Subungual Melanoma (Tırnak Kanseri) Nedir?
Tırnak Altındaki Leke: Morluk mu, Melanom mu?
Tırnak melanomu, melanomun en geç tanı konan biçimidir. Nedeni biyolojik değil, algısaldır: tırnak altındaki koyu bir leke, herkesin aklına önce "bir yere çarpmış olmalıyım" düşüncesini getirir. Bu düşünce çoğu zaman doğrudur — ama doğru olmadığında bedeli ağırdır. Tanı anında ortalama tümör kalınlığı 3 milimetrenin üzerindedir; oysa deri melanomunda bu değer yaklaşık 1 milimetredir. Bu yazının amacı, hangi lekenin beklenebileceğini ve hangisinin beklenmemesi gerektiğini net biçimde anlatmaktır.
Bu yazıda düzelttiğimiz ve eklediğimiz noktalar:
- Tedavi değişti. Eskiden standart olan parmak amputasyonu (kesilmesi), yerini yüzeysel ve ince tümörlerde parmağı koruyan geniş çıkarıma bırakmaktadır. Sağkalımda fark gösterilmemiştir.
- Akral melanomun genetiği farklıdır. BRAF mutasyonu deri melanomunda %50 iken burada %10-35'tir; buna karşılık KIT mutasyonu belirgin şekilde daha sıktır. Bu, "önce immünoterapi, sonra BRAF ilacı" şeklindeki basit sıralamayı geçersiz kılar.
- Tek ajanlı immünoterapi tırnak melanomunda zayıf kalmaktadır — yanıt oranı %10 dolayındadır. Buna karşılık ipilimumab + nivolumab ikilisiyle tırnak melanomunda yanıt oranı %61'e çıkmıştır.
- Yaygın bir yanlış: "Tırnak altı kanaması zamanla ileriye doğru büyüyüp çıkar." Bu her zaman doğru değildir: kanamaların yaklaşık %15'i ilerlemez — ve melanomların yaklaşık %23'ünde de kanama bulunur.
- Eski metindeki sağkalım oranları ve bazı sıklık verileri güncellenmiştir.
Terimler: Neyin Nesi?
Bu alanda terminoloji karışıktır; eski metnimizde de karışmıştı. Doğrusu şudur:
| Terim | Anlamı |
|---|---|
| Tırnak ünitesi melanomu (NAM) | Doğru şemsiye terimdir. Tırnak biriminin herhangi bir yerinden — matriks, tırnak yatağı, tırnak kıvrımları veya hiponişyum — kaynaklanan melanomu kapsar. |
| Subungual melanom | Kelime anlamı "tırnak plağının altı"dır ve pratikte tırnak ünitesi melanomuyla neredeyse eşanlamlı kullanılır. Ancak tam doğru değildir: olguların büyük çoğunluğu tırnak matriksinden, daha azı tırnak yatağından kaynaklanır. Biyopsinin neden matriksten alınması gerektiğinin nedeni budur. |
| Periungual melanom | Tırnağın çevresindeki deriden (yan ve arka tırnak kıvrımları) kaynaklanan melanom |
| Melanonişi | Tırnak plağında kahverengi-siyah renklenme. Longitudinal melanonişi (melanonişi striata), matriksten tırnağın serbest ucuna doğru uzanan bir banttır. |
En önemli kavramsal ayrım: Melanonişi bir tanı değil, bir bulgudur. Nedenleri arasında etnik pigmentasyon, ilaçlar, travma, iltihap, iyi huylu lentigo ve ben (nevüs) vardır — melanom bunlardan yalnızca biridir ve azınlıktadır. Ancak melanomun üçte iki olguda ilk bulgusu longitudinal melanonişidir. Yani her bant melanom değildir, ama her melanom incelenmelidir.
Tırnak ünitesi melanomu, sınıflandırmada akral lentijinöz melanom ailesine aittir — yani avuç içi, ayak tabanı ve tırnak gibi kılsız (glabröz) deri bölgelerinin melanomu. Bu, deri melanomundan yalnızca yerleşim olarak değil, genetik olarak da ayrı bir hastalık olması anlamına gelir. Genel melanom bilgisi için malign melanom yazımıza bakabilirsiniz.
Ne Kadar Sık Görülür?
| Başlık | Veri |
|---|---|
| Beyaz ırkta tüm melanomlar içindeki payı | %0,7-3,5 |
| Asya kökenlilerde | %10-23 |
| Koyu tenli topluluklarda | %15-35 |
| Yaklaşık görülme sıklığı | 100.000 kişide yılda ~0,1 |
| En sık tutulan parmaklar | Başparmak ve ayak başparmağı, olguların %75-90'ı. El olgularında başparmak %53-58, ayak olgularında ayak başparmağı %86. |
| Ortalama tanı yaşı | 50-70 arası; en sık 6. ve 7. onyıl |
| Cinsiyet | Belirgin bir üstünlük yoktur; Avrupa kayıtlarında hafif kadın fazlalığı bildirilmektedir |
| Türkiye verisi | 612 melanom hastasının incelendiği bir Türk çalışmasında akral lentijinöz melanom oranı %11,4 bulunmuştur — Batı ülkelerindeki %2-3'ün belirgin biçimde üzerinde. |
Eski yazımızdaki bir veriyi kaldırıyoruz. "Afrika toplumlarında melanomların %75'ini, Çin'de %25'ini, Japonya'da %10'unu oluşturur" ifadesi, çok sayıda kaynakta tekrarlanan ancak modern kayıt verileriyle desteklenmeyen ve üstelik akral melanomu tırnak melanomuyla karıştıran eski bir aktarımdır. Güncel veriler şöyledir: akral melanom, siyahi Amerikalılarda tüm melanomların %33,6'sını, Asya kökenlilerde %23,1'ini, Hispanik beyazlarda %9,3'ünü, Hispanik olmayan beyazlarda ise yalnızca %1'ini oluşturmaktadır. Doğu Asya ülkelerinde bu oran %54-58'e kadar çıkmaktadır.
Sıklık artıyor mu? Yanıt "hem evet hem hayır"dır. Deri melanomu belirgin biçimde artarken, akral melanom çok daha yavaş bir eğri izlemektedir. İsveç'te 1990-2020 arası oran sabit kalmıştır. ABD verilerinde ise beyaz ve Hispanik nüfusta yılda %2,3-2,7 artış saptanmış, buna karşılık siyahi ve Asya kökenli nüfusta artış istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Yani "akral melanom sabittir" demek de "artıyor" demek de eksik olur.
Belirtiler ve Uyarı İşaretleri
Tırnak melanomunun en sık ilk bulgusu, tırnakta boyuna uzanan kahverengi-siyah bir banttır. Ancak olguların yaklaşık üçte biri renksizdir (amelanotik) ve bu grupta hastalık, pigment yerine bir kitle, tırnak deformitesi, kanama veya iyileşmeyen bir yara olarak ortaya çıkar.
ABCDEF kuralı
Tırnak melanomu için 2000 yılında tanımlanmış ve en yaygın kullanılan hatırlatıcıdır:
| Harf | Anlamı |
|---|---|
| A | Age (yaş) — 50-70 yaş aralığı; ve ancestry (köken): Afrika, Asya veya yerli Amerika kökenli olmak |
| B | Band (bant) — kahverengiden siyaha renk; genişlik 3 mm ve üzeri; sınırların düzensiz veya bulanık olması |
| C | Change (değişim) — bandın hızla büyümesi; veya uygun tedaviye rağmen tırnak bozukluğunun değişmemesi |
| D | Digit (parmak) — en sık başparmak > ayak başparmağı > işaret parmağı; tek parmak tutulumu çok parmaktan daha şüphelidir |
| E | Extension (yayılım) — pigmentin tırnak kıvrımlarına taşması: Hutchinson belirtisi |
| F | Family (aile) — kişisel veya ailesel melanom ya da displastik nevüs öyküsü |
Yeni ve daha güçlü bir araç: MATRIX ölçütleri (2026). ABCDEF kuralı, tanımlayıcı bir hatırlatıcıdır; özgün makalesinde duyarlılık veya özgüllük bildirilmemiştir ve doğrulama çalışmalarında iyi huylu melanonişiyi melanomdan ayırmakta yetersiz kaldığı görülmüştür.
2026'da British Journal of Dermatology'de yayımlanan ve 196 hastada geliştirilip doğrulanan MATRIX puanlama modeli, tek parmakta longitudinal melanonişi olan hastalarda kimin biyopsi edilmesi gerektiğini belirlemek için tasarlanmıştır:
2026'da British Journal of Dermatology'de yayımlanan ve 196 hastada geliştirilip doğrulanan MATRIX puanlama modeli, tek parmakta longitudinal melanonişi olan hastalarda kimin biyopsi edilmesi gerektiğini belirlemek için tasarlanmıştır:
- M — Tek parmak (monodigital) tutulumu
- A — Yaş (Age) 50 ve üzeri
- T — Kalın (Thick) bant, 3 mm üzeri
- R — Yakın zamanda (Recent) değişim
- I — Tırnak plağında düzensiz (Irregular) örüntü
- X — Dışa (eXternal) taşan pigmentasyon veya tırnakta yarılma
Dermoskopide melanom lehine bulgular
- Renkleri, kalınlıkları ve aralıkları düzensiz, paralelliğini yitirmiş boyuna çizgiler — temel ölçüt budur
- Kahverengi-siyah zemin (iyi huylu melanositik aktivasyonda zemin gri ve çizgiler ince-düzenlidir; nevüste zemin kahverengi ama çizgiler düzenlidir)
- Bandın tırnak genişliğinin üçte ikisinden fazlasını kaplaması (iyi huylu nevüs genellikle üçte birden azdır)
- Mikro-Hutchinson belirtisi — çıplak gözle görülmeyen, yalnızca dermoskopide fark edilen tırnak çevresi pigmentasyonu
- Üçgen belirtisi — bandın kökte uçtan daha geniş olması; lezyonun tırnaktan daha hızlı büyüdüğünü gösterir
- Granüler pigmentasyon: melanomların %40'ında, iyi huylu lezyonların yalnızca %3,5'inde
Bildirilen olasılık oranları da bu bulguları destekler: asimetri 34 kat, Hutchinson belirtisi 18 kat, çok renklilik 11,6 kat melanom olasılığını artırmaktadır.
Hutchinson belirtisi ve taklitçisi
Gerçek Hutchinson belirtisi, pigmentin matriksten çıkarak tırnak çevresindeki dokuya yayılmasıdır ve melanom lehine güçlü bir bulgudur — ancak kesin tanı koydurucu değildir.
Yalancı (psödo) Hutchinson belirtisi, aynı görüntüyü veren ancak iyi huylu bir durumdur. En sık nedeni, tırnak eti (kütikül) saydamlığıdır: plaktaki pigment, ince ve saydam kütikülün içinden görülür — yani pigment aslında deriye yayılmamıştır, sadece öyle görünür. Diğer nedenler: etnik melanonişi, doğuştan nevüs, Laugier-Hunziker sendromu, Peutz-Jeghers sendromu, ilaçlara bağlı renk değişiklikleri, radyoterapi, kronik travma, tırnak altı kanaması, mantar enfeksiyonu ve tırnak altı skuamöz hücreli karsinomu.
Yalancı (psödo) Hutchinson belirtisi, aynı görüntüyü veren ancak iyi huylu bir durumdur. En sık nedeni, tırnak eti (kütikül) saydamlığıdır: plaktaki pigment, ince ve saydam kütikülün içinden görülür — yani pigment aslında deriye yayılmamıştır, sadece öyle görünür. Diğer nedenler: etnik melanonişi, doğuştan nevüs, Laugier-Hunziker sendromu, Peutz-Jeghers sendromu, ilaçlara bağlı renk değişiklikleri, radyoterapi, kronik travma, tırnak altı kanaması, mantar enfeksiyonu ve tırnak altı skuamöz hücreli karsinomu.
Tırnak Altı Kanaması (Hematom) mı, Melanom mu?
Bu ayrım, yazının en pratik bölümüdür — çünkü tanı gecikmelerinin çoğu burada yaşanır.
Yaygın inanışın aksine, "kanama zamanla çıkar" kuralı mutlak değildir. Tırnak altı kanamalarının yaklaşık %85'i tırnak uzadıkça ileriye doğru kayar ve kaybolur — ancak %15'i kaymaz. Daha da önemlisi: tırnak melanomlarının yaklaşık %23'ünde de kanama bulunur. Yani "kan gördüm, demek ki melanom değil" çıkarımı yanlıştır ve tam olarak bu çıkarım tanıyı geciktirmektedir.
| Kanama (hematom) lehine | Melanom lehine | |
|---|---|---|
| Renk ve şekil | Kırmızı-mor-siyah, homojen lekeler ve yuvarlak kümeler; kenarlarda kıymık benzeri uzantılar | İnce, boyuna çizgiler hâlinde pigment |
| Sınır | Keskin sınırlı, kökte yuvarlak kenar | Belirsiz, düzensiz kenar |
| Serbest uca ulaşma | Kesintili; sürekli bir çizgi olarak uca ulaşmaz | Sürekli çizgi hâlinde serbest uca ulaşır |
| Zaman içinde | Renk koyulaşır, ileriye kayar | Genişler, koyulaşır, yerinde kalır |
| Travma öyküsü | Genellikle var | Genellikle yok — ama hastaların dörtte biri travma hatırlar |
Zamanlama için pratik bilgi: el tırnakları ayda yaklaşık 3 mm, ayak tırnakları ayda yaklaşık 1 mm uzar. Bu nedenle bir el tırnağındaki kanamanın tamamen çıkması yaklaşık 6 ay, ayak başparmağında 12-18 ay sürebilir.
"Bekleyip görelim" ne zaman kabul edilebilir? Yalnızca belirsiz lezyonlarda ve şu koşullarla: fotoğraflı dermoskopik takip, 3-4 ay sonra ve 1 yıl sonra kontrol, ve bu süre içinde lekenin kaybolması, ileriye kayması veya koyulaşması — herhangi bir melanom ölçütü olmaksızın.
Beklemeden biyopsi gereken durumlar: herhangi bir melanom ölçütünün varlığı, travma öyküsünün olmaması, erişkinde tek parmakta yeni ortaya çıkmış bant, ve lekenin ileriye kaymaması.
Beklemeden biyopsi gereken durumlar: herhangi bir melanom ölçütünün varlığı, travma öyküsünün olmaması, erişkinde tek parmakta yeni ortaya çıkmış bant, ve lekenin ileriye kaymaması.
Tanı: Biyopsi Nasıl Alınmalı?
Kritik nokta: biyopsi tırnak MATRİKSİNDEN alınmalıdır. Pigmenti üreten hücreler matrikste bulunduğu için, yalnızca tırnak plağından kesit almak veya tırnak yatağından örneklemek tanı için yetersizdir. Plaktan alınan parça, olsa olsa rengin melanine mi, kana mı yoksa mantara mı ait olduğunu söyleyebilir — melanom tanısı koyduramaz.
Standart yaklaşım şöyledir: parmağa lokal anestezi yapılır, tırnak plağı kaldırılır veya bir pencere açılır, arka tırnak kıvrımı yan kesilerle geriye yatırılır ve matriks görünür hâle getirilir. Bu aşamada ameliyat sırası dermoskopi, pigmentin tam kaynağını bulmak için kullanılabilir.
| Bandın özelliği | Tercih edilen biyopsi tekniği |
|---|---|
| 3 mm'den dar, distal matriks | 3 mm punch veya shave biyopsi |
| 3 mm'den geniş, orta yerleşimli | Teğetsel (shave) matriks biyopsisi — Haneke tekniği |
| Yan yerleşimli bant | Lateral longitudinal eksizyonel biyopsi |
| 6 mm'den geniş | Çoklu punch, transvers matriks insizyonu veya en blok çıkarım |
Kalıcı tırnak bozukluğu riski: Bu risk en çok arka (proksimal) matriks tutulduğunda ortaya çıkar, çünkü tırnağın üst yüzeyini bu bölge üretir. Teğetsel matriks biyopsisi tam olarak bu riski azaltmak için geliştirilmiştir. Yani "biyopsi tırnağımı bozar" endişesi, doğru teknik seçildiğinde büyük ölçüde giderilebilir bir endişedir — ve hiçbir durumda biyopsiyi ertelemek için geçerli bir gerekçe değildir.
Tanı gecikmesi, bu hastalığın asıl sorunudur. 84 hastalık bir seride, melanom saptanan hastalarda bandın ortalama süresi 128,9 ay iken, iyi huylu lezyonlarda 38,3 aydı (p=0,017). Başka bir seride ortalama tanı gecikmesi 33 ay bulunmuştur.
Bunun sonucu doğrudan tümör kalınlığına yansır: tırnak melanomunda tanı anındaki ortanca Breslow kalınlığı 3,1-3,4 mm, büyük serilerde ortalama 4 mm'nin üzerindedir; ülserasyon oranı %58-76'dır. Karşılaştırma için: deri melanomunda toplum ortancası yaklaşık 0,8-1 mm'dir.
Bu, çok önemli bir çıkarıma götürür: tırnak melanomunun kötü gidişatı, tümörün doğası gereği daha saldırgan olmasından değil, çok geç yakalanmasından kaynaklanmaktadır.
Bunun sonucu doğrudan tümör kalınlığına yansır: tırnak melanomunda tanı anındaki ortanca Breslow kalınlığı 3,1-3,4 mm, büyük serilerde ortalama 4 mm'nin üzerindedir; ülserasyon oranı %58-76'dır. Karşılaştırma için: deri melanomunda toplum ortancası yaklaşık 0,8-1 mm'dir.
Bu, çok önemli bir çıkarıma götürür: tırnak melanomunun kötü gidişatı, tümörün doğası gereği daha saldırgan olmasından değil, çok geç yakalanmasından kaynaklanmaktadır.
Cerrahi Tedavi: Standart Değişti
Bu bölüm, yazının en önemli güncellemesidir. Yıllarca tırnak melanomunun tedavisi parmağın kesilmesi (amputasyon) olarak öğretildi. Bugün, en azından yüzeysel ve ince tümörlerde durum farklıdır.
| Çalışma | Bulgular |
|---|---|
| Nakamura ve ark. 50 in situ + 12 invaziv olgu, kemiğe kadar geniş çıkarım |
In situ olgularda lokal nüks %8; invaziv olgularda lokal nüks yok; hiçbir hastada amputasyon gerekmedi; izlem süresince sağkalım %100 |
| Oh ve ark., JAAD 2023 140 hasta: 107 fonksiyonel cerrahi, 33 amputasyon |
Nüks %21,5 (fonksiyonel) vs %30,3 (amputasyon); 5 yıllık nükssüz sağkalım %74,8 vs %57,9. Ancak gruplar arasında ortalama tümör kalınlığı 0,7 mm'ye karşı 3,14 mm — yani seçim yanlılığı vardır. |
| Meta-analiz (5 çalışma, 109 hasta) | In situ ve minimal invaziv tırnak melanomunda amputasyon ile koruyucu cerrahi arasında lokal nüks açısından fark yok (OR 1,57) |
| Sistematik derleme Mohs 23, tırnak ünitesi eksizyonu 254, amputasyon 34 |
Lokal nüks %8,7 / %4,7 / %2,9 — istatistiksel olarak anlamlı fark yok |
| Mohs cerrahisi serisi, JAAD 2025, 69 hasta | Lokal nüks %1,4; sınır temizliği için amputasyon gereken hasta yalnızca %7,2 — yani hastaların %92,8'i parmağını korudu |
Dürüst olalım: kanıt düzeyi yüksek değildir. 2023'te yapılan bir Cochrane sistematik derlemesi, 3.372 kaydı taradı, 36 tam metni inceledi ve dahil edilebilecek tek bir prospektif karşılaştırmalı çalışma bulamadı. Tüm kanıtlar geriye dönüktür. Yazarların sonucu şudur: parmak amputasyonu "birçok olguda gereğinden fazla" olabilir.
Ayrıca yukarıdaki serilerde fonksiyonel cerrahi kolunun daha iyi görünmesi, büyük ölçüde seçim yanlılığından kaynaklanır: ince tümörlü hastalara parmak koruyucu cerrahi, kalın tümörlü hastalara amputasyon yapılmıştır. Savunulabilir ifade şudur: "parmak koruyucu cerrahi daha iyidir" değil, "in situ ve ince invaziv tırnak melanomunda parmak koruyucu cerrahinin sağkalım veya nüks açısından dezavantajlı olduğu gösterilmemiştir."
Kesin yanıt, Japonya'da yürütülen JCOG1602 (J-NAIL) çalışmasından gelecektir: 21 merkezde 85 hasta, tırnak ünitesinin periostla birlikte en blok çıkarılması; birincil analiz 2029'da planlanmaktadır.
Ayrıca yukarıdaki serilerde fonksiyonel cerrahi kolunun daha iyi görünmesi, büyük ölçüde seçim yanlılığından kaynaklanır: ince tümörlü hastalara parmak koruyucu cerrahi, kalın tümörlü hastalara amputasyon yapılmıştır. Savunulabilir ifade şudur: "parmak koruyucu cerrahi daha iyidir" değil, "in situ ve ince invaziv tırnak melanomunda parmak koruyucu cerrahinin sağkalım veya nüks açısından dezavantajlı olduğu gösterilmemiştir."
Kesin yanıt, Japonya'da yürütülen JCOG1602 (J-NAIL) çalışmasından gelecektir: 21 merkezde 85 hasta, tırnak ünitesinin periostla birlikte en blok çıkarılması; birincil analiz 2029'da planlanmaktadır.
Amputasyon hâlâ ne zaman gerekir?
- Kemik (distal falanks) tutulumu varsa
- Derin cerrahi sınırın temiz olarak elde edilemediği durumlarda
- Kalın, nodüler veya ülsere tümörlerde — Breslow 0,8 mm ve üzerinde fonksiyonel cerrahi sonrası nüks riski belirgin artmaktadır
Gerektiğinde bile amputasyonun mümkün olduğunca distalden (son eklem düzeyinde veya daha uçtan) yapılması önerilmektedir; daha proksimal amputasyonun sağkalıma katkısı gösterilmemiştir.
Sentinel lenf nodu biyopsisi
Endikasyonlar deri melanomuyla aynıdır: Breslow 1,0 mm ve üzeri, veya ülserasyon gibi olumsuz özellik varlığında 0,8 mm ve üzeri. El tırnağı melanomlarında sentinel nod pozitifliği %28 bildirilmiştir; pozitif çıkan hastaların %40'ında ek nodlarda da tutulum saptanmıştır. Akral melanomda sentinel nod pozitifliği, aynı kalınlıktaki deri melanomundan daha yüksektir ve prognostik değerini korumaktadır.
Sistemik Tedavi: Akral Melanom Farklı Bir Hastalıktır
Eski yazımızda tedavi "önce immünoterapi, sonra BRAF ilaçları" olarak özetlenmişti. Bu, deri melanomu için doğrudur; akral ve tırnak melanomu için yanıltıcıdır.
BRAF mutasyonu sıklığı
Hedefe yönelik tedaviye uygunluğu belirleyen temel fark
Deri (kutanöz) melanom
~%50
Akral melanom
%10-35
Buna karşılık KIT mutasyonu ters yöndedir: melanomda genel olarak %1-3 iken, akral melanomda %10-36'ya çıkmaktadır. Akral melanomların %45-58'i "üçlü yabanıl tip"tir (BRAF, NRAS ve NF1 mutasyonu yok) — deri melanomunda bu oran %5-10'dur.
| Özellik | Akral melanom | Deri melanomu |
|---|---|---|
| BRAF mutasyonu | %10-35 | ~%50 |
| KIT mutasyonu | %10-36 | %1-3 |
| Tümör mutasyon yükü | Ortanca 2,1 mutasyon/Mb — belirgin düşük | Çok daha yüksek |
| PD-L1 ifadesi | %14-33 | %45-62 |
| Bağışıklık hücresi içeriği | Düşük CD8+ T hücresi, yüksek düzenleyici T hücresi — "soğuk" tümör | Daha "sıcak" |
| Tüm genom katlanması | %71 | Çok daha düşük |
Tırnak melanomuna özgü bir bulgu: CDK4 geni amplifikasyonu, tırnak altı tümörlerin %32'sinde, diğer akral bölgelerde ise yalnızca %9'unda saptanmıştır. Bu, tırnak melanomunun akral melanom ailesi içinde bile kendine özgü bir moleküler profili olabileceğini düşündürmektedir.
İmmünoterapi: tek ajan yetersiz, ikili tedavi belirgin üstün
Akral melanomda immünoterapi yanıt oranları
İleri evre hastalıkta objektif yanıt oranı
Tırnak melanomu — ipilimumab + nivolumab
%61
Akral melanom — ipilimumab + nivolumab
%40-43
Akral melanom — anti-PD-1 tek ajan
%16-26
Tırnak melanomu — anti-PD-1 tek ajan
%9-10
Karşılaştırma için deri melanomunda anti-PD-1 tek ajan yanıt oranı yaklaşık %40-43'tür. Japon serisinde ikili tedaviyle ortanca genel sağkalım 43,6 aya karşı tek ajanla 20,7 ay bulunmuştur.
Buradaki tablo, klinik açıdan çarpıcıdır. Tırnak melanomu, anti-PD-1 tek ajan tedavisine melanomlar içinde en kötü yanıt veren gruplardan biridir (yanıt oranı %10 dolayında). Buna karşılık ipilimumab + nivolumab ikilisine orantısız biçimde iyi yanıt vermektedir: Japon serisinde tırnak ünitesi melanomunda yanıt oranı %61'e karşı %10 (p<0,001). Bu, tedavi seçiminde tümörün yerleşiminin gerçekten önemli olduğunu gösteren nadir örneklerden biridir.
Diğer seçenekler
- KIT inhibitörleri (imatinib, nilotinib): KIT mutasyonu taşıyan akral melanomda birleştirilmiş yanıt oranı %22, ortanca sağkalım 21,1 ay. Yanıt, ekzon 11 ve 13 mutasyonlarında görülür; ekzon 17 mutasyonları ve yalnızca amplifikasyon yanıt vermez. Bu nedenle akral melanomda KIT testi anlamlıdır.
- BRAF/MEK inhibitörleri: BRAF mutasyonu olan azınlıkta etkilidir, ancak yanıt süresi deri melanomundakinden kısadır.
- Yeni kombinasyonlar: Çin'de yürütülen ve 50 akral melanom hastasını kapsayan CAP-03 çalışmasında (kamrelizumab + apatinib + temozolomid) yanıt oranı %64, ortanca ilerlemesiz sağkalım 18,4 ay bildirilmiştir — bugüne kadarki en çarpıcı akral-özgül sinyaldir, ancak henüz onaylı değildir.
- Dünyada akral melanoma özgü onaylanmış hiçbir tedavi yoktur. Tüm tedaviler, genel melanom çalışmalarından uyarlanmaktadır.
Ameliyat sonrası (adjuvan) ve ameliyat öncesi (neoadjuvan) tedavi
Rezeke edilmiş evre IIB-IV melanomda ameliyat sonrası pembrolizumab veya nivolumab standart hâline gelmiştir. Ancak bu çalışmalarda akral hastaların oranı yalnızca %2,9-5,4'tür ve hiçbiri akral alt grup için güçlendirilmemiştir. Hollanda'dan bildirilen gerçek yaşam verisinde, adjuvan anti-PD-1 alan akral melanom hastalarında nükssüz sağkalım 14,8 aya karşı 37,4 ay ile deri melanomundan belirgin daha kısaydı.
Makroskopik evre III hastalıkta, 2024'te yayımlanan NADINA çalışması uygulamayı değiştirmiştir: ameliyat öncesi iki kür ipilimumab + nivolumab, doğrudan ameliyat ve ardından adjuvan tedaviye kıyasla 12 aylık olaysız sağkalımı %57,2'den %83,7'ye çıkarmıştır; hastaların %59'unda majör patolojik yanıt elde edilmiş ve bu hastalar yalnızca 6 haftalık tedaviyle yetinebilmiştir. Bu yaklaşım, elle hissedilen lenf nodu tutulumu olan tırnak melanomu hastalarına da uygulanabilir — ancak akral hasta oranı bu çalışmada da yaklaşık %6'dır.
Gidişat ve Sağkalım
Eski yazımızdaki sağkalım rakamlarını güncelliyoruz. Metinde geçen "%99 / %66 / %27" değerleri, ABD kanser kayıt sisteminin eski dönemine aittir. Güncel değerler (SEER 21, 2015-2021, tüm melanomlar için 5 yıllık göreli sağkalım):
Bu iyileşmenin başlıca nedeni, son on yılda immünoterapi ve hedefe yönelik tedavilerin yaygınlaşmasıdır. Ancak bu rakamlar tüm melanomlar içindir; akral melanomda tablo daha kötüdür.
| Yayılım | Eski rakam | Güncel |
|---|---|---|
| Yayılmamış (lokalize) | %99 | %100 |
| Bölgesel yayılım | %66 | %75,7 |
| Uzak organ yayılımı | %27 | %34,6 |
| Akral melanom | Akral olmayan melanom | |
|---|---|---|
| 5 yıllık melanoma özgü sağkalım | %80-81 | %91-93 |
| 10 yıllık | %67,5 | %87,5 |
| Evre I'de tanı alma oranı | %38-45 | %64-68 |
Aynı evrede karşılaştırıldığında ise fark belirgin biçimde daralmaktadır: evre I'de %84,6'ya karşı %88,6; evre II'de %62,1'e karşı %64; evre IV'te %16,2'ye karşı %16,4. Yani akral melanomun daha kötü seyretmesinin büyük kısmı, geç tanıdan kaynaklanmaktadır — tümörün doğasından değil.
| Evre | Akral melanomda 5 yıllık melanoma özgü sağkalım |
|---|---|
| Evre 0 (in situ) | %100 |
| Evre I | %93,8 |
| Evre II | %76,2 |
| Evre III | %63,4 |
Tırnak melanomuna özgü serilerde 5 yıllık sağkalım yaklaşık %70-77 bildirilmektedir.
Dikkat çekici bir anomali: Akral melanomda evre IIB ve IIC hastalarının 5 yıllık sağkalımı, evre IIIB hastalarından daha kötü bulunmuştur. Yani "lenf nodu tutulumu yok" demek, her zaman daha iyi bir gidişat anlamına gelmemektedir. Bu bulgu, kalın ama nod-negatif akral melanom hastalarına da ameliyat sonrası tedavi düşünülmesi gerektiğini destekler.
Riskler ve Yanlış Bilinenler
Güneşle ilişkisi — dikkatli bir yanıt. Tırnak melanomu, deri melanomunun aksine güneşe bağlı bir kanser değildir; güneşten korunmakla önlenemez ve açık ten, çil, güneş yanığı gibi klasik risk faktörleri geçerli değildir.
Ancak 87 akral melanomun tüm genom analizinin yapıldığı 2020 tarihli bir çalışma ilginç bir istisna ortaya koydu: bir azınlık tümörde — ve bunların çoğu tırnak altı yerleşimliydi — ultraviyole ışığa özgü mutasyon imzası saptandı. El tırnağı tümörlerinin 7'sinden 6'sında, ayak tırnağı tümörlerinin 15'inden 5'inde bu imza vardı. Anlaşılan tırnak birimi, ayak tabanının aksine güneşten tümüyle korunmuş değildir.
Ancak 87 akral melanomun tüm genom analizinin yapıldığı 2020 tarihli bir çalışma ilginç bir istisna ortaya koydu: bir azınlık tümörde — ve bunların çoğu tırnak altı yerleşimliydi — ultraviyole ışığa özgü mutasyon imzası saptandı. El tırnağı tümörlerinin 7'sinden 6'sında, ayak tırnağı tümörlerinin 15'inden 5'inde bu imza vardı. Anlaşılan tırnak birimi, ayak tabanının aksine güneşten tümüyle korunmuş değildir.
Travma bir neden mi? Bu, hastaların en sık sorduğu ve en çok yanlış anlaşılan sorudur. 2026'da yayımlanan sistematik derleme ve meta-analiz, 97 çalışmayı inceledi. Yalnızca iki olgu-kontrol çalışması karşılaştırmalı veri sunuyordu ve bunlarda travma öyküsü akral melanomlu hastalarda %28, olmayanlarda %7 bulundu (olasılık oranları 5,2 ve 8,1).
Yazarların sonucu ise nettir: "travma ile akral melanom gelişimi arasında nedensel bir ilişki olduğu sonucuna varmak mümkün değildir." Her iki çalışmanın da belirgin hatırlama yanlılığı taşıdığı belirtilmektedir — yani insanlar tırnaklarında bir sorun fark ettikten sonra geçmişteki bir çarpmayı hatırlama eğilimindedir.
Pratik sonuç, bu tartışmadan bağımsız olarak aynıdır: travmadan sonra ortaya çıkan ve geçmeyen her tırnak lezyonu, erken biyopsi gerektirir. "Çarpmıştım" cümlesi bir açıklama değil, ertelenmiş bir sorudur.
Yazarların sonucu ise nettir: "travma ile akral melanom gelişimi arasında nedensel bir ilişki olduğu sonucuna varmak mümkün değildir." Her iki çalışmanın da belirgin hatırlama yanlılığı taşıdığı belirtilmektedir — yani insanlar tırnaklarında bir sorun fark ettikten sonra geçmişteki bir çarpmayı hatırlama eğilimindedir.
Pratik sonuç, bu tartışmadan bağımsız olarak aynıdır: travmadan sonra ortaya çıkan ve geçmeyen her tırnak lezyonu, erken biyopsi gerektirir. "Çarpmıştım" cümlesi bir açıklama değil, ertelenmiş bir sorudur.
Bilinen bir örnek: Bob Marley. 1977 yazında, 32 yaşındayken bir futbol maçının ardından sağ ayak başparmağında ağrı fark etti. Konan tanı, tırnak ve tırnak yatağını tutan akral lentijinöz melanomdu — yani tam olarak bu yazının konusu. Parmağının alınmasını dinî gerekçelerle reddetti ve daha sınırlı bir cerrahi uygulandı. Melanom yayıldı ve 1981'de, 36 yaşında hayatını kaybetti.
Bu öykünün iki dersi vardır. Birincisi, hikâyenin başlangıcı bu hastalığın klasik kalıbıdır: bir travma, ardından ihmal edilen bir tırnak değişikliği. İkincisi ise umut vericidir: bugün tedavi seçenekleri o günkünden çok farklıdır ve parmağın korunması ile hastalığın kontrolü artık çoğu olguda birbirinin alternatifi değildir.
Bu öykünün iki dersi vardır. Birincisi, hikâyenin başlangıcı bu hastalığın klasik kalıbıdır: bir travma, ardından ihmal edilen bir tırnak değişikliği. İkincisi ise umut vericidir: bugün tedavi seçenekleri o günkünden çok farklıdır ve parmağın korunması ile hastalığın kontrolü artık çoğu olguda birbirinin alternatifi değildir.
Türkiye'de Tedaviye Erişim
Türkiye'de melanom ilaçlarına erişim, uluslararası kılavuzların önerdiği tablodan belirgin biçimde dardır. Bu, tırnak melanomu hastalarını doğrudan ilgilendirir.
Bu tablonun tırnak melanomu için anlamı ağırdır: geri ödenen tek adjuvan seçenek BRAF mutasyonu gerektirir — oysa akral melanomda BRAF mutasyonu hastaların yalnızca %10-35'inde bulunur. En etkili görünen kombinasyon ise geri ödeme kapsamı dışındadır. Bu bilgiler ikincil kaynaklardan derlenmiştir ve geri ödeme koşulları Türkiye'de sık değişmektedir; tedavi planı yapılmadan önce güncel Sağlık Uygulama Tebliği kontrol edilmelidir.
| Tedavi | Türkiye'deki durumu |
|---|---|
| İpilimumab + nivolumab (tırnak melanomunda en etkili seçenek) | Ruhsatlı ancak SGK tarafından ödenmiyor |
| Nivolumab tek ajan | Metastatik hastalıkta, kemoterapi sonrası ödenir. Evre II adjuvan kullanım ruhsatlı değil. |
| Pembrolizumab | Ruhsatlı ancak hiçbir melanom endikasyonunda ödenmiyor |
| İpilimumab tek ajan | Metastatik hastalıkta, kemoterapi sonrası ödenir |
| Dabrafenib + trametinib | Metastatik birinci basamakta ve evre III adjuvan tedavide ödenir |
| Vemurafenib + kobimetinib | Metastatik birinci basamakta ödenir |
| Nivolumab + relatlimab | Türkiye'de ruhsatlı olduğuna dair kayıt bulunamamıştır |
Sık Sorulan Sorular
- Tırnağımda koyu bir çizgi var. Hemen doktora gitmeli miyim?
- Şu durumlarda evet, geciktirmeden: erişkin yaşta yeni ortaya çıkmışsa, tek bir parmaktaysa, 3 mm'den genişse, sınırları düzensizse, büyüyor veya koyulaşıyorsa, tırnak çevresindeki deriye taşıyorsa, ya da tırnakta yarılma-bozulma yapıyorsa. Çocuklukta başlamış, birden çok parmakta olan ve yıllardır değişmeyen bantlar genellikle iyi huyludur.
- Tırnağıma çarptım, morardı. Ne kadar beklemeliyim?
- Gerçek bir kanama, tırnak uzadıkça ileriye doğru kayar. El tırnağında bu yaklaşık 6 ay, ayak başparmağında 12-18 ay sürebilir. Ancak kanamaların %15'i kaymaz — ve melanomların da %23'ünde kanama bulunur. Belirgin bir travma öyküsü yoksa, ya da leke ilerlemiyorsa, beklemeyip değerlendirilmelidir.
- Biyopsi tırnağımı kalıcı olarak bozar mı?
- Risk vardır ama tekniğe bağlıdır ve abartılmamalıdır. Kalıcı bozukluk riski en çok arka matriks tutulduğunda ortaya çıkar; teğetsel matriks biyopsisi tam da bunu azaltmak için geliştirilmiştir. Kaldı ki melanom olasılığı karşısında, tırnak görünümü ikincil bir sorundur.
- Parmağım kesilecek mi?
- Çoğu olguda hayır. Bu, son yıllarda en çok değişen konudur. Yüzeysel (in situ) ve ince tümörlerde parmağı koruyan geniş çıkarım uygulanmakta ve serilerde hastaların %90'ından fazlası parmağını korumaktadır. Amputasyon; kemik tutulumu, temiz sınır sağlanamaması veya kalın-ülsere tümörlerde gündeme gelir. Gerektiğinde de mümkün olan en uçtan yapılır.
- Tırnak melanomu güneşten mi oluyor?
- Hayır. Bu, güneşle ilişkili olmayan bir melanom türüdür ve güneşten korunmakla önlenemez. (Genom çalışmalarında tırnak tümörlerinin bir azınlığında ultraviyole izi bulunmuştur, ancak bu hastalığın ana mekanizması değildir.) Korunma yolu erken fark etmektir — bu nedenle oje kullanan kişilerin de arada tırnaklarını çıplak hâlde kontrol etmeleri önerilir.
- Koyu tenliyim, melanom riskim düşük değil mi?
- Deri melanomu açısından evet, ama bu tür için hayır. Akral melanom, koyu tenli topluluklarda tüm melanomların üçte birine kadar çıkabilmektedir ve bu gruplarda sağkalım da daha kötüdür. "Melanom bize olmaz" düşüncesi, bu grupta gecikmenin en önemli nedenlerinden biridir.
- Tedavim neden başkasınınkinden farklı?
- Çünkü akral melanom, genetik olarak deri melanomundan farklı bir hastalıktır: BRAF mutasyonu daha seyrek, KIT mutasyonu daha sık, mutasyon yükü daha düşük ve tümör bağışıklık açısından daha "soğuk"tur. Bu nedenle tek ajanlı immünoterapiye yanıt daha düşük, ikili immünoterapiye yanıt ise belirgin daha iyidir. KIT testi yaptırmak da bu grupta anlamlıdır.
- Erken yakalanırsa tamamen iyileşir mi?
- Evet. Yayılmamış (in situ) tırnak melanomunda 5 yıllık sağkalım %100, evre I'de %93,8'dir. Bu hastalıkta gidişatı belirleyen tek en önemli etken, ne kadar erken fark edildiğidir.
Sözlük
- Tırnak matriksi
- Tırnağın üretildiği, tırnak kökünün altındaki bölge. Melanomların çoğu buradan kaynaklanır.
- Melanonişi
- Tırnakta kahverengi-siyah renklenme. Bir bulgudur, tanı değildir.
- Hutchinson belirtisi
- Pigmentin tırnak çevresindeki deriye taşması. Melanom lehinedir ama kesin değildir.
- Akral melanom
- Avuç içi, ayak tabanı ve tırnak gibi kılsız bölgelerin melanomu.
- Amelanotik
- Pigment içermeyen, renksiz melanom. Tırnak melanomlarının yaklaşık üçte biri böyledir.
- Breslow kalınlığı
- Tümörün milimetre cinsinden derinliği. Evrelemenin ve gidişatın en önemli belirleyicisidir.
- In situ
- Yalnızca en üst deri tabakasında sınırlı, yayılmamış kanser.
- Sentinel lenf nodu
- Tümörün lenf akımının ilk ulaştığı nod. Yayılımı değerlendirmek için çıkarılıp incelenir.
- Fonksiyonel cerrahi
- Parmağı koruyarak yapılan geniş çıkarım.
- Dermoskopi
- Büyütmeli, ışıklı bir cihazla deri ve tırnak lezyonlarının incelenmesi.
DROZDOGAN Akademi Yorumu
Tırnak melanomu, onkolojide "nadir olduğu için ihmal edilen" hastalıkların tipik örneğidir. Aşağıda konuyla ilgili kendi değerlendirmemizi paylaşıyoruz.
⚡ Bu konu neden önemli?
Çünkü burada asıl sorun tedavi değil, zamanlamadır. Tırnak melanomu, in situ evrede yakalandığında 5 yıllık sağkalımı %100 olan bir hastalıktır. Buna karşılık gerçek hayatta tanı anındaki ortalama tümör kalınlığı 3 milimetreyi aşmaktadır ve serilerde bandın ortalama süresi on yılı bulmaktadır. Yani neredeyse tümüyle kür edilebilir bir hastalık, sistematik olarak geç yakalanmaktadır. Bu, ilaç geliştirmeyle değil, farkındalıkla çözülecek bir sorundur.✅ Son yıllarda gerçekten iyiye giden şeyler
Birincisi ve en önemlisi cerrahi. "Tırnak melanomu = parmak amputasyonu" denklemi çözülmüştür. Mohs serilerinde hastaların %92-96'sı parmağını korumakta ve lokal nüks oranları amputasyondan farklı çıkmamaktadır. Bu, hastanın yaşam kalitesi açısından on yıl önce hayal edilemeyecek bir kazanımdır — ve kararı, hastanın "kanserden kurtulmak için parmağımı vermeliyim" korkusuyla vermek zorunda olmadığı anlamına gelir.İkincisi, akral melanomun ayrı bir hastalık olduğunun anlaşılması. Tüm genom çalışmaları, bu tümörlerin deri melanomundan farklı bir genetik zeminde geliştiğini gösterdi: BRAF seyrek, KIT sık, mutasyon yükü düşük, tümör "soğuk". Bu bilgi doğrudan tedaviye yansıyor.
Üçüncüsü, tanı araçlarının olgunlaşması. 2026'da yayımlanan MATRIX ölçütleri, %100 duyarlılık ve %80 özgüllükle "kimi biyopsi edeceğiz" sorusuna nihayet ölçülebilir bir yanıt veriyor. ABCDEF kuralı değerli bir hatırlatıcıydı ama doğrulanmış bir araç değildi.
⚠️ Ama abartılmaması gereken noktalar
Cerrahi kanıtın düzeyi düşüktür. Cochrane derlemesi 3.372 kayıt taradı ve tek bir prospektif karşılaştırmalı çalışma bulamadı. Ayrıca yayımlanan serilerde parmak koruyucu cerrahi kolunun daha iyi görünmesi, büyük ölçüde seçim yanlılığındandır: ince tümörlü hastaya parmak korunur, kalın tümörlüye amputasyon yapılır. Doğru cümle "koruyucu cerrahi üstündür" değil, "dezavantajlı olduğu gösterilmemiştir". Kesin yanıt, Japonya'daki JCOG1602 çalışmasından 2029'da gelecektir.Sistemik tedavide akral melanom hâlâ öksüzdür. Dünyada bu alt tipe özgü onaylanmış hiçbir tedavi yoktur. Adjuvan ve neoadjuvan çalışmalarda akral hasta oranı %3-6 arasındadır — yani bu hastalar için verilen kararlar, onları neredeyse hiç içermeyen çalışmalardan ekstrapolasyondur. Hollanda'nın gerçek yaşam verisinde adjuvan anti-PD-1 alan akral hastalarda nükssüz sağkalımın 14,8 aya karşı 37,4 ay olması, bu ekstrapolasyonun bedava olmadığını göstermektedir.
Ve literatürde tekrarlanan hatalar var. "Afrika toplumlarında melanomların %75'i tırnak melanomudur" gibi rakamlar onlarca kaynakta tekrarlanmakta, ancak modern kayıt verileriyle desteklenmemektedir. Aynı şekilde travma-melanom ilişkisi, iki olgu-kontrol çalışmasına ve belirgin hatırlama yanlılığına dayanmaktadır.
🩺 Bizim pratikteki duruşumuz
1. Erişkinde tek parmakta yeni ortaya çıkan bir bant, aksi kanıtlanana kadar melanomdur. Bu cümle abartılı görünebilir, ancak literatürdeki gecikme süreleri düşünüldüğünde savunulabilir. Çocuklukta başlamış ve çok parmakta olan bantlar bunun dışındadır.2. "Çarpmıştım" bir açıklama değildir. Hastaların dörtte biri travma hatırlar ve travma-melanom ilişkisi nedensel olarak kanıtlanmamıştır. Travmadan sonra ortaya çıkıp geçmeyen lezyon, biyopsi endikasyonudur.
3. Biyopsi matriksten alınmalıdır. Tırnak plağı kesiti ya da yatak örneklemesi tanı koydurmaz ve yalnızca zaman kaybettirir. Bu, hastanın uygun deneyime sahip bir merkeze yönlendirilmesini gerektirir.
4. Amputasyon, ilk konuşulacak seçenek olmamalıdır. Hastaya "parmağınızı kaybedebilirsiniz" cümlesiyle başlamak, hem gereksizdir hem de biyopsi kabulünü düşürür. Doğru sıralama önce doku tanısı, sonra kalınlığa göre cerrahi kararıdır.
5. KIT ve BRAF testi birlikte istenmelidir. Akral melanomda BRAF beklentisi düşük, KIT beklentisi yüksektir. Yalnızca BRAF bakıp "hedeflenebilir mutasyon yok" demek, bu grupta eksik bir değerlendirmedir.
6. Metastatik hastalıkta tek ajanlı anti-PD-1, tırnak melanomu için zayıf bir seçimdir. Yanıt oranı %10 dolayındadır; ikili tedaviyle %61'e çıkmaktadır. Türkiye'de bu kombinasyonun geri ödenmiyor olması, bu hasta grubu için gerçek ve somut bir eşitsizliktir ve konuşulmayı hak eder.
❓ Açık sorular
JCOG1602 sonuçlandığında parmak koruyucu cerrahi, kalın tümörlerde de güvenli bulunacak mı? Akral melanoma özgü bir tedavi geliştirilecek mi — CAP-03 gibi kombinasyonların %64'lük yanıt oranı doğrulanacak mı? Adjuvan immünoterapinin akral hastalarda gerçek yararı nedir; bunu yanıtlayacak bir alt grup analizi yapılacak mı? MATRIX ölçütleri bağımsız kohortlarda doğrulanacak mı? Ve Türkiye açısından: ipilimumab-nivolumab kombinasyonu, akral melanom gibi tek ajanın yetersiz kaldığı gösterilmiş alt gruplarda geri ödeme kapsamına alınacak mı?Kısa hükmümüz: Tırnak melanomu, onkolojinin en çok "kaçırılan" tanılarından biridir ve kaçırılmasının bedeli, neredeyse tümüyle önlenebilir olmasıyla orantısızdır. Bu hastalıkta en değerli müdahale bir ilaç değil, bir cümledir: "Bu tırnaktaki lekeyi ne zamandır fark ediyorsunuz ve gerçekten çarpmış mıydınız?" Sonrasında gelen her şey — dermoskopi, matriks biyopsisi, parmak koruyucu cerrahi, moleküler test — bu sorunun zamanında sorulmasına bağlıdır.
Şeffaflık notu. (1) Türkiye'deki geri ödeme bilgileri 2025 tarihli bir yayından derlenmiştir; SGK Sağlık Uygulama Tebliği doğrudan görülememiştir ve koşullar sık değişmektedir. Nivolumab-relatlimab ve enkorafenib-binimetinibin Türkiye'deki durumu doğrulanamamıştır. (2) Türkiye'deki tırnak ünitesi melanomu serisine (Balkan Med J 2025, iki üçüncü basamak merkez deneyimi) erişilememiştir; yazıdaki Türkiye verisi 612 melanom hastasını kapsayan 2018 tarihli akral melanom çalışmasına dayanmaktadır. (3) Tırnak ünitesi melanomuna özgü mutasyon yüzdeleri, küçük serilerden gelmekte ve kaynaklar arasında çelişki bulunmaktadır; bu nedenle akral melanom verileri kullanılmış, tırnağa özgü tek kesin bulgu olarak CDK4 amplifikasyonu verilmiştir. (4) Matriks biyopsisi sonrası kalıcı tırnak bozukluğu oranı birincil kaynaktan doğrulanamadığı için sayısal değer verilmemiştir. (5) Tanı gecikmesinin ortanca süresi ve yanlış tanı konan hasta yüzdesi için güvenilir birleştirilmiş veri bulunamamıştır. (6) Nivolumab + relatlimab için akral alt grup verisi yayımlanmamıştır. (7) CheckMate 067 çalışmasının akral alt grup analizine ulaşılamamıştır. (8) Tırnak ünitesi melanomunun meta-analiz sağkalım verileri birincil kaynaktan doğrulanamamış, ikincil kaynaklardan aktarılmıştır.
Bu yazı bilgilendirme amaçlıdır ve kişisel tıbbi tavsiye yerine geçmez. Tırnakta yeni ortaya çıkan veya değişen bir renklenme, mutlaka bir dermatoloji uzmanı tarafından değerlendirilmelidir. Tedavi kararları; dermatoloji, patoloji, plastik cerrahi/el cerrahisi ve tıbbi onkolojinin birlikte çalıştığı bir ekip tarafından verilmelidir.
Kaynaklar
- Levit EK, Kagen MH, Scher RK, Grossman M, Altman E. The ABC rule for clinical detection of subungual melanoma. J Am Acad Dermatol 2000;42(2 Pt 1):269-74.
- Galili E, Kotek O, Yaari D, Shemer A, Lyakhovitsky A, Barzilai A. The MATRIX criteria: a scoring model for biopsy selection in single-digit longitudinal melanonychia. Br J Dermatol 2026;195(2).
- Newell F, ve ark. Whole-genome sequencing of acral melanoma reveals genomic complexity and diversity. Nat Commun 2020;11:5259.
- Oh BH, Lee S, Park JW, ve ark. Functional surgery versus amputation for nail unit melanoma. J Am Acad Dermatol 2023;88(5):1017-23.
- Hardie C, ve ark. Digit-sparing surgery versus amputation for subungual melanoma: a systematic review. Cochrane Evidence Synthesis and Methods 2023.
- JCOG1602 (J-NAIL): a confirmatory single-arm phase III trial of nail apparatus resection without amputation. BMC Cancer 2019;19:1002.
- Lieberherr S, ve ark. Melanoma of the nail apparatus: a systematic review and meta-analysis of current challenges and prognosis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2020;34(3).
- Nakamura Y, ve ark. Nivolumab plus ipilimumab versus anti-PD-1 monotherapy in advanced acral melanoma (Japon çok merkezli seri).
- Bhave P, ve ark. Efficacy of immune checkpoint inhibitors in acral melanoma: international pooled analysis, n=325.
- Si L, ve ark. Pembrolizumab in Chinese patients with advanced melanoma (KEYNOTE-151).
- Mao L, ve ark. Camrelizumab plus apatinib and temozolomide in advanced acral melanoma (CAP-03).
- Blank CU, ve ark. Neoadjuvant nivolumab and ipilimumab in resectable stage III melanoma (NADINA). N Engl J Med 2024.
- Patel SP, ve ark. Neoadjuvant-adjuvant or adjuvant-only pembrolizumab in advanced melanoma (SWOG S1801). N Engl J Med 2023.
- Williams GJ, Thompson JF. Acral melanoma following trauma: a systematic review and meta-analysis. J Cutan Med Surg 2026.
- Gershenwald JE, ve ark. Melanoma staging: evidence-based changes in the AJCC 8th edition. CA Cancer J Clin 2017;67:472-92.
- SEER Cancer Stat Facts: Melanoma of the Skin. National Cancer Institute, SEER 21, 2015-2021.
- Özdemir F, ve ark. Acral lentiginous melanoma: clinical and dermoscopic features in a Turkish population. Dermatol Pract Concept 2018;8(1).
- Taş F, Yolcu Z. Access to current medicines in the treatment of Turkish melanoma patients. J Oncol Pharm Pract 2025;31(5):853-5.
- Nail unit melanoma: epidemiology, diagnosis and management. Cells 2023; ve tırnak ünitesi melanomu derlemeleri.
- DermNet NZ ve StatPearls: Subungual melanoma, Melanonychia monografları.
Gathers C. and Nall R. (13.12.2021). What to know about subungual melanoma. Medical News Today: https://www.medicalnewstoday.com/articles/319100
