Почему мы заболеваем раком? Что мы знаем, чего не знаем и что недооцениваем

Пациенты с раком не могут перестать задаваться вопросом, почему заболели. В чём была причина? Связано ли это с тем, что они сделали, и могли ли они это предотвратить?

Как онкологи, мы считаем, что 40% всех случаев рака можно объяснить известными и обычно изменяемыми факторами риска, то есть почти половину можно предотвратить. Курение и ожирение — ведущие факторы, но многие другие, в том числе герминальные [наследственные] мутации, алкоголь, инфекции и такие загрязняющие окружающую среду вещества, как асбест, тоже увеличивают риск развития рака.

Но что мы знаем об оставшихся 60%?

Новое исследование показало: хотя на эти случаи, вероятно, также влияют образ жизни и окружающая среда, специалисты всё ещё не понимают, как именно они возникают. Небольшая, но значимая часть может объясняться (не)удачей. Речь идёт о роли случая.

Ниже — предположения исследователей в области онкологии о пока неизвестных причинах рака и объяснение того, почему их так трудно подтвердить.

Возможность 1: известные факторы риска могут влиять сильнее, чем мы думаем

Начнём с курения. За десятилетия исследований учёные чётко описали канцерогенные эффекты табака. Они установили, что клетки, растущие в лабораторной чашке, под действием содержащихся в табаке канцерогенов приобретают характерный набор мутаций, наблюдаемый и в опухолях курящих людей.

Кроме того, поскольку суммарное воздействие табака на человека в течение жизни сравнительно легко измерить, специалисты могут получать убедительные данные из эпидемиологических исследований распространённости курения, связанных с ним онкологических рисков и смертности.

Эпидемиолог Paul Brennan из Международного агентства по изучению рака Всемирной организации здравоохранения подчёркивает: «Доказательства вреда курения невероятно последовательны».

В отношении других известных факторов, например ожирения и загрязнения воздуха, вопросов больше, чем ответов. Профессор клинической эпидемиологии Richard Martin из Бристольского университета в Великобритании считает, что из-за ограничений методов измерения этих факторов мы, вероятно, недооцениваем их влияние.

Возьмём ожирение. Избыточный вес увеличивает риск развития как минимум 13 видов рака. Хотя оценки различаются в зависимости от исследования и типа опухоли, с избыточным весом или ожирением связывают около 4% всех случаев рака в мире: 1% в странах с низким доходом и 8% — с высоким.

Однако Brennan полагает, что влияние ожирения на рак недооценивается.

По его словам, основная причина — использование индекса массы тела (ИМТ) для оценки избыточного веса. Это слабый инструмент для измерения жировой массы: он не различает жир и мышцы. Поэтому спортивный человек, питающийся нежирным мясом и овощами, может иметь тот же ИМТ, что и малоподвижный человек того же роста и веса, употребляющий много переработанных продуктов и алкоголя.

Кроме того, в исследованиях ИМТ часто рассчитывают лишь один раз. Такое измерение не показывает, как вес менялся за последние годы и на разных этапах жизни. Недавние анализы предполагают, что длительность ожирения может быть сильнее связана с риском рака, чем однократное измерение. Многие исследования также указывают, что изменения кишечной микробиоты и высокий уровень инсулина в крови, часто наблюдаемый при ожирении или избыточном весе, могут увеличивать риск рака и ускорять рост опухоли.

С учётом этих дополнительных факторов избыток жировой ткани в итоге может играть гораздо более значимую роль в риске рака. Как считает Brennan, «если мы сможем правильно оценить влияние ожирения, то, возможно, увидим, что оно становится главной причиной рака».

Возможность 2: факторы образа жизни и окружающей среды остаются незамеченными

Исследователи связали с раком многие вещества, которые мы употребляем или воздействию которых подвергаемся каждый день. Но полный перечень потенциальных канцерогенов вокруг нас и степень их влияния, особенно когда они встречаются почти повсюду, во многом остаются неизвестными.

Одна из причин проста: воздействие большинства таких веществ трудно оценить. Например, можно сравнить человека, выкуривающего пачку сигарет в день, с некурящим. Исследовать воздействие загрязнителей воды и пищи в определённой популяции сложнее, чем воздействие табака.

Martin говорит: «Если факторы риска распространены повсюду и действуют на нас всех, выделить роль каждого по отдельности бывает трудно. Вероятно, существует множество причин, о которых мы действительно не знаем и воздействию которых подвергается каждый».

Эпидемиолог и специалист по общественному здоровью Graham Colditz из Вашингтонского университета отмечает: «Люди, которым сейчас за 40, могут не помнить, чему подвергались на игровой площадке или футбольном поле в возрасте от 5 до 10 лет. Технологии постоянно меняются, и сегодня мы лучше измеряем воздействия, но связь с тем, что происходило 5, 10 или 15 лет назад, вероятно, была весьма изменчивой».

Исследователи также установили, что большинство канцерогенов не вызывает определённых мутаций непосредственно в ДНК клетки. Вместо этого они предполагают, что канцерогены преимущественно приводят к другим изменениям, способствующим раку, например воспалению.

Brennan поясняет: «Нужно задуматься, как потенциальные канцерогены вызывают рак. Вместо того чтобы вызывать мутации, они могут действовать совершенно другим путём». Например, хроническое воспаление может запускать цепь событий, которая в итоге приводит к раку.

Большинство проведённых к настоящему времени исследований выполнено в странах с высоким доходом: США, Австралии и некоторых частях Европы. Поэтому мы мало знаем о причинах рака в странах с низким и средним доходом. Молекулярный эпидемиолог Marc Gunter из Международного агентства по изучению рака указывает, что «в других частях мира — в Африке, Латинской Америке и некоторых районах Азии — не хватает надёжных эпидемиологических исследований».

Возможность 3: некоторые случаи рака возникают случайно

Когда речь идёт о риске рака, определённую роль может играть и невезение.

Рак чаще возникает у людей, подвергавшихся воздействию известных канцерогенов или имеющих семейную историю рака. Однако Gunter отмечает: «Все мы знаем людей, которые очень здорово питались, никогда не имели избыточного веса и не курили, но заболели раком. Бывают и прямо противоположные ситуации, когда рак не развивается».

Какую долю случаев рака можно объяснить случайностью?

В 2017 году в журнале Science было опубликовано спорное исследование. Основываясь на скорости обновления клеток здоровых тканей лёгких, поджелудочной железы и других органов, авторы предположили, что лишь около трети случаев рака связано с факторами окружающей среды или наследственностью. Остальные случаи, по их мнению, объясняются накоплением в ДНК человека случайных мутаций — иначе говоря, невезением.

Исследование подверглось широкой критике: учёные указали на серьёзные недостатки, из-за которых доля случайных случаев рака была сильно завышена. По мнению Brennan, эта доля ниже. Он говорит: «Если сравнить частоту рака в разных странах и сделать осторожную оценку, то, возможно, окажется, что только 10% или 15% случаев действительно объясняются случайностью».

Вывод

Вопрос о том, вызваны ли некоторые случаи рака невезением или другими, ещё не обнаруженными факторами риска, остаётся без ответа.

Главный вывод, однако, состоит в том, что многие неизвестные причины рака, вероятно, связаны с образом жизни или окружающей средой. Теоретически это означает, что их можно изменить или даже предотвратить.

Gunter говорит: «Небольшой элемент невезения будет всегда, но вы можете изменить свои шансы благодаря образу жизни и, возможно, другим, пока ещё не полностью понятным факторам».

Хорошая новость: когда речь идёт о профилактике, мы можем многими способами менять поведение и повышать свои шансы жить без рака. Например, есть меньше переработанного мяса и продуктов, ежедневно заниматься физической активностью, ходить пешком или вакцинироваться против вызывающих рак вирусов.

По мере того как учёные лучше понимают причины рака, возможности профилактики будут расширяться. Рак — группа заболеваний, история которой старше истории человечества. Знания о снижении риска непрерывно и постепенно растут. Мы никогда не сможем полностью устранить рак, но день, когда его удастся контролировать как заболевание, возможно, не так далёк.