Onkolojide Yılın Gelişmesi – Cerrahi Tedavide Yenilikler Seçildi
Onkolojik cerrahi tedavinin iyileştirilmesi, yıllık raporunda Amerikan Klinik Onkoloji Derneği (ASCO) tarafından yılın klinik kanser ilerlemesi olarak ilan edildi. Raporda, daha etkili kanser tedavileriyle elde edilen son başarı, kanser ameliyatının rolünü değiştirdi; melanom, pankreas, böbrek ve mesane kanserlerinin tedavisinde cerrahiye ihtiyacı azalttı. Cerrahi, kanser tedavisinde temel bir rol oynamaktadır ve kanser tarihine baktığımızda yüzlerce yıl boyunca, mevcut tek tedavi seçeneği idi. 1950'lerden beri sistemik tedavilerdeki patlama, kanseri tedavi etmek için ameliyatın ne zaman ve nasıl yapıldığı konusunda önemli değişikliklere yol açtı. ASCO'nun 15. yıldan beri yayımlanan kansere karşı ilerleme hakkındaki yıllık raporu 4 Şubat'ta Klinik Onkoloji Dergisi'nde (Journal of Clinical Oncology) online olarak yayınlandı. Clinical Cancer Advances 2020 isimli bu rapor, Ekim 2018'den Eylül 2019'a kadar yapılan kanser tedavisinde sayısız klinik ilerlemeyi listeliyor, ancak aşağıdaki çalışmaları "bu yılın en etkileyici araştırma başarılarından bazıları" olarak vurgulamaktadır. Bu çalışmalar, sistemik tedavilerin ihtiyaç duyulan cerrahi miktarını nasıl azalttığını, hatta bazı durumlarda buna olan ihtiyacı nasıl ortadan kaldırdığını ve hastaların gerekirse ameliyat için uygun hale gelmesi hakkında yeni bilgiler sağlamaktadır.
Melanomda Neoadjuvan (Ameliyat Öncesi Küçültücü) Tedaviler
İki klinik çalışma, hedefe yönelik akıllı ilaçların ve immünoterapi ajanlarının kullanımının, bölgesel olarak ilerlemiş melanomlu hastalar için başarılı ve daha az minimal cerrahiye nasıl izin verdiğini göstermektedir. Lancet Oncology'de yayımlanan NeoCombi çalışmasında, neoadjuvan dabrafenib (Tafinlar) ve trametinib (Mekinist) ajanlarının kombinasyonu, evre IIIC melanomlu BRAF V600 mutasyonu pozitif melanomlu hastalarda araştırıldı. 35 katılımcıdan % 86'sında ameliyat zamanında objektif yanıt gözlendi ve neredeyse yarısında (% 46) tam bir yanıt alındı. İki ilaç kombinasyonu, hastaların % 46'sında tümör ve çevre dokunun cerrahi olarak çıkarılmasını kolaylaştırdı. Yan etkiler genellikle bu tedavileri metastatik hastalık için alan hastalar arasında daha önce bildirilenlere benzerdi. Yine Lancet Oncology'de yayımlanan OpACIN-neo çalışması, rezektabl (ameliyat edilebilir) evre III melanomlu hastalarda ipilimumab (Yervoy) ve nivolumab (Opdivo) olmak üzere iki immünoterapinin kullanımını kapsamıştır. 2 kür/döngü alternatif doz (3 haftada bir ipilimumab 1 mg/kg ve 3 mg/kg nivolumab) alan hastalarda radyolojik objektif yanıt oranı % 57 ve patolojik yanıt oranı % 77 idi. Ek olarak, standart dozlama ile karşılaştırıldığında ilk 12 hafta boyunca daha az ciddi (derece 3/4) yan etki bildirilmiştir (4 kür için 3 haftada bir ipilimumab 3 mg/kg artı nivolumab 1 mg/kg). Bu veriler, bu yaklaşımda ipilimumab ve nivolumab dozunun azaltılmasının, tedaviyi daha tolere edilebilir hale getirebileceğini düşündürmektedir, ancak bu yaklaşımın bakım standardı olarak önerilmesinden önce uzun vadeli sonuçlara ihtiyaç vardır.
Böbrek Kanserinde "İlk Önce Cerrahi" Yaklaşımının Ortadan Kaldırılması
Cerrahi geleneksel olarak böbrek kanseri (renal hücreli karsinom) dahil olmak üzere birçok solid (katı) tümör için birincil tedavi olmuştur, ancak yakın zamanda yayınlanan iki çalışmanın sonuçları bazı hastalar için ameliyatı atlamanın daha iyi olduğunu göstermektedir. NEJM'de yayımlanan CARMENA çalışmasının sonuçları, "sadece sunitinib (Sutent)" ile tedavinin, metastatik böbrek kanserli 450 hastada "nefrektomi ameliyatı artı sunitinib" ile benzer sonuçlara sahip olduğunu gösterdi. Sadece sunitinib alan hastalar için ortanca genel sağkalım 18.4 ay iken, cerrahi artı sunitinib alan hastalar için 13.9 aydı. Sunitinib ile ortanca genel sağkalım, kötü ve orta sağkalım şansı olarak sınıflandırılan hastalar için de daha uzundu (sırasıyla 23.4 aya karşı 19.0 ay ve 13.3 aya karşı 10.2 ay). Derece 3 veya daha yüksek yan etkiler, sadece sunitinib olan kol için biraz daha yüksekti (% 42.7'ye karşı% 32). JAMA Oncology'de yayımlanan SURTIME çalışmasında sonuçlar, ilk önce cerrahi uygulanması şeklinde bir yaklaşımın, cerrahiden önce sunitinib verilmesine kıyasla progresyonsuz (ilerlemesiz) sağkalım oranını iyileştirmediğini göstermiştir. Böbrek kanserlerinin en sık görülen alt türü olan berrak hücreli ve 4. evre 99 hastadan oluşan bir grupta, 28. haftada iki kolda progresyonsuz sağkalım açısından sonuçlar benzer idi (% 42'ye karşı % 43). Bununla birlikte, ortanca genel sağkalım, sunitinib alan ve ameliyatı ertelenen hastaları 32.4 ay iken; acil ameliyat edilen hastalarda 15 ay idi.
Pankreas Kanseri İçin Ameliyatı Mümkün Hale Getirmek
Pankreas kanseri için en iyi sağkalım sonuçları ameliyat ile elde ediliyor, ancak hastalar çoğu zaman ameliyatla tümörün çıkarılması için uygun olmayan ileri evrelerde tanı konulmuş durumdadır. İki çalışma, ameliyat öncesi sistemik tedavinin, bazı hastaların ameliyat olmasına izin verebileceğini önermektedir. JAMA Oncology'de yayımlanan tek kollu bir faz 2 klinik çalışmada, sınırda rezektabl (çıkarılabilir) pankreas kanserli 48 hastada neoadjuvan FOLFIRINOX artı radyoterapi değerlendirildi. Hastalar tedaviyi takiben yeniden evrelendi. Vasküler tutulumu (damara kanser yayılması) düzelenler, kapesitabin ile kısa bir proton radyoterapisi aldı . Vasküler tutulumu devam edenlere standart radyoterapi artı kapesitabin veya florourasil verildi. Tüm grup için ortanca progresyonsuz sağkalım 14.7 ve genel sağkalım 37.7 aydı. Ameliyat edilen 31 hastanın % 67'sinde negatif cerrahi sınırlar elde edilebilir; progresyonsuz sağkalım bu grupta anlamlı olarak düzeldi (48.6 ay). Hastaların yarısından fazlası yaşamaya devam ettiği için ortanca genel sağkalım süresi henüz elde edilememiştir, ancak 2. yılda genel sağkalım cerrahi yapılabilen grup için % 72 iken tüm hastalar için % 56 idi. Yine JAMA Oncology'de yayımlanan ikinci bir tek kollu faz 2 çalışma, FOLFIRINOX artı renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi üzerine etkili tansiyon ilacı olan losartan alan bölgesel olarak ilerlemiş pankreas kanserli hastaları değerlendirdi. Tedavi sonunda radyolojik olarak ameliyat edilebilir hale gelen hastalara ayrıca kısa süreli proton radyoterapisi ve kapesitabin verildi; kalıcı vasküler tutulumu olan hastalara florourasil veya kapesitabin ile standart uzun süreli radyoterapi uygulandı. Sonuçlar, grubun % 61'inin negatif cerrahi sınırlarla sonuçlanan ameliyat olduğunu gösterdi. Tüm grup için ortanca progresyonsuz sağkalım 17.5 ay, genel sağkalım 31.4 ay idi. Ameliyat uygulanabilenlerde ise ortanca progresyonsuz sağkalım 21.3 ay ve genel sağkalım 33 aydı.
Sonuç
Geçtiğimiz yılın en etkileyici kanser araştırma başarılarından bazıları onkolojik cerrahiler hakkında idi. İleri evre böbrek kanserinde başlangıç cerrahisinin gerekliliği ortadan kalkarken, melanomda ve pankreas kanserinde etkili sistemik tedavilerin ve modern radyoterapi kombinasyonlarının cerrahiye eklenmesinin hastalık sonuçlarını iyileştirdiğini gördük.
Refinement of Surgical Treatment' Is ASCO Advance of the Year - Medscape - Feb 12, 2020.
