebilen hıçkırık nöbetleri; fazla ve hızlı yemeye bağlı hızla şişkinlik oluşması, baharatlı yiyecekler, gazlı içecekler veya hava yutulması nedenli midenin irritasyonu, ani vücut sıcaklığı değişimleri, alkol, sigara, psikolojik durumlar gibi sebeplerden olabilir. Guinnes Rekorlar Kitabı'na en uzun süren hıçkırık vakası olarak geçen 1894 doğumlu Charles Osborne’ un hıçkırığı 28 yaşında başlamış ve 68 yıl sürmüştür. Günümüz tedavi imkanlarıyla böylesi bir hıçkırık vakasıyla artık karşılaşmamız mümkün gözükmüyor.

Hıçkırıklar sürece göre sınıflandırılabilir. 48 saate kadar olanlara hıçkırık nöbeti, 48 saatten 1 aya kadar sürenlere ısrarcı hıçkırık, 1 aydan uzun olanlara inatçı hıçkırık denebilir. Israrcı ve inatçı hıçkırıklar yeme, içme, konuşma, uyuma gibi günlük sıradan işlevleri bozabilir. Bütün bunların sonucu olarak, kilo kaybı, vücudun susuz kalması, uykusuzluk, halsizlik-yorgunluk, psikolojik bozukluklar ortaya çıkabilmekte ve dolayısıyla yaşam kalitesinin etkilenmesi söz konusu olmaktadır. Kanser hastalarında ağrının şiddetlenmesine neden olabilmektedir. Hıçkırıkla ilgili yapılan araştırmalar sınırlı sayıda hastada olduğu için hıçkırık görülme sıklığı, ırk veya coğrafi özelliklere ilişkin veriler bulunmamaktadır. Erkeklerde ve çocuklarda daha sık görülmektedir. İlerlemiş kanseri (4. evre) olan hastaların %1-9'unda inatçı veya ısrarcı hıçkırık görüldüğü bildirilmiştir. Bir çalışmada hıçkırığın özofagus kanseri için bir belirti olarak kabul edilebileceği öne sürülmüştür. Cleveland Tıp Programı'nın verilerine göre palyatif bakım hastalarının % 9’unda hıçkırık olduğu bildirilmiştir.

Hıçkırığın Tek Nedeni Kemoterapi Değildir!

Hıçkırık nedenlerini periferik ve santral nedenler olarak ikiye ayırabiliriz. Bunlarda kendi arasında şu şekilde ayrılabilir:

Bunların dışında elektrolit ve metabolik bozuklukları (hiponatremi, hipokalemi, hipokalsemi, hipokapni, böbrek bozuklukları), diyabet, alkolizm, psikoljik nedenler (kaygı, stres, korku) çeşitli ilaçlar ve geçirilmiş cerrahiye bağlı olabilir. Hıçkırık yan etkisi bildirilen ilaçlar opioidler (morfin türevi ilaçlar), benzodiazepinler, kortikosteroidler (kortizonlu ilaçlar), dopamin agonistleri ve bazı kemoterapi ilaçlarıdır. Hıçkırığa neden olabilen ilaçların birçoğu palyatif bakım tedavilerinde kullanılmaktadır. Ancak bu ilaçların bazılarının da inatçı hıçkırık tedavisinde yeri vardır.

Kanser hastalarında kanserin kendisi hıçkırığa neden olabildiği gibi (yemek borusu, mide, pankreas, beyin kanserleri), yukarıdaki şekilde saydığımız hıçkırık nedenleri kanser sürecinde karşılaşılabilecek durumlardır. Bunun yanında kanser hastalarında hıçkırık, kemoterapi ve radyoterapiye bağlı olarak da ortaya çıkabilmektedir.

Hıçkırığa En Sık Neden olan Kemoterapi İlaçları Hangileridir?

Hıçkırığa neden olabilen kemoterapi ilaçları ise şunlardır;

• etoposid
• sispaltin
• karboplatin
• siklofosfamid
• dosetaksel
• gemsitabin
• irinotekan
• paklitaksel
• vindesin
• vinorelbin

Hıçkırık Nasıl Tedavi Edilir?

Hıçkırık tedavisinde ilaçla müdahale etmeden önce basit manevralar olan ilaç dışı tedaviler göz ününde bulundurulmalıdır. Bir çoğumuzun bildiği bu fiziksel manevraların arasında nefesin tutulması, su içilmesi, dilin elle dışarı çekilmesi, ıkınma, öne doğru eğilme ve dizlerin karına doğru çekilmesi gibi örnekler önerilebilir.

İlaç tedavilerine baktığımızda hıçkırık tedavisinde kullanılan ilaçların büyük bir kısmının GABAerjik sistem dediğimiz sinir sistemi yolağı üzerinden etkisini gösterdiğini bilmekteyiz. Bu ilaçlar klorpromazin, haloperidol, benzodiazepin, gabapentin, metoklorpromid ve baklofendir. Bunlardan klorpromazin (piyasa adı Largactil) çoğu hekimin hıçkırık tedavisinde öncelikle değerlendirdiği bir ilaçtır. Kanserle ilişkili hıçkırık durumunda çeyrek (1/4) Largactil tablet alınması önerilir, eğer hıçkırık geçmezse tekrar alınması önerilmez, bu durumda onkoloji doktorunuz veya onkoloji hemşirenizle irtibata geçmelisiniz. Öncesinde hıçkırık tedavisinde FDA (ABD Gıda ve İlaç İdaresi) onayı olan bu ilacın daha sonra hipotansiyon, üriner retansiyon (idrar yapamama nedeni ile mesanede gerginlik) ve delirium yan etkileri nedeniyle FDA onayı geri çekilmiştir. Günümüzde ilk seçenek ilaç olmamakla beraber inatçı hıçkırıklarda yanıt alınan vakalar olmaktadır.

Hıçkırık tedavisi yukarıda belirttiğimiz nedenler değerlendirilerek yapılmalıdır. Örneğin mide reflüsüne bağlı bir hıçkırık söz konusuysa tedavi bu neden yönelik olarak mide asit salgısını azaltacak, mide boşalmasını hızlandıracak ilaçlar verilir.

Periferik nedenlere bağlı hıçkırık tedavisinde metoklorpromid (Metpamid), baklofen, gabapentin, lidokain, metilfenidat, midazolam, nimodipin içerikli ilaçlar kullanılabilmekle beraber, bunların etkinliğinin netleştirebilecek yeterli çalışma bulunmamaktadır.

Viral hepatit, özafajit, hemorajik (kanamalı) gastrit gibi periferik nedenlere bağlı hıçkırık vakalarından oluşan 14 hastalık bir çalışmada metklorpromidin belirgin derecede etkin olduğu gösterilmiş.

Sekiz ay süren hıçkırıklı bir hastanın tedavi yanıtlarının değerlendirildiği bir çalışmada geçirilmiş kalp krizi ve reflüye bağlı olduğu düşünülen hıçkırığın lansoprazol (mide asit salgısını azaltan bir ilaç), klonazepam ve dimenhidrat içeren ilaçlara iyi yanıt verdiği, bu olguda klorpromazin, metoklorpromid ve baklofene yanıt alınamadığı belirtilmiş.

Santral nedenlerin tedavilerine baktığımızda ise yine nedene yönelik yaklaşımların değerlendirilmesi gerekmektedir. Örneğin beyin tümörüne bağlı ortaya çıkmış hıçkırık olgusunda kitlenin cerrahi olarak çıkarılması veya radyoterapi tedavi seçeneği olacaktır.

İnmeye (beyin felci) bağlı beyin hasarı olan 30 hastadaki inatçı hıçkırığın tedavisinde baklofen randomize kontrollü bir çalışma ile değerlendirilmiş. Baklofenin bu hastalarda plaseboya göre etkin olduğu gösterilmiş. Aralarında beyin tümörü olan hastaların da bulunduğu santral nedenlere bağlı hıçkırıkta metoklorpromidin etkinliğinin değerlendirildiği randomize kontrollü bir çalışmada sık kullandığımız bu bulantı ilacı plaseboya göre tedavide etkin bulunmuş.

Santral nedenlere bağlı hıçkırıkta kullanılabilen bir diğer ilaç ise gabapentin olup, birkaç olgu çalışması faydalı olduğuna işaret etmektedir. Periferik nedenli hıçkırıktaki etkinliğinin ise kısıtlı olduğu öne sürülmektedir. Bu ilaç kansere veya tedavilerine bağlı olarak ortaya çıkabilen nöropatik ağrı tedavisinde kullanılmaktadır.

Bulantı-kusma tedavisinde kortizon içeren ilaçlardan deksametazon kullanılmaktadır. Ancak deksametazon inatçı hıçkırığa neden olabilmektedir. Deksametazonun hıçkırığa neden olduğu hastalarda başka bir kortizonlu ilaç olan metilprednizolon ile dönüşümlü kullanılmasından fayda görülebileceği gösterilmiştir.

Farmakolojik Olmayan (ilaç dışı) Hıçkırık Tedavi Yöntemleri

Hıçkırık tedavisinde ilaç dışında girişimsel diye adlandırılan müdahaleler de söz konusudur. Girişimsel müdahalelerin denendiği vakalar olmakla beraber az sayıdadır. Söz konusu girişimsel işlemlerde hıçkırık oluşma mekanizmasında yeri olan ve diyafram kasının uyarılmasından sorumlu sinirlerin (frenik ve vagus sinirleri) bloklanması veya uyarılmasına dayalı bir prosedür uygulanmaktadır. Ancak bu alanda işin ehli az sayıda klinisyen olup yarar zarar oranı çok iyi değerlendirilmelidir. Olası tüm diğer tedavilere yanıt vermemiş yaşam kalitesini ciddi etkileyen inatçı hıçkırıklarda bir seçenek olabilir.

Tamamlayıcı tıp yöntemlerinden akupunkturun hıçkırık tedavisinde kullanımıyla ilgili çalışmalar değerlendirildiğinde ilaç tedavilerine ek olarak uygulanmasının fayda gösterebileceği ortaya koyulmuştur.

Sonuç olarak kanserde hıçkırık;

• tümörün kendisine, kanser tedavilerine veya yukarıda sayılan diğer nedenlere bağlı görülebilen,
• kanser hastalarını % 10'a varan oranda etkileyen sık yan etkilerden biridir ve
• uygun yaklaşımlarla tedavisi mümkündür.