Yapay Zekâ Destekli Vektörkardiyografi (Cardisiography): Kalp Taramasında Yeni Bir Araç
Kardiyovasküler hastalıklar hem ülkemizde hem dünyada en sık yaşam kaybı nedeni olmayı sürdürüyor ve önemli bir bölümü hiçbir belirti vermeden ilerliyor. Bu nedenle "kalp hastalığını erken yakalayan basit bir tarama testi" fikri son derece çekici. Cardisiography, bu boşluğu doldurmayı hedefleyen yeni yaklaşımlardan biri: beş elektrotla alınan üç boyutlu vektörkardiyografi sinyalini yapay zekâ ile analiz ediyor, istirahatte uygulanıyor, radyasyon veya kontrast madde gerektirmiyor.
Peki bu test gerçekte ne yapıyor, ne yapmıyor? Bu yazıda testi ne övüp ne de karalayarak, elimizdeki iki hakemli çalışmanın verisiyle değerlendiriyoruz. Ana bulgumuzu baştan söyleyelim: bu test iyi bir "dışlama" aracı olma potansiyeli taşıyor, ancak bir "tanı koyma" aracı değil — ve performansının hangi popülasyonda kullanıldığına göre dramatik biçimde değiştiğini anlamak, testi doğru kullanmanın anahtarı. Ayrıca yazının sonunda, sıkça sorulan bir soruya da yanıt arıyoruz: kanser hastalarına kardiyak tarama gerekir mi, bu test o boşluğu doldurur mu?
Standart EKG, kalbin elektriksel etkinliğini iki boyutlu olarak kaydeder ve yorumu büyük ölçüde hekimin deneyimine bağlıdır. Vektörkardiyografi (VKG) ise aynı elektriksel etkinliği üç boyutlu bir vektör olarak tanımlar: yönü, büyüklüğü ve zaman içindeki değişimi birlikte değerlendirilir.
Uygulama: Göğüs ön duvarına 4, sırta 1 olmak üzere toplam 5 elektrot yerleştirilir. Ölçüm istirahatte yapılır; efor, ilaç, radyasyon veya kontrast madde gerektirmez. Kayıt süresi birkaç dakikadır (yayınlarda 4 dakikalık kayıt ve toplamda yaklaşık 10 dakikalık bir uygulama süresi bildirilmiştir).
Analiz: Her kalp atımı için, QRS ve T dalgasının başlangıç/bitişi, R ve T tepeleri, vektör halkasının alanı ve R–T vektörleri arasındaki uzaysal açı gibi 290 parametre hesaplanır. Bu parametrelerden istatistiksel özellikler çıkarılır ve beş yapay sinir ağından oluşan bir topluluk modeli ile değerlendirilir.
Çıktı: Sonuç, hekim yorumuna ihtiyaç duymadan otomatik üretilir. Toplum çalışmasında kullanılan biçimiyle üç ayrı başlıkta — perfüzyon (P), yapı (S) ve ritim (A) — kırmızı, sarı (amber) veya yeşil olarak raporlanır.
Buradaki kavramsal iddia makul: EKG'de iskemik değişiklikler genellikle hastalık ilerledikten sonra belirginleşirken, üç boyutlu vektör analizinin daha ince farkları yakalayabileceği öne sürülüyor. Ayrıca operatörden bağımsız olması gerçek bir avantaj — birinci basamakta EKG yorumlama hatalarının yaygın olduğu iyi belgelenmiş bir sorundur.
Testin temel doğrulama çalışması, Almanya'da üç merkezde yürütüldü. Koroner anjiyografi yapılmış 595 hastada (355 erkek, 240 kadın), Cardisiography sonuçları anjiyografi bulgularıyla karşılaştırıldı. Önemli bir metodolojik güç: test sonuçları anjiyografiden önce alındı ve anjiyografi kör olarak değerlendirildi.
| Ölçüt | Erkek (n=355) | Kadın (n=240) |
|---|---|---|
| Duyarlılık (sensitivite) | %97,2 ± 3,1 | %90,2 ± 4,2 |
| Özgüllük (spesifisite) | %76,1 ± 8,5 | %74,4 ± 9,8 |
| Pozitif kestirim değeri (PPV) | %90,2 ± 3,0 | %78,7 ± 8,6 |
| Negatif kestirim değeri (NPV) | %92,2 ± 6,9 | %87,9 ± 8,4 |
| Genel doğruluk | %90,7 ± 3,3 | %82,5 ± 6,4 |
| Eğri altında kalan alan (AUC) | 90,0 ± 3,1 | 85,0 ± 5,9 |
Rakamlar ilk bakışta etkileyici — özellikle erkeklerde %97,2'lik duyarlılık. Ancak bu tabloyu doğru okumak için tek bir soruyu sormak gerekiyor.
Çalışmaya alınan herkes, zaten koroner anjiyografi yapılmak üzere sevk edilmiş hastalardı — yani bir hekim onlarda kalp hastalığından şüphelenmişti. Nitekim 595 hastanın 369'unda (%62) anjiyografi ile koroner arter hastalığı saptandı (erkeklerde %69,3, kadınlarda %51,3).
Oysa bir tarama programında test edeceğiniz kişilerde hastalık sıklığı bunun çok altındadır — belirtisiz bir toplulukta tipik olarak %5–15 aralığında. Ve bir testin pozitif sonucunun ne kadar güvenilir olduğu, o toplumdaki hastalık sıklığına doğrudan bağlıdır. Çalışma yazarlarının kendileri de bu sınırlılığı açıkça belirtmiştir: birinci basamaktaki tanısal performans hakkında çıkarım yapılırken dikkatli olunması gerektiğini yazmışlardır.
Bunun ne kadar önemli olduğunu somutlaştıralım. Aşağıdaki tablo, yayımlanan duyarlılık ve özgüllük değerlerini değiştirmeden, yalnızca hastalık sıklığını değiştirerek pozitif ve negatif sonucun ne anlama geldiğini gösteriyor. (Bu hesaplama tarafımızca yapılmıştır; yöntem, çalışmanın kendi verdiği değerleri birebir yeniden ürettiği için tutarlıdır.)
| Test edilen topluluktaki hastalık sıklığı | Kırmızı sonuç gerçekten hastalık demek mi? (PPV) | Yeşil sonuç gerçekten güven verir mi? (NPV) |
|---|---|---|
| %5 (genel tarama, düşük riskli) | ~%16–18 yani pozitiflerin ~5'te 4'ü yanlış alarm |
~%99 |
| %10 (risk faktörü olanlar) | ~%28–31 | ~%98–99 |
| %20 (orta risk, bazı yakınmalar) | ~%47–50 | ~%97–99 |
| %50–62 (çalışmadaki durum) | ~%78–90 | ~%88–92 |
Bu, testin "kötü" olduğu anlamına gelmez — ne işe yaradığını doğru tanımlamamız gerektiği anlamına gelir:
- Güçlü yanı: dışlama. Yeşil bir sonuç, her hastalık sıklığında yüksek güvenilirlikle "ciddi bir sorun olma olasılığı düşük" der. Bu gerçek ve değerli bir bilgidir.
- Zayıf yanı: tanı koyma. Kırmızı bir sonuç, düşük riskli bir toplulukta çoğunlukla hastalık göstermez. "Kalp hastalığın var" değil, "bir kardiyoloğun bakması gerekiyor" anlamına gelir.
- Nitekim çalışma yazarları da bunu açıkça yazmıştır: pozitif bir sonuç, ileri kardiyolojik inceleme gerektirir.
Bu, yazının belki de en değerli bölümü — çünkü tam olarak "sağlıklı yaşam / tarama" bağlamında yapılmış prospektif bir çalışma var. İngiltere'de birinci basamakta, üç farklı ortamda (aile hekimliği, eczane, toplum sağlığı merkezi) yürütülen çalışmada, belirtisi olmayan ancak kardiyovasküler risk faktörü taşıyan yetişkinlere test uygulandı.
- Kabul edilebilirlik çok yüksekti: Katılımcıların %88'i testi başkalarına önereceğini belirtti; teknik başarısızlık oranı %2'nin altındaydı. Bu, uygulanabilirlik açısından gerçek ve önemli bir bulgudur.
- Yeşil sonuç güven verdi: Bağımsız kardiyoloğun değerlendirmesinde hiç yanlış negatif saptanmadı; yeşil sonuç alanlarda ileri girişim gereksinimi belirgin biçimde düşüktü.
- Sarı sonuçların büyük bölümü "gürültü" çıktı: Sarı sonuç alanların %74'ünün ikinci basamağa sevkinin gerekmediğine karar verildi. Bunların çoğu klinik önemi olmayan basit ileti veya ritim değişiklikleriydi.
- Yanlış pozitif oranı: Kardiyoloğun değerlendirmesine göre %4 düzeyinde bildirildi — yazarların da belirttiği gibi bu, gereksiz kaygı ve ek tetkiklere yol açabilir.
- Duyarlılık bu ortamda %73,8'e düştü (özgüllük %94,4'e yükseldi). Yani test, tarama ortamında ilk çalışmadakinden farklı davrandı — bu, yukarıda anlattığımız popülasyon etkisinin doğrudan bir göstergesidir.
- Önemli metodolojik uyarı: Bu duyarlılık/özgüllük değerleri, yeşil sonuç alan kişilerden yalnızca 35'inin masabaşı incelenip "gerçek negatif" kabul edilmesi ve bunun tüm gruba genellenmesiyle hesaplanmıştır. Ayrıca referans ölçüt anjiyografi veya görüntüleme değil, bir kardiyoloğun sevk kararıdır. Dolayısıyla bu çalışma, testin hastalığı ne kadar doğru saptadığından çok, bir uzmanın kararıyla ne kadar uyumlu olduğunu ölçmektedir.
- Uzun dönem sonuç verisi yoktur. Yazarlar, sevk edilen hastaların kardiyovasküler sonuçlarını izleyemediklerini belirtmiştir.
Üretici kanıt derlemelerinde yukarıdaki iki çalışmanın yanında başka araştırmalar da sunuluyor. Bunları görmezden gelmek eksik değerlendirme olur; ancak hepsini aynı ağırlıkta saymak da doğru değildir. Aşağıda tüm kanıt, metodolojik ağırlığına göre sıralanmış biçimde:
| Çalışma / ortam | Referans ölçüt | Bildirilen sonuç | Kanıt düzeyi |
|---|---|---|---|
| Almanya, üç merkez n=595, 2020 |
Koroner anjiyografi | Duyarlılık %97,2 / %90,2; özgüllük %76,1 / %74,4 | Tam hakemli makale en güçlü kanıt |
| İngiltere, birinci basamak n=628, 2025 |
Kardiyoloğun sevk kararı | PPV %80; NPV %90,4; duyarlılık %73,8; özgüllük %94,4 | Tam hakemli makale objektif referans ölçüt yok |
| Brezilya, acil servis n=46, 2024 · akut göğüs ağrısı |
Akut koroner sendrom tanısı | PPV 0,62; NPV 0,93; duyarlılık 0,93; özgüllük 0,64; doğruluk %75 | Çift kör — metodolojik güç; ancak örneklem çok küçük |
| Almanya, kalp merkezi 2019 |
Kateter anjiyografi | PPV %97; NPV %87 | Derlemede özetlenmiş; ayrıntı sınırlı |
| Almanya, üniversite 2022 |
Miyokard perfüzyon sintigrafisi | NPV %98 | Derlemede özetlenmiş; ayrıntı sınırlı |
| Kongre bildirileri n=244 · n=299 · n=407 |
Değişken / 12 kanallı EKG karşılaştırması | NPV %88 ve %91 bildirilmiş | Kongre özeti tam hakemli makale değil |
| Matematiksel modelleme 2025 |
Hasta yok | R–T dalga uyumunun kuramsal açıklaması | Klinik kanıt değil fizyoloji/model yazısı |
- Kanıtın önemli bir bölümü kongre bildirisidir. Kongre özetleri hızlı paylaşım için değerlidir, ancak tam makale düzeyinde hakem denetiminden geçmezler ve önemli bir kısmı hiçbir zaman tam makaleye dönüşmez. Bir yatırım veya entegrasyon kararı verirken bu ayrım gözetilmelidir.
- Matematiksel modelleme yazısı "klinik kanıt" değildir. 2025'te yayımlanan çalışma, EKG'de R ve T dalgalarının neden aynı yönde olduğunu açıklayan kuramsal bir fizyoloji modelidir; tek bir hasta üzerinde test yapılmamıştır. Bilimsel olarak ilginç olabilir, ancak cihazın tanısal doğruluğuna dair hiçbir bilgi vermez. Kanıt listelerinde klinik çalışmalarla yan yana sunulması kategori karışıklığı yaratır.
- Acil servis çalışması farklı bir kullanım senaryosudur ve sayılar daha mütevazıdır. Akut göğüs ağrısında pozitif kestirim değeri 0,62, genel doğruluk %75 düzeyinde bildirilmiştir. Buna karşılık çift kör tasarım gerçek bir metodolojik güçtür; ayrıca pozitif çıkanlarda hastanede kalış süresi ve anlamlı koroner hastalık oranının belirgin yüksek olması, testin sinyalinin tamamen gürültü olmadığını düşündürür.
Yukarıdaki tabloyu satır satır okuduğunuzda net bir örüntü görünür: hemen her çalışmada başa konulan değer negatif kestirim değeridir (%87, %88, %90,4, %91, %92, %93, %98). Bu, tesadüf değildir — testin en güçlü olduğu yer gerçekten burasıdır. Üreticinin kendi kanıt seçimi bile, bu yazının merkezî tezini doğrulamaktadır: bu bir dışlama aracıdır, tanı aracı değil. Bu, olumsuz bir tespit değil — testin doğru konumlandırılmasına dair güçlü ve tutarlı bir işarettir.
Objektiflik, üretici materyallerindeki bazı ifadeleri de kaynaklarla karşılaştırmayı gerektiriyor:
- Parametre sayısı yayınlar arasında tutarsızdır — ve bu önemlidir. Temel doğrulama çalışması 290 parametre hesaplandığını bildirmektedir. Daha sonraki bir üniversite çalışmasında 583, güncel üretici materyallerinde ise 731 parametre ifadesi kullanılmaktadır. Bu, algoritmanın zaman içinde geliştiğini gösterir ki bu kendi başına olumludur. Ancak kritik sonuç şudur: 2020'de yayımlanan doğruluk değerleri, bugün kullanılan sürümün performansını doğrudan yansıtmayabilir. Yapay zekâ temelli tıbbi cihazlarda "hangi sürüm, hangi veriyle doğrulandı?" sorusu, tanısal doğruluk kadar önemlidir.
- "Duyarlılık ~%95,4, özgüllük ~%90" ifadeleri birlikte elde edilmiş değildir. Bu değerler farklı çalışmalardan, farklı popülasyonlardan seçilmiş en yüksek sonuçlardır. Oysa duyarlılık ve özgüllük aynı testte birbiriyle ters yönde çalışır: temel doğrulama çalışmasında özgüllük %74–76 düzeyindeyken, toplum çalışmasında duyarlılık %73,8'e inmiştir. Hiçbir çalışmada bu iki değer aynı anda elde edilmemiştir. Bir testi değerlendirirken, iki değerin aynı çalışmadan okunması gerekir.
- "Mikrovasküler fonksiyonu da değerlendirir" iddiası desteklenmemektedir. Temel doğrulama çalışmasının referans ölçütü koroner anjiyografidir ve anjiyografi yalnızca büyük damarları görüntüler. Mikrovasküler işlev bozukluğu için bu çalışmada hiçbir doğrulama verisi yoktur. Mekanistik olarak makul bir hipotez olabilir; ancak gösterilmiş bir yetenek değildir.
- "İskemi saptama" ile "darlık saptama" aynı şey değildir. Çalışmada hasta, darlığın büyüklüğü ve yerinden bağımsız olarak 1, 2 veya 3 damar hastalığı varsa "hasta" sayılmıştır. Yani test, anatomik darlığa karşı doğrulanmıştır — fonksiyonel iskemiye (ör. FFR/iFR) karşı değil. Modern kardiyoloji bu ikisini giderek daha net ayırmaktadır.
- Cihaz Sınıf I CE işaretlidir. Bu, Avrupa mevzuatındaki en düşük risk sınıfıdır. Sınıf IIa ve üzeri tıbbi cihazlar için gereken kapsamlı uygunluk değerlendirme sürecinden geçtiği anlamına gelmez. Türkiye'de kullanım için ayrıca ÜTS kaydı ve ilgili mevzuata uygunluk teyit edilmelidir.
- Algoritma Almanya'da geliştirilmiştir. Toplum çalışmasının yazarları bunu açıkça bir sınırlılık olarak belirtmiş ve etnik çeşitliliği yansıtmayan popülasyonlarda geliştirilen yapay zekâ algoritmalarının yanlılık taşıyabileceğini vurgulamıştır. Türk popülasyonunda doğrulama verisi bulunmamaktadır.
- Maliyet tasarrufu rakamları ölçülmüş değil, modellenmiştir. Bildirilen tasarruf projeksiyonları pilot verilere dayalı öngörülerdir; gerçekleşmiş tasarruf verisi değildir.
- Örneklem yapay zekâ standartlarına göre küçüktür. Temel çalışmada 595 hastadan 2.320 özellik üretilmiş, bunlardan 27'si modele girdi olarak seçilmiştir. Yazarlar da hasta sayısının benzer yapay zekâ çalışmalarına göre düşük olduğunu belirtmektedir.
Bu, testten bağımsız bir tartışmadır ve dürüstçe belirtilmelidir: belirtisi olmayan, düşük riskli kişilerde koroner hastalık taraması yapmanın sonuçları iyileştirdiği kesin olarak gösterilmiş değildir. Uluslararası tarama otoriteleri, düşük riskli erişkinlerde istirahat veya efor EKG ile taramayı önermemektedir; gerekçe, yanlış pozitiflerin yol açtığı gereksiz tetkik, girişim ve kaygının beklenen faydayı gölgeleyebilmesidir. Yeni ve daha iyi bir test, bu temel sorunu kendiliğinden çözmez — yalnızca daha iyi bir hedefleme ile hafifletebilir. Bu nedenle "kime uygulanacağı" sorusu, "hangi test" sorusundan daha önemlidir.
Bu, kliniğimize sıkça yöneltilen bir sorudur ve cevabı iki bölümlüdür: Evet, kardiyak değerlendirme onkolojide gerçekten önemlidir — ancak sorulan sorunun türü genellikle bu testin cevapladığı soru değildir.
Kanser ve kalp hastalıkları hem ortak risk faktörlerini paylaşır (sigara, obezite, diyabet, hareketsizlik, ileri yaş) hem de bazı kanser tedavileri doğrudan kalbi etkileyebilir. Başlıca başlıklar:
• Antrasiklinler — kümülatif doza bağlı kalp kası hasarı. • HER2 hedefli tedaviler — sol ventrikül işlevinde düşme (çoğunlukla geri dönüşlü). • VEGF yolağı inhibitörleri — hipertansiyon, tromboembolik olaylar. • İmmünoterapiler — seyrek ama ciddi miyokardit. • Göğüs bölgesine radyoterapi — yıllar sonra ortaya çıkabilen koroner ve kapak hastalığı. • Androjen baskılama tedavisi — metabolik ve kardiyovasküler risk artışı. • Florourasil/kapesitabin — koroner damar spazmı; antrasiklinlerden sonra en sık ikinci kardiyotoksisite nedeni olarak tanımlanır (aşağıda ayrı başlıkta ele alınmıştır).
Bu alanla ilgilenen kardiyo-onkoloji, giderek ayrı bir uzmanlık alanı haline gelmiştir.
Kardiyo-onkolojide tedavi öncesi ve sırasında sorulan asıl soru çoğunlukla şudur: "Kalp kası fonksiyonu (sol ventrikül) nasıl ve tedaviyle bozuluyor mu?" Bu sorunun yanıtı için yerleşik araçlar ekokardiyografi (özellikle global longitudinal strain ölçümü), troponin ve natriüretik peptid gibi biyobelirteçlerdir; güncel kardiyo-onkoloji kılavuzları tedavi öncesi risk sınıflaması ve bu değerlendirmeleri önerir.
Cardisiography ise ağırlıklı olarak koroner perfüzyon/iskemi sorusuna odaklanır. Bu nedenle, antrasiklin veya HER2 hedefli tedavi başlanacak bir hastada ekokardiyografinin yerini almaz — farklı bir soruyu yanıtlar.
Kardiyo-onkolojide kalp kası fonksiyonu kadar önemli, ancak çok daha az konuşulan ikinci bir başlık var: koroner damar spazmı. Ve bu, tam olarak istirahatte yapılan tek seferlik bir testin neden yeterli olamayacağını gösteren örnek bir durumdur.
Koroner vazospazm, kalbi besleyen atardamarların geçici olarak kasılıp daralmasıdır. Damarda kalıcı bir plak veya tıkanıklık olmayabilir — sorun, damar duvarındaki kasın ani ve geri dönüşlü kasılmasıdır. Spazm sırasında kalp kasına giden kan akımı azalır ve göğüs ağrısı, EKG değişiklikleri, hatta kalp krizi tablosu ortaya çıkabilir. Spazm çözüldüğünde ise damar tekrar normale döner ve anjiyografide çoğu zaman tamamen temiz görünür.
Bu "gel-git" niteliği, vazospazmı tanımayı zorlaştıran temel özelliktir: hasta atak dışında tamamen normal görünür.
Florourasil (5-FU) ve ağızdan alınan ön-ilacı kapesitabin, sindirim sistemi kanserleri başta olmak üzere onkolojide en yaygın kullanılan ilaç gruplarından biridir. Ve literatürde bu ilaç grubu, antrasiklinlerden sonra kardiyotoksisitenin en sık ikinci nedeni olarak tanımlanmaktadır.
En sık görülen tablo göğüs ağrısıdır ve altında yatan başlıca mekanizma koroner vazospazm olarak kabul edilir. Daha seyrek olarak akut koroner sendrom tablosu, miyoperikardit, ritim bozuklukları, ST yükselmesi ve süreğen olmayan ventriküler taşikardi de bildirilmiştir.
| Konu | Literatürde bildirilenler |
|---|---|
| Sıklık | Çalışmalar arasında çok değişkendir (yaklaşık %0–20 aralığında bildirilmiştir); göğüs ağrısı sıklığı %0–18,6 olarak verilmiştir. Bu geniş aralık, tanımların ve tespit yöntemlerinin çalışmadan çalışmaya farklı olmasından kaynaklanır. |
| En sık belirti | Göğüs ağrısı (koroner vazospazma bağlı) |
| Olası mekanizmalar | Koroner vazospazm (endotel veya damar düz kası işlev bozukluğu), otoimmün kalp kası hasarı, pıhtı oluşumuna eğilim, doğrudan kalp kası toksisitesi, metabolit birikimi |
| Uygulama biçimi | Sürekli infüzyonla, bolus uygulamaya göre daha sık bildirilmiştir |
| Ciddiyet | Çoğu olgu ilaç kesilince geri döner; ancak literatürde yaşam kaybı da bildirilmiştir (çalışmalar arasında %0–8 aralığında) |
- Altta yatan kardiyovasküler hastalık
- Klasik risk faktörleri: hipertansiyon, kolesterol yüksekliği, sigara
- Sürekli infüzyon biçiminde uygulama (bolusa göre daha sık bildirilmiştir)
- Eşzamanlı veya daha önce uygulanmış radyoterapi
- Aynı dönemde başka bir kardiyotoksik ilaç kullanımı
Ancak literatürdeki en dürüst tespit şudur: Bu risk faktörleri, kimde kardiyotoksisite gelişeceğini tam olarak öngörememektedir. Hiçbir risk faktörü taşımayan hastalarda da spazm görülebilmekte; risk faktörü çok olan hastalarda ise hiç görülmeyebilmektedir. Nitekim güncel kardiyo-onkoloji kılavuzları tedavi öncesi risk sınıflaması önermekte, ancak rutin bazal ekokardiyografiyi yalnızca bilinen belirtili koroner hastalığı olanlar için öngörmektedir — ve bu kurallara uyulmasına rağmen kardiyotoksisite gelişebildiğini gösteren olgular bildirilmiştir.
- Önce akut koroner sendrom dışlanır: EKG ve tercihen yüksek duyarlıklı troponin ölçümü.
- Ardından koroner değerlendirme: hastanın aciliyet durumuna göre BT anjiyografi veya sol kalp kateterizasyonu.
- Spazm doğrulanırsa tedavi: kalsiyum kanal blokerleri ve nitratlar ile damar genişletici yaklaşım. Sorumlu ilaç kesilir.
- Yeniden verilebilir mi? Kalsiyum kanal blokeri ve nitrat koruması altında yeniden uygulama denenebilmekte ve başarılı olgular bildirilmektedir. Ancak nüks sık görülür ve koruyucu tedavinin etkinliği sınırlıdır. Bir başka seçenek, sürekli infüzyon yerine bolus rejime geçmektir. Ağızdan ilaç alamayan hastalarda (örneğin yutma güçlüğü olanlarda) koruyucu tedaviyi sürdürmek ayrı bir zorluk oluşturur.
- Yeniden uygulama kararı her zaman kardiyoloji ile birlikte, olgu bazında verilmelidir.
Bu, pratikte karşılaşılan ve önceden konuşulması gereken bir durumdur. Böyle bir hastada tedavi kontrendike değildir — ancak daha yakından izlenmesi gereken bir durum olarak ele alınmalıdır:
- Ön bilgilendirme yapılmalıdır. Hasta ve yakınları, bu ilacın koroner spazm yapabileceğini, bunun bilinen ve tanımlı bir yan etki olduğunu ve göğüs ağrısı olursa ne yapmaları gerektiğini tedaviye başlamadan önce bilmelidir. Belirti eğitimi, burada herhangi bir tarama testinden daha değerlidir.
- Kardiyoloji ile önceden görüşülmelidir. Mevcut spazm tedavisinin (kalsiyum kanal blokeri, nitrat) tedavi süresince sürdürülmesi ve gerekirse düzenlenmesi planlanmalıdır.
- Uygulama biçimi gözden geçirilebilir. Literatürde sürekli infüzyonun daha yüksek riskle ilişkilendirilmesi nedeniyle, uygun olgularda rejim tercihi ekip içinde tartışılabilir.
- İlk kürler daha dikkatli izlenmelidir. Tablonun sıklıkla ilk uygulamalarda ortaya çıkması nedeniyle, bu dönemde erişilebilirlik ve hızlı değerlendirme imkânı önemlidir.
- Ve en önemlisi: Ağrı olursa beklemek yerine derhal başvurmak gerektiği net biçimde anlatılmalıdır.
Florourasil güvenliğinde son yılların en önemli gelişmesi, tedaviye başlamadan önce yapılan bir genetik testtir. Kliniğimizde bu test artık rutin olarak uygulanmaktadır.
DPD (dihidropirimidin dehidrogenaz), vücuda giren florourasilin büyük bölümünü parçalayan enzimdir. Bu enzimi kodlayan gen DPYD'dir. Bazı kişilerde kalıtsal gen değişiklikleri nedeniyle bu enzim az çalışır veya hiç çalışmaz.
Sonuç: ilaç vücutta beklenenden çok daha uzun süre kalır ve normal bir uygulamada bile ağır, hatta yaşamı tehdit eden toksisite gelişebilir.
Test, tedaviden önce bu riski belirler. Genetik varyant taraması veya kanda urasil düzeyi ölçümü ile yapılabilir. Enzim eksikliği saptanırsa tedavi tamamen iptal edilmek zorunda değildir — uygulama, eksikliğin derecesine göre uyarlanır veya alternatif bir tedavi planlanır. Avrupa ilaç otoritesi ve uluslararası onkoloji dernekleri, florourasil veya kapesitabin başlanmadan önce DPD durumunun değerlendirilmesini önermektedir.
Öngördüğü: Sistemik toksisite — kemik iliği baskılanması (kan değerlerinde düşme), ağız içi yaralar (mukozit), şiddetli ishal, el-ayak sendromu. Genotipe göre uygulamanın uyarlanmasının ağır toksisiteyi azalttığı prospektif çalışmalarla gösterilmiştir. Bu, gerçek ve kanıtlanmış bir kazanımdır.
Öngörmediği: Kardiyotoksisite ve koroner vazospazm. Bu iki sorun birbirinden bağımsızdır. DPYD testi normal çıkan bir hastada da koroner spazm gelişebilir. Spazm için farmakogenomik belirteç arayışı henüz araştırma aşamasındadır ve klinik kullanıma girmiş bir test yoktur. Dolayısıyla "DPYD testi temiz, kalp açısından da güvendeyiz" çıkarımı yanlıştır — bu, hastaya da açıkça anlatılması gereken bir ayrımdır.
- Katman 1 — DPYD testi: sistemik toksisite riskini öngörür. Tedavi öncesi yapılır, sonucu uygulamayı biçimlendirir. Kanıtlanmış ve rutin.
- Katman 2 — kardiyak uyanıklık: koroner spazm riskine karşı. Öngörücü bir test yoktur; korunma, tedavi öncesi kardiyovasküler risk değerlendirmesi, hasta bilgilendirmesi ve belirti çıktığında hızlı yanıttan geçer.
- Bu iki katman birbirinin yerini tutmaz ve ikisi de gereklidir.
- Her iki çalışmada da kanser hastaları özel olarak incelenmemiştir. Bu popülasyonda testin performansı bilinmemektedir.
- Bu önemsiz bir ayrıntı değildir: kanser hastalarında sık görülen anemi, elektrolit bozuklukları, ritim düzensizlikleri, perikart sıvısı, göğüs duvarı/mediastene radyoterapi öyküsü ve kaşeksiye bağlı vücut kompozisyonu değişiklikleri, elektriksel sinyali ve dolayısıyla vektör analizini etkileyebilir. Kanserli olmayan bir popülasyonda eğitilmiş bir modelin bu koşullarda nasıl davranacağı öngörülemez.
- Ayrıca yukarıda ayrıntılandırdığımız florourasil ilişkili koroner spazm gibi aralıklı olaylar, istirahatte yapılan tek bir ölçümle yapısal olarak yakalanamaz — atak dışında hasta tamamen normal görünür. Bu, testin kusuru değil, tek zamanlı istirahat ölçümünün doğasında olan bir sınırdır.
Makul — ama henüz kanıtlanmamış — bir kullanım senaryosu şudur: kanser tedavisini tamamlamış, kardiyovasküler risk faktörleri taşıyan ve uzun dönem izlemdeki kişilerde, altta yatan koroner hastalık açısından bir ön eleme/yönlendirme aracı olarak. Bu grupta kardiyovasküler hastalık gerçekten önemli bir uzun dönem sorunudur. Ancak bunun bir hipotez olduğu ve tedavi öncesi kardiyak değerlendirmenin (ekokardiyografi ve biyobelirteçler) yerine geçmediği açıkça belirtilmelidir.
Bu teknolojiyi bir check-up veya sağlıklı yaşam programına eklemeyi değerlendirenler için, kanıtlardan çıkan pratik ilkeler:
- Doğru konumlandırın: bu bir tanı testi değil, yönlendirme testidir. Kırmızı sonuç "kalbinizde hastalık var" değil, "bir kardiyoloğun değerlendirmesi gerekiyor" demektir. Yeşil sonuç ise gerçekten güven vericidir. İletişim dili buna göre kurulmalıdır.
- Kime uygulanacağı, hangi testi kullandığınızdan daha önemlidir. Risk faktörü olmayan genç ve sağlıklı kişilere uygulandığında, pozitif sonuçların büyük çoğunluğu yanlış alarm olacaktır. Kardiyovasküler risk faktörü taşıyanlarda (hipertansiyon, diyabet, sigara, aile öyküsü, yüksek kolesterol, obezite) testin bilgi değeri belirgin biçimde artar.
- Yönlendirme yolunu teste BAŞLAMADAN önce kurun. Veriler gösteriyor ki test edilenlerin yarısından fazlası yeşil dışı sonuç alabilir. Bu kişileri kim değerlendirecek, hangi tetkik yapılacak, maliyeti kim karşılayacak — bunlar önceden yanıtlanmalıdır. Aksi halde program, çözemeyeceği bir kaygı ve talep üretir.
- Beklentiyi baştan dürüstçe yönetin. Katılımcıya, pozitif sonucun ne anlama geldiği (ve gelmediği) test öncesinde açıklanmalıdır. Bu, hem etik bir gereklilik hem de gereksiz kaygıyı azaltmanın en etkili yoludur.
- Kanıtın ötesinde iddiada bulunmayın. Özellikle mikrovasküler değerlendirme, "anjiyografiye eşdeğerlik" veya kesin erken tanı iddiaları mevcut yayınlarla desteklenmemektedir. Aşırı vaat, uzun vadede güveni zedeler.
- Mevzuata uygunluğu teyit edin. Cihazın Türkiye'deki kayıt durumu, kimin uygulayabileceği ve sonucun kim tarafından değerlendirileceği net olmalıdır. Sonucu bir hekimin değerlendirmesi, hem klinik hem hukuki açıdan esastır.
- Kendi verinizi toplayın. Türk popülasyonunda doğrulama verisi bulunmadığından, uygulanan test sayısı, sonuç dağılımı, sevk oranı ve sevk edilenlerde saptanan patolojiler sistematik olarak kaydedilmelidir. Bu hem programı iyileştirir hem de gerçek bir bilimsel katkı üretebilir.
- Testi tek başına değil, bütünün parçası olarak sunun. Kardiyovasküler riski azaltmanın kanıtlanmış yolları bellidir: tansiyon ve şeker kontrolü, lipid yönetimi, sigaranın bırakılması, düzenli fiziksel aktivite, kilo ve uyku düzeni. Hiçbir tarama testi bunların yerini tutmaz. Testin asıl değeri, bu müdahalelere yönlendirme fırsatı yaratmasında olabilir.
- Gerçek güçlü yanları: Girişimsel değil, radyasyon ve kontrast içermez, efor gerektirmez, kısa sürer, uygulaması kolaydır, operatörden bağımsız sonuç verir, kabul edilebilirliği çok yüksektir ve dışlama gücü (negatif kestirim değeri) yüksektir.
- Gerçek sınırlılıkları: Temel doğrulama, hastalık sıklığı çok yüksek bir grupta yapılmıştır; tarama ortamında pozitif sonucun güvenilirliği düşüktür. Çalışmalar üretici destekli, örneklemler küçüktür. Referans ölçüt anatomik darlıktır, fonksiyonel iskemi değildir. Sınıf I CE işaretlidir. Türk popülasyonunda ve kanser hastalarında doğrulama verisi yoktur. Uzun dönem klinik sonuç (kalp krizi, yaşam kaybı) verisi bulunmamaktadır.
- Sonuç: Umut verici ve pratik bir ön eleme aracı; ancak tanı testi değildir, EKG/ekokardiyografi/ileri görüntülemenin yerini almaz ve doğru hedef kitlede, tanımlı bir yönlendirme yolu ile birlikte kullanıldığında değer üretir.
Yeşil sonuç aldıysanız: Bu güven verici bir bulgudur — ancak "kalbim garanti altında" anlamına gelmez. Hiçbir tarama testi yüzde yüz değildir ve sonuç, o günkü duruma aittir. Göğüs ağrısı, nefes darlığı, çarpıntı, bayılma gibi belirtiler ortaya çıkarsa, elinizde yeşil bir sonuç olması hekime başvurmayı ertelemenizin gerekçesi olamaz.
Sarı veya kırmızı sonuç aldıysanız: Panik yapmayın. Bu sonuç tanı değildir — özellikle belirtisi olmayan kişilerde pozitif sonuçların önemli bir bölümü ileri incelemede sorunsuz çıkar. Anlamı şudur: bir kardiyoloğun sizi değerlendirmesi gerekiyor. Yapılacak doğru şey, sonucu bir hekimle paylaşmak ve önerilen incelemeleri tamamlamaktır.
Florourasil veya kapesitabin tedavisi alıyorsanız: Bu ilaçlar sırasında ortaya çıkan göğüs ağrısı, göğüste sıkışma, kola veya çeneye yayılan ağrı, nefes darlığı veya çarpıntı hafife alınmamalıdır — ilaca bağlı koroner damar spazmı bilinen ve tanımlı bir yan etkidir. Bu belirtiler infüzyon sırasında olabileceği gibi, tedaviden bir–iki gün sonra da ortaya çıkabilir. Böyle bir durumda bir sonraki randevunuzu beklemeyin; derhal onkoloji ekibinize haber verin veya en yakın acil servise başvurun. Elinizde normal çıkmış bir kalp testi bulunması bu kuralı değiştirmez.
Her koşulda: Ani başlayan göğüs ağrısı, nefes darlığı, soğuk terleme, kola veya çeneye yayılan ağrı, bayılma durumunda hiçbir test sonucunu beklemeden 112 aranmalıdır.
Kardiyovasküler hastalıkların büyük bölümü belirti vermeden ilerliyor ve mevcut tetkiklerin her birinin ciddi kısıtı var: EKG'nin kronik hastalıkta duyarlılığı düşük, efor testi efor kapasitesine bağımlı (2024 ESC kılavuzu tanısal amaçla önermiyor), sintigrafi radyasyon ve efor indüksiyonu gerektiriyor, BT anjiyografi maliyetli ve kontrast/radyasyon içeriyor. Girişimsel olmayan, hızlı ve ucuz bir ön eleme aracına gerçek bir ihtiyaç var.
Anjiyografi ile karşılaştırmalı çalışmada (n=595) duyarlılık erkeklerde %97,2, kadınlarda %90,2; özgüllük %76,1 ve %74,4. İngiltere toplum çalışmasında (n=628) kabul edilebilirlik çok yüksek (%88 tavsiye), teknik başarısızlık %2'nin altında, yanlış negatif saptanmadı; katılımcıların %54'ü sarı/kırmızı sonuç aldı, %13'ü ileri incelemeye yönlendirildi. Her iki çalışmada da negatif kestirim değeri yüksektir.
Temel doğrulama, hastalık sıklığı %62 olan bir sevk popülasyonunda yapıldı; tarama ortamında pozitif kestirim değeri belirgin düşer. Toplum çalışmasında referans ölçüt anjiyografi değil bir kardiyoloğun sevk kararıydı ve duyarlılık yalnızca 35 yeşil sonucun masabaşı incelenmesinden genellendi. Kalan kanıtın önemli bölümü kongre bildirisidir; kanıt listelerinde yer alan 2025 tarihli çalışma ise hasta içermeyen matematiksel bir modelleme yazısıdır. Parametre sayısı yayınlar arasında 290'dan 731'e değişmektedir — 2020 doğrulama verisi güncel sürümü yansıtmayabilir. "Duyarlılık %95,4 + özgüllük %90" değerleri farklı çalışmalardan seçilmiştir, birlikte elde edilmemiştir. Çalışmalar üretici destekli. Referans ölçüt anatomik darlık, fonksiyonel iskemi değil. Sınıf I CE. Algoritma Alman popülasyonunda geliştirildi; Türk popülasyonunda ve kanser hastalarında veri yok. Mikrovasküler değerlendirme iddiası desteklenmiyor. Klinik sonuç verisi yok.
Tanı testi değil, yönlendirme testi olarak konumlandırılmalı. Risk faktörü taşıyan kişilerde bilgi değeri yüksek; düşük riskli gençlerde yanlış pozitif üretir. Uygulamaya geçilecekse kardiyoloji yönlendirme yolu önceden kurulmalı. Onkolojide: antrasiklin/HER2 hedefli tedavi öncesi kardiyak değerlendirmenin standardı ekokardiyografi (GLS) ve biyobelirteçlerdir. Florourasil/kapesitabin öncesi ise iki ayrı katman gereklidir: DPYD testi (sistemik toksisiteyi öngörür, rutin) ve kardiyak uyanıklık (koroner spazm için öngörücü test yoktur; hasta bilgilendirmesi esastır). DPYD kardiyotoksisiteyi öngörmez — bu ayrım hastaya da anlatılmalıdır.
Bağımsız (üretici desteği olmayan) doğrulama gelecek mi? Güncel algoritma sürümü hangi veriyle doğrulandı? Türk popülasyonunda performans nedir? Tarama ortamında objektif referans ölçütle (BT anjiyografi/görüntüleme) doğrulanabilir mi? Kullanımı gerçekten kalp krizi ve yaşam kaybını azaltıyor mu — yoksa yalnızca daha çok tetkik mi üretiyor? Kanser hastalarında ve göğüs radyoterapisi almış kişilerde performansı nasıl? Florourasil ilişkili koroner spazmı öngörebilecek bir farmakogenomik belirteç bulunabilir mi? Mikrovasküler işlev iddiası doğrulanabilir mi?
- Braun T, Spiliopoulos S, Veltman C, ve ark. Detection of myocardial ischemia due to clinically asymptomatic coronary artery stenosis at rest using supervised artificial intelligence-enabled vectorcardiography — a five-fold cross validation of accuracy. J Electrocardiol. 2020;59:100–105. doi:10.1016/j.jelectrocard.2019.12.018 (Üretici destekli; bazı yazarlar firmaya danışmanlık beyan etmiştir.)
- Rudland SV, Shah NH, Nevill A. Community-based cardiovascular risk assessment using the Cardisio™ AI test: a prospective cohort study. BJGP Open. 2025. doi:10.3399/BJGPO.2024.0183 (Üretici tarafından fonlanmıştır; açık erişim.)
- Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, ve ark. 2024 ESC guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2024;45(36):3415–3537.
- Sanz E, Steeger JP, Thie W. Cardiogoniometry. Clin Cardiol. 1983;6(5):199–206. (Vektör dönüşümünün özgün tanımı.)
- Frank E. An accurate, clinically practical system for spatial vectorcardiography. Circulation. 1956;13:737–749.
- Passow A, Tenderich G. A mathematical approach to demonstrate R to T wave concordance of the human ECG. Sci Rep. 2025;15:35759. doi:10.1038/s41598-025-20754-8 (Matematiksel modelleme çalışmasıdır; hasta içermez, tanısal doğruluk verisi sunmaz.)
- Polk A, Vaage-Nilsen M, Vistisen K, Nielsen DL. Cardiotoxicity in cancer patients treated with 5-fluorouracil or capecitabine: a systematic review of incidence, manifestations and predisposing factors. Cancer Treat Rev. 2013;39(8):974–984.
- Chong JH, Ghosh AK. Coronary artery vasospasm induced by 5-fluorouracil: proposed mechanisms, existing management options and future directions. Interv Cardiol. 2019;14(2):89–94.
- Sorrentino MF, Kim J, Foderaro AE, Truesdell AG. 5-fluorouracil induced cardiotoxicity: review of the literature. Cardiol J. 2012;19(5):453–457.
- Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS, ve ark. 2022 ESC guidelines on cardio-oncology. Eur Heart J. 2022;43(41):4229–4361. (Tedavi öncesi kardiyovasküler risk sınıflaması ve izlem çerçevesi.)
- Henricks LM, Lunenburg CATC, de Man FM, ve ark. DPYD genotype-guided dose individualisation of fluoropyrimidine therapy in patients with cancer: a prospective safety analysis. Lancet Oncol. 2018;19(11):1459–1467.
- İlgili okumalar (drozdogan.com): Kanser ve kalp hastalıkları arasındaki ilişki nedir? · Kardiyotoksisite ve kardiyo-onkoloji · Florourasil içeren rejimler ve kardiyak izlem · Trastuzumab (Herceptin) ve kalp izlemi · HER2 pozitif erken evre meme kanserinde kardiyak izlem · Antrasiklin içeren rejimler ve kardiyotoksisite.
Editör notu: Bu içerik yalnızca genel bilgilendirme amaçlıdır; tıbbi tavsiye, tanı veya tedavi önerisi değildir ve herhangi bir ürünün tanıtımı ya da tavsiyesi niteliği taşımaz. Aktarılan tüm veriler hakemli yayınlardan doğrulanarak, doğrudan alıntı yapılmadan aktarılmıştır. Değerlendirmeye esas alınan her iki klinik çalışma da üretici firma tarafından desteklenmiştir ve temel doğrulama çalışmasının yazarlarının bir bölümü firmayla danışmanlık ilişkisi beyan etmiştir; bağımsız doğrulama verisi sınırlıdır. Temel doğrulama çalışması, hastalık sıklığının %62 olduğu bir sevk popülasyonunda yapılmıştır; bildirilen doğruluk değerleri belirtisiz tarama popülasyonlarına doğrudan aktarılamaz. Yazıdaki kestirim değeri hesaplamaları, yayımlanmış duyarlılık ve özgüllük değerleri kullanılarak açıklayıcı amaçla tarafımızca yapılmıştır ve yaklaşık değerlerdir. Toplum çalışmasında referans ölçüt anjiyografi veya görüntüleme değil, bir kardiyoloğun sevk kararıdır; duyarlılık ve özgüllük değerleri sınırlı sayıda sonucun genellenmesiyle elde edilmiştir. Testin Türk popülasyonunda ve kanser hastalarında doğrulanmış performans verisi bulunmamaktadır. Mikrovasküler işlev değerlendirmesine ilişkin iddialar mevcut yayınlarla desteklenmemektedir. Testin kullanımının kalp krizi veya yaşam kaybı gibi klinik sonuçları iyileştirdiğine dair veri yoktur. Belirtisi olmayan düşük riskli kişilerde koroner hastalık taramasının yararı tartışmalıdır. Üretici kanıt derlemelerinde yer alan çalışmaların önemli bir bölümü kongre bildirisidir ve tam makale düzeyinde hakem denetiminden geçmemiştir; bu derlemelerde klinik çalışmalarla birlikte sunulan 2025 tarihli yayın ise hasta içermeyen matematiksel bir modelleme çalışmasıdır ve tanısal doğruluk verisi sunmaz. Analiz edilen parametre sayısı yayınlar arasında 290 ile 731 arasında değişmektedir; bu, algoritmanın sürüm değiştirdiğini ve eski doğrulama verilerinin güncel sürüme doğrudan uygulanamayabileceğini düşündürür. Tanıtım materyallerinde birlikte sunulan en yüksek duyarlılık ve en yüksek özgüllük değerleri farklı çalışmalardan alınmıştır ve hiçbir çalışmada aynı anda elde edilmemiştir. Florourasil ilişkili kardiyotoksisite bölümündeki sıklık verileri çalışmalar arasında geniş bir aralıkta değişmektedir ve tanımlar standart değildir. Koroner vazospazmı öngörebilen doğrulanmış bir tarama testi bulunmamaktadır. DPYD testi sistemik toksisiteyi öngörür; kardiyotoksisite veya koroner vazospazmı ÖNGÖRMEZ — normal bir DPYD sonucu kardiyak güvence anlamına gelmez. Bu yazıda ilaç dozları yer almamaktadır ve hiçbir tedavi, rejim veya izlem protokolü önerilmemektedir; tüm kararlar hastayı izleyen onkoloji ve kardiyoloji ekibine aittir. Hiçbir tarama testi, kanıtlanmış kardiyovasküler korunma yöntemlerinin (tansiyon, şeker ve lipid kontrolü, sigaranın bırakılması, fiziksel aktivite, kilo yönetimi) yerine geçmez. Ani göğüs ağrısı, nefes darlığı veya bayılma durumunda hiçbir test sonucu beklenmeden 112 aranmalıdır. Sağlığınızla ilgili her karar için sizi tanıyan hekime danışınız.
