Влияют ли инъекции для похудения и на кости? Препараты GLP-1, здоровье костей и остеопороз
В этой статье
Дискуссия вокруг препаратов GLP-1, таких как Ozempic и Mounjaro, продолжает расширяться. Помимо споров о потере мышечной массы, здоровье костей и риск переломов стали вторым большим вопросом научной повестки. Картина довольно сложная: эксперименты на животных и некоторые клинические данные указывают на возможную защиту костей препаратами GLP-1, тогда как новые эпидемиологические результаты — особенно данные безопасности SELECT — заставляют задуматься о риске переломов, прежде всего у пожилых пациентов и женщин. Что же происходит на самом деле? Три отдельных источника рассматривают этот вопрос с разных сторон.
Отправная точка: что означает снижение веса для костей?
Кость — не просто структура скелета, а метаболически активная ткань. Костный обмен регулируют два основных типа клеток: остеобласты (клетки, формирующие кость) и остеокласты (клетки, разрушающие кость). Нарушение этого равновесия — преобладание разрушения над образованием — снижает минеральную плотность костной ткани (МПК — bone mineral density, BMD) и повышает риск переломов. Снижение веса влияет на этот баланс через разные механизмы.
При снижении массы тела примерно на %7–10 за счет ограничения калорий повышаются маркеры костного обмена и снижается минеральная плотность костной ткани. Изменения особенно выражены в области тазобедренного сустава и более ограничены в поясничном отделе позвоночника. Бариатрическая хирургия дает гораздо более драматичную картину: значительная потеря веса связана с нарушением микроархитектуры костей и явным повышением риска переломов — обычно этот риск становится заметным через 3 года после операции. Желудочное шунтирование по Ру вызывает более тяжелое повреждение костей, чем рукавная гастрэктомия.
Данные обобщены по Karam и соавт., Osteoporosis International 2025
Как препараты GLP-1 напрямую влияют на кость? Две противоположные силы
Чтобы понять влияние препаратов GLP-1 на кость, необходимо отдельно оценить две противоположные силы: косвенное влияние снижения веса и прямое действие рецептора GLP-1 на костные клетки.
Что касается прямых эффектов, исследования in vitro показывают, что остеобласты (костеобразующие клетки) экспрессируют рецептор GLP-1. Связывание GLP-1RA с этим рецептором активирует сигнальные пути PI3K/AKT, MAPK и Wnt/β-катенин, что усиливает дифференцировку остеобластов и уменьшает их апоптоз. Одновременно активность остеокластов подавляется за счет регуляции оси RANKL-OPG в пользу остеопротегерина (OPG). Эти механизмы приводят к явному защитному действию на кость, особенно в моделях на животных.
Однако косвенный эффект снижения веса усложняет картину. Механическая нагрузка — один из сильнейших стимулов, поддерживающих здоровье костной ткани. При уменьшении массы тела снижается и механическая нагрузка на скелет; это усиливает костный обмен и создает предпосылки для снижения минеральной плотности. Итоговое влияние препаратов GLP-1 на кость определяется балансом этих двух сил.
Обобщено по Karam и соавт., Osteoporos Int 2025 · Chen и соавт., Front Endocrinol 2025
Три разных источника, три разных взгляда
1. Обзор Osteoporosis International: вызывают ли предварительные данные тревогу?
Подробный обзор Karam и соавт., опубликованный в 2025 году, обобщает имеющиеся данные у людей о влиянии GLP-1RA на здоровье костей. На сегодняшний день лишь два рандомизированных контролируемых исследования оценивали минеральную плотность в стандартных точках измерения — поясничном отделе позвоночника и проксимальном отделе бедренной кости:
РКИ семаглутида (Hansen и соавт., 2024): У 64 участников без диабета и с высоким риском переломов применение семаглутида в течение 52 недель при среднем снижении веса на %9,4 дало следующие результаты: МПК поясничного отдела снизилась на %2,1 (p=0,01), суммарная МПК бедра — на %2,6 (p=0,001), объемная МПК большеберцовой кости — на %1,5 (p=0,003). Маркер разрушения кости CTX повысился на %54,8 больше, чем при плацебо.
РКИ лираглутида + упражнений (Jensen и соавт., 2024): После 8 недель низкокалорийной диеты по 800 kcal/день 195 участников рандомизировали в группы лираглутида, упражнений, их сочетания и плацебо. Во всех группах наблюдалось небольшое снижение МПК поясничного отдела и тазобедренной области. Однако самое важное наблюдение было следующим: лираглутид сам по себе снижал МПК бедра и поясничного отдела сильнее плацебо, тогда как сочетание лираглутида + упражнений предотвращало эту потерю. Эти данные прямо доказывают защитную роль упражнений для костей при терапии GLP-1.
2. Данные безопасности SELECT: предупреждающий сигнал для женщин
⚠ Исследование SELECT — данные о переломах бедра и таза (объявлены в 2025)
В анализе безопасности SELECT, включавшего 17604 участников, у получавших семаглутид женщин частота переломов бедра и таза составила %1,0 (24/2448), тогда как в группе плацебо %0,2 (5/2424). У участников в возрасте 75 лет и старше разница еще заметнее: в группе семаглутида %2,4 (17/703), в группе плацебо %0,6 (4/663). Эта разница частоты статистически значима и требует тщательного наблюдения, особенно за пожилыми пациентами и женщинами.
3. Данные реальной практики: противоположная картина
В докладе AAOS 2026 (Wajahath и соавт.) 73483 пользователей GLP-1RA сравнили с подобранной контрольной группой и сообщили, что за 5 лет риск остеопороза был на %29 выше (отношение рисков 1,29), а риск остеомаляции — выше в 2,55 раза. Кроме того, повышался риск подагры.
Напротив, китайское когортное исследование реальной практики Chen и соавт. дало прямо противоположный результат: у 1845 пациентов с диабетом типа 2 применение GLP-1RA в полностью скорректированной модели Кокса показало для остеопороза отношение мгновенных рисков 0,69 (%95 ДИ: 0,45–0,84) со значительным защитным эффектом. Эффект усиливался с увеличением длительности наблюдения и сохранялся независимо от пола, возраста, ИМТ и статуса курения.
Причины прямо противоположных результатов этих двух исследований реальной практики следует оценивать с учетом методологических различий — исследуемой популяции, профиля сопутствующих заболеваний, группы сравнения и метода поправки на смешивающие факторы.
Обзор имеющихся исследований и направленности результатов
Безопаснее ли препараты GLP-1 для костей, чем бариатрическая хирургия?
Данные, направленные на ответ на этот вопрос, показывают, что действие GLP-1RA на кость сходно с ограничением массы тела и гораздо мягче, чем при бариатрической хирургии. Операция намного сильнее нарушает микроархитектуру и прочность костей; риск переломов явно возрастает с 3-го года, а при желудочном шунтировании по Ру эффект значительно тяжелее, чем при рукавной гастрэктомии. Дефицит кальция и витамина D из-за нарушения всасывания — один из важнейших механизмов влияния операции на кости. У GLP-1RA этого компонента мальабсорбции нет — и это важное отличие.
Вместе с тем нельзя упускать следующее: GLP-1RA уже могут обеспечивать снижение веса, близкое к бариатрической хирургии. При среднем снижении веса на %21 с тирзепатидом нагрузка на костный метаболизм также увеличивается. Без более длительных и масштабных исследований с наблюдением сейчас невозможно уверенно оценить риск переломов при таком снижении веса.
Популяция высокого риска: кому нужно особое внимание?
🔴 НАИВЫСШИЙ РИСК: женщины после менопаузы и люди старше 75
Данные безопасности SELECT показали резкое увеличение риска переломов в этой группе. У людей старше 75 частота переломов с семаглутидом составляла %2,4, с плацебо — %0,6. Учитывая возможность дополнительной нагрузки от GLP-1 на уже имеющуюся потерю костной массы из-за дефицита эстрогенов после менопаузы, этой популяции настоятельно рекомендуется оценка минеральной плотности с помощью DXA до начала лечения.
🟠 ВЫСОКИЙ РИСК: быстрое и значительное снижение веса (%15+)
Имеющиеся данные показывают, что изменения костного метаболизма становятся заметными примерно с %7–10 снижения веса. При снижении более чем на %20, достигаемом двойными агонистами, такими как тирзепатид, ожидается усиление нагрузки на кости. Добавки и упражнения становятся для этих пациентов еще важнее.
🔵 ВНИМАНИЕ: малоподвижность и низкое потребление кальция/витамина D
При отсутствии механической нагрузки прямого защитного действия GLP-1 на кости может оказаться недостаточно. Дефицит кальция и витамина D сам по себе ускоряет потерю костной массы. У таких пациентов добавки и структурированный план упражнений следует назначать одновременно с GLP-1.
🟣 НИЗКИЙ РИСК: активные пациенты с диабетом типа 2 и достаточным питанием
В китайской когорте Chen и соавт. и разных метаанализах показано, что применение GLP-1RA у пациентов с T2DM может снижать риск остеопороза и переломов. Поскольку сам диабет нарушает калибр кости, улучшение гликемии может быть одним из положительных влияний GLP-1 на кость.
Что делать? Практические рекомендации по ведению
🎓 Академия DROZDOGAN — комментарий и обсуждение
АГОНИСТЫ GLP-1 · ЗДОРОВЬЕ КОСТЕЙ · ОСТЕОПОРОЗ · РИСК ПЕРЕЛОМОВ · КРИТИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА
Значение этой области
Пока дискуссия о саркопении еще не завершена, влияние препаратов GLP-1 на здоровье костей становится все более важной темой для онкологии и общей внутренней медицины. Особенно серьезным предупреждением служат данные безопасности SELECT: то, что риск переломов у женщин и людей старше 75 представляется столь повышенным, ясно показывает, что каждый назначающий эти препараты клиницист должен включить оценку костей в стандартный протокол. Учет здоровья костей при рутинном наблюдении на GLP-1 закроет важный пробел и для клиницистов, и для пациентов.
Сильные стороны
Три отдельных источника предлагают разные взгляды — от моделей на животных до данных реальной практики. Обзор Karam и соавт. систематически документирует прямые защитные механизмы GLP-1 для костей — PI3K/AKT, Wnt/β-катенин и ось RANKL-OPG. Убедительные данные РКИ лираглутида + упражнений о сохранении МПК дают клиницистам непосредственно применимый план действий. Исследование реальной практики Chen и соавт. с длительным наблюдением документирует возможную защиту GLP-1 в контексте диабетического повреждения костей.
Ограничения и противоречия
Главная проблема этой области — ограниченность и противоречивость имеющихся данных у людей. Хотя данные SELECT о переломах служат серьезным сигналом тревоги, исследование не оценивало эту конечную точку как первичную, а скорректированные оценки риска не были полностью обнародованы. Доклад AAOS пока не опубликован в рецензируемом журнале, поэтому методологические подробности остаются неполными. В одноцентровой китайской когорте Chen и соавт. есть существенный риск смещения отбора. Самый важный пробел таков: ни одно крупное клиническое исследование GLP-1 не оценивало риск переломов как первичную конечную точку. Имеющиеся данные не были предназначены для ответа на этот вопрос.
Значение для клинической практики
Практический вывод ясен: препараты GLP-1 не следует рассматривать как «нейтральное» для здоровья костей лечение. Перед началом терапии GLP-1 следует оценить FRAX и при необходимости выполнить DXA, особенно у женщин после менопаузы, людей старше 75 и пациентов с уже имеющимся риском потери костной массы. Во время лечения необходимо обеспечить достаточное поступление кальция и витамина D, а структурированные силовые упражнения планировать как обязательный компонент. При остеопорозе следует рассмотреть сочетание антиостеопоротической терапии с GLP-1. Учитывая недостаточный контроль состояния костей в Турции, такой практический подход может существенно изменить ситуацию.
Вопросы на будущее
Самая срочная потребность этой области — длительные рандомизированные исследования с риском переломов в качестве первичной конечной точки. Особенно важны сравнительные данные костной безопасности семаглутида и тирзепатида у женщин после менопаузы и людей старше 75. Отдельно следует оценить влияние двойных агонистов, таких как тирзепатид, на кости при снижении веса, достигающем уровня бариатрической хирургии. Потенциальное влияние тройных агонистов, также воздействующих на рецептор глюкагона, на костный метаболизм остается в основном неизвестным. Использование FRAX и трабекулярного костного индекса (TBS) для специальной стратификации риска у принимающих GLP-1 — еще один важный вопрос, который необходимо включить в клинические рекомендации.
Научные источники
- Karam L, Mabilleau G, Paccou J. Effects of glucagon-like peptide-1 receptor agonists on bone health in people living with obesity. Osteoporos Int 2025;36(11):2115–2126. doi: 10.1007/s00198-025-07664-1
- Chen M, Lyu Y, Zhao J и соавт. Use of GLP-1 receptor agonist and risk of osteoporosis among patients with type 2 diabetes: a real-world study. Front Endocrinol 2025;16:1586589. doi: 10.3389/fendo.2025.1586589
- Wajahath M и соавт. GLP-1 Receptor Agonist Use Increases Five-Year Risk for Osteoporosis. Presented at: AAOS Annual Meeting; March 2–6, 2026; New Orleans.
- Hansen MS и соавт. Once-weekly semaglutide versus placebo in adults with increased fracture risk: a randomised, double-blinded, two-centre, phase 2 trial. EClinicalMedicine 2024;72:102624.
- Jensen SBK и соавт. Bone health after exercise alone, GLP-1 receptor agonist treatment, or combination treatment: a secondary analysis of a randomized clinical trial. JAMA Netw Open 2024;7(6):e2416775.
- Kushner RF и соавт. Safety profile of semaglutide versus placebo in the SELECT study: a randomized controlled trial. Obesity 2025;33(3):452–462.
- Lincoff AM и соавт. Semaglutide and cardiovascular outcomes in obesity without diabetes (SELECT). N Engl J Med 2023;389(24):2221–2232.
- Cheng L и соавт. Glucagon-like peptide-1 receptor agonists and risk of bone fracture in patients with type 2 diabetes: a meta-analysis of randomized controlled trials. Diabetes Metab Res Rev 2019;35(7):e3168.
- Paccou J, Caiazzo R, Lespessailles E, Cortet B. Bariatric surgery and osteoporosis. Calcif Tissue Int 2022;110:576–591.
Эта статья создана в рамках рабочего процесса с использованием различных редакторских инструментов, включая искусственный интеллект. Перед публикацией она была проверена редакторами-людьми.
Эта статья была полезна?
Ваш отзыв помогает нам улучшать материалы.
Комментарии читателей
Оставьте комментарий
Ваше имя и комментарий публикуются только после одобрения администратором. Ваш адрес электронной почты никогда не показывается посетителям.
Будьте первым, кто оставит комментарий.