O Roată de Trăsură și o Sticlă de Acid Carbolic — Ziua în Care S-a Născut Chirurgia Modernă

Joseph Lister, James Greenlees și Nașterea Celui de-al Doilea Pilon al Chirurgiei Moderne

Statisticile teribile ale chirurgiei de la mijlocul secolului 19

Pentru a înțelege împotriva a ce lupta Lister în 1865, trebuie să ne reprezentăm realitatea practică a saloanelor chirurgicale de atunci. Anestezia fusese descoperită (1846-1847), dar nu se știa ce era igiena, dacă existau microbi sau de ce unele plăgi se vindecau, iar altele duceau la moarte. Chirurgii intrau în sala de operație în haine de stradă și aproape niciodată nu își schimbau halatele — petele vechi de sânge și puroi erau privite ca o „medalie a experienței” — și treceau instrumentele de la un pacient la următorul după ce doar le ștergeau cu o cârpă. Pansamentele plăgilor erau adesea bucăți de mușama înfundate cu secreții (depuneri, sânge uscat). Ratele mortalității:

Viena 1847: mâini spălate, date ignorate

Cel mai tragic precursor al transformării lui Lister din 1865 a fost obstetricianul maghiar Ignaz Semmelweis (1818-1865). Semmelweis murise în august 1865, anul în care Lister l-a tratat pe James Greenlees — dușmanului despre care discutase ani întregi la Allgemeine Krankenhaus din Viena, în propriii săi ochi, i se pusese capăt atunci când gardienii unui salon al unei instituții psihiatrice l-au bătut până la moarte. Viața lui este o tragedie istorică.

În 1847 — cu 18 ani înaintea succesului lui Lister — Semmelweis a examinat cele două saloane obstetricale ale Vienei. Într-unul, studenții la medicină și medicii asistau nașterile; mortalitatea prin febră puerperală era acolo de 18%. În celălalt lucrau doar moașe; mortalitatea era de 2%. Singura diferență practică: studenții la medicină veneau în salon după autopsiile de dimineață, moașele nu făceau acest lucru. Semmelweis a formulat ipoteza: pe mâinile venite de la autopsii există „particule mortale”. A aplicat un protocol de spălare a mâinilor cu soluție de var clorurat. Mortalitatea a scăzut la 1% în trei luni.

Dar datele lui Semmelweis au fost respinse de lumea medicală europeană. Ideea că medicii "ar putea avea mâinile murdare" a fost considerată ofensatoare pentru onoarea profesională a epocii. Rezultatul a fost dramatic: ani de excludere academică, deteriorare psihică, internare într-o instituție psihiatrică în 1865 și moarte în scurt timp. Probabil că Lister nu îl citise pe Semmelweis — sursele nu sunt clare în această privință; dar ajunsese la aceeași concluzie descoperind teoria microbilor a lui Pasteur pe altă cale. În istoria medicinei, Semmelweis este amintit ca precursorul tragic al succesului lui Lister.

Anii 1827-1861 ai lui Joseph Lister

Joseph Lister s-a născut la 5 aprilie 1827, în Upton, Essex. Tatăl său, Joseph Jackson Lister (1786-1869), era un negustor bogat de vinuri, quaker; dar ocupă și un loc important în istoria medicinei: în 1830, ca optician amator care dezvoltase microscopul acromatic modern, a devenit membru al Royal Society. Astfel, tânărul Joseph a crescut cu un microscop acasă. Micile lumi ale microscopului îi erau familiare.

A fi quaker crea anumite obstacole în viața academică din Marea Britanie victoriană — Oxford și Cambridge erau oficial afiliate Bisericii Anglicane, iar quakerii erau excluși. Instituția nou înființată, care nu practica discriminarea religioasă, University College Londona fost, din acest motiv, locul ales de Lister pentru studii. În 1847 a obținut o diplomă de licență de la facultatea de arte, iar în 1852 diploma BMBSCh (Bachelor of Medicine and Surgery) de la facultatea de medicină; în același an a devenit membru al Royal College of Surgeons. La 26 de ani a pornit spre Edinburgh — unde cel mai respectat chirurg al Marii Britanii, James Syme, urma să fie cel alături de care va lucra.

Înțelegerea faptului că „puroiul nu vine din atmosferă”

Când Lister și-a început activitatea în Glasgow, a văzut îndeaproape mortalitatea din saloanele Glasgow Royal Infirmary. Mai ales cele două mari saloane chirurgicale aflate în responsabilitatea lui — pentru fracturi deschise produse în accidente și pentru pacienți cu intervenții elective — se numărau printre cele mai „bolnave” din Glasgow. La începutul lui 1865, dintre pacienții cu amputații aflați în grija sa, pierduse 46% prin sepsis. Era o disperare trăită de toți chirurgii generației sale.

Lister, în privința întrebării "de ce unele plăgi fac puroi, iar altele nu", a început o cercetare sistematică. A folosit microscopul (moștenirea tatălui său era utilă aici); a luat probe din secrețiile plăgilor; a pregătit secțiuni histologice. Teoria dominantă a epocii — „miasma”, adică boala cauzată de aerul rău — nu îl satisfăcea, deoarece dintre doi pacienți care respirau același aer, unul se vindeca, iar celălalt murea.

La cumpăna dintre 1864-1865, un coleg de la Universitatea din Glasgow — profesorul de chimie Thomas Anderson — i-a arătat lui Lister lucrările chimistului francez Louis Pasteur, publicate între 1857-1860 despre fermentație și "teoria microbilor". Pasteur demonstrase că fermentația vinului și acrirea laptelui erau produse de ființe microscopice vii din aer (microbi). Așadar, alterarea, nu din „aerul rău”, ci din microorganisme vii provenea.

Lister a ajuns la acidul carbolic pe o cale interesantă. În 1864, inginerii orașului Carlisle începuseră să utilizeze acid carbolic (fenol, un compus aromatic obținut din gudron de huilă) la stația de epurare pentru a elimina mirosul neplăcut și a reduce infecțiile parazitare la animale. Chimistul din Glasgow, Thomas Anderson, i-a vorbit lui Lister despre această practică; ideea că substanța care curăța canalizarea ar putea curăța și plaga a fost raționamentul pe care Lister l-a construit. La mijlocul lui 1865 a început mici încercări.

Piciorul unui băiat la Glasgow Royal Infirmary

Lister a urmărit zilele următoare oră cu oră. Temperatura lui James Greenlees nu a crescut. Marginile plăgii nu emanau miros neplăcut. Copilul mânca și bea normal. Patru zile mai târziu, miercuri, 16 august, Lister a desfăcut pansamentul.

Înainte de publicare: 11 cazuri, verificare sistematică

Lister era hotărât să nu repete greșeala lui Crawford Long (ziua 78 — cei șapte ani de tăcere ai lui Long fuseseră cauza pierderii priorității sale). Dar nici nu voia să publice în grabă — aplicarea teoriei microbilor a lui Pasteur în practica chirurgicală era o afirmație majoră și avea nevoie de date solide împotriva criticilor. În cele 15 luni dintre toamna lui 1865 și sfârșitul lui 1866, Lister a tratat sistematic cazurile de fracturi deschise și abcese de la Glasgow Royal Infirmary prin metoda acidului carbolic. A ținut note clinice detaliate ale cazurilor, a făcut desene anatomice, nu fotografii, și a înregistrat rezultatele.

În prima sa serie de 11 cazuri — toate fracturi deschise — doar două decese au fost înregistrate. Acest lucru era extraordinar după standardele epocii; cu un an înainte, mortalitatea în același salon fusese de 45%. Lister a considerat că datele sale erau suficient de puternice.

„On a New Method of Treating Compound Fracture, Abscess, etc.”

Sâmbătă, 16 martie 1867 , în numărul săptămânal al celui mai prestigios jurnal medical britanic, The Lancet, a apărut primul articol al lui Lister: „On a New Method of Treating Compound Fracture, Abscess, etc., with Observations on the Conditions of Suppuration”. La începutul articolului au fost prezentate cazurile lui James Greenlees și ale altor trei pacienți.

În următoarele patru săptămâni au urmat încă trei articole consecutive (23 martie, 30 martie, 6 aprilie); apoi, la 27 iulie 1867, a fost publicat al cincilea și ultimul articol, axat pe tratamentul abceselor. Seria de șase articole în total detalia sistematic 11 cazuri de fracturi deschise și câteva cazuri de abcese. Rezultatele erau dramatice: multe dintre decesele clasice din saloane erau prevenibile , așa cum era demonstrat clar.

O revoluție în saloanele Glasgow Royal Infirmary

Aplicându-și sistematic protocolul din toamna lui 1865 până în vara lui 1867, Lister a redus dramatic mortalitatea propriilor saloane de la Glasgow Royal Infirmary. Rezumatul prezentat la reuniunea Asociației Medicale Britanice de la Dublin în august 1867:

1867-1879: convingerea lentă a lumii medicale

Publicațiile lui Lister din 1867 nu au fost acceptate imediat. Comunitatea chirurgicală conservatoare britanică — în special medicii respectați din Londra — s-a opus puternic protocolului. Criticile s-au concentrat pe câteva direcții:

Dar datele s-au acumulat. În Germania, Theodor Billroth și Richard von Volkmannau adoptat protocolul lui Lister la începutul anilor 1870; au confirmat rezultatele în propriile saloane. În Franța, Pasteur și Lister au corespondat direct; Pasteur l-a susținut pe Lister. 1877a fost anul în care Lister a fost invitat ca profesor la King's College London — a venit în centrul Londrei. În anii 1880, antisepsia a devenit standard în chirurgia britanică. În anii 1890, în Germania, Ernst von Bergmann și Curt Schimmelbusch au trecut de la "antisepsie" la "asepsie" — sterilizarea cu abur, folosirea halatelor sterile, mănușilor și măștilor — ceea ce urma să devină baza practicii chirurgicale a secolului 20.

1877-1912: Londra, titlul de baronet și onoarea finală

Cei 35 de ani ai lui Lister dintre 1877-1912 se citesc ca un lanț de succese:

Funeraliile lui Lister au avut loc la Westminster Abbey; familia l-a îngropat lângă Agnes în cimitirul Hampstead (Londra). I s-a oferit un loc de înmormântare la Westminster Abbey, dar familia a refuzat — a preferat locul de lângă soția lui.

Legătura finală a zilei 80 cu istoria cancerului

Succesul lui Lister din 1865-1867 a construit al doilea pilon al fundamentelor istorice ale chirurgiei oncologice moderne. Primul pilon era anestezia (zilele 78-79): menținerea pacientului fără durere. Al doilea era antisepsia: protejarea pacientului de sepsis. Când acestea două s-au unit — și numai când s-au unit — chirurgia cancerului a devenit practic posibilă:

De la Tıphane-i Âmire la Cemil Topuzlu Pașa: intrarea antisepsiei în medicina otomană

Articolele lui Lister din Lancet din 1867 s-au răspândit rapid în lumea medicală europeană; știrea, în aproximativ un an , a ajuns la Istanbul. Tıphane-i Âmire (ziua 75 — Mustafa Behçet Efendi, 1827) și forma sa dezvoltată, Mekteb-i Tıbbiye-i Şahane, urmăreau regulat jurnalele medicale europene. În jurul lui 1869-1870, profesorii seniori austrieci (în special Karl Ambros Bernard și, în perioada următoare, Sigmund Spitzer) au introdus metoda lui Lister în saloanele chirurgicale din Istanbul.

Dar adoptarea deplină a venit cu fondatorul chirurgiei turce moderne, Cemil Topuzlu Pașa (1866-1958). Cemil Topuzlu — care va fi subiectul zilei 92 — s-a format la Paris în anii 1880; exact în acei ani, laboratorul lui Louis Pasteurdin Paris era centrul atenției lumii științifice, iar metoda antiseptică a lui Lister devenise standardul incontestabil al practicii chirurgicale europene. Topuzlu a plecat din Paris la Berlin și Viena; în clinica lui Theodor Billrothdin Viena a făcut o rotație — Billroth fusese pionierul antisepsiei lui Lister în lumea germanofonă. Când Cemil Topuzlu s-a întors la Istanbul în anii 1890, eter + cloroform + antisepsie cu acid carbolic + sterilizarea instrumentelor după Lister — toate patru împreună — au fost ceea ce a adus la Mekteb-i Tıbbiye-i Şahane. Certificatul de naștere al practicii chirurgicale oncologice turce moderne ajunge la Istanbulul anilor 1890; dar în spatele lui se află piciorul zdrobit al unui băiat din Glasgow din 12 august 1865.

Acest articol este ziua 80 a Seriei Istoria Cancerului în 365 de Zile. Cazul James Greenlees al lui Joseph Lister de la Glasgow Royal Infirmary, din 12 august 1865, rămâne în istoria medicinei certificatul scris de naștere al chirurgiei antiseptice moderne. Când anestezia (Morton 1846, Simpson 1847 — zilele 78-79) și antisepsia (Lister 1865-1867) s-au unit, mastectomia radicală a lui William Halsted din 1894 (ziua 110) și paradigma chirurgiei oncologice a secolului 20 au devenit posibile. Toate practicile de sterilizare chirurgicală, mănuși, halate sterile și filtrare a aerului aplicate astăzi în centre oncologice terțiare moderne, precum Memorial Göztepe, sunt prelungirea îndelungată a zilei din Glasgow, 12 august 1865. Datele statistice din acest articol — în special cifrele mortalității lui Lister înainte/după antisepsie — din perspectiva metodologiei moderne de medicină bazată pe dovezi , prezintă anumite probleme metodologice (selecția eșantionului, lipsa unui grup de control concomitent, analiză retrospectivă); totuși, istoric, consensul academic privind efectul practic al sistemului antiseptic al lui Lister este solid. Obiecțiile lui R. Lawson Tait și ale altora din 1868-1890 rămân cazuri valoroase în predarea istoriei medicinei, ca exemple timpurii ale metodologiei epidemiologice moderne. Tragedia lui Semmelweis este, la rândul ei, unul dintre cele mai triste exemple din istoria medicinei privind rezistența social-psihologică la răspândirea cunoașterii științifice. Acest articol a fost pregătit dintr-o perspectivă istorică de popularizare; nu conține îndrumări pentru tratament medical. Toate datele, informațiile biografice și despre locuri din articol au fost verificate din publicațiile originale ale lui Lister în The Lancet din 1867, analiza lui Worboys în Royal Society Notes and Records din 2013, examinarea statistică a lui Schlich în James Lind Library din 2015, monografia de popularizare a lui Fitzharris din 2017, articolul lui Pitt & Aubin în Canadian Journal of Surgery din 2012 și sursele arhivistice moderne.