SARS-CoV-2 adlı yeni tip koronavirüsün yol açtığı COVID-19 Pandemisi nasıl biter diye düşünüldüğünde, akla ilk gelen kavramlardan birisidir sürü bağışıklığı. Günlük vaka sayısı 500 bine yaklaştı ve sonbaharla birlikte pandeminin etkisi tüm dünyada en şiddetli şekilde hiisedilmeye başlandı; bu nedenle imkanların sınırlı olduğu bu dönemde sürü bağışıklığı yine tartışılıyor. 19 Ekim'de bu konuda JAMA Network adlı dergide dünya genelinde dikkat çeken bir makale yayımlandı. Makalenin başyazarlarından biri alanında öncü bilim insanlarından Dr. İnci Yıldırım (biyografisine yazının sonunda ulaşabilirsiniz).
Dr. İnci Yıldırım, çocukluk çağı aşıları konusunda tanınmış bir isim. Şu an deneyimlerini etkili bir COVID-19 aşısı geliştirilmesinde kullanıyor.
Sürü bağışıklığı (herd immunity) nedir?
Toplum bağışıklığı, topluluğun koruması olarak da bilinen sürü bağışıklığı, bir toplumda yeteri kadar bağışıklık kazanmış bireyler olduğunda bir enfeksiyona karşı duyarlı kişilerin korunması anlamına gelir. Aşağıdaki grafikle sürü bağışıklığını daha iyi anlayabiliriz:
Sürü bağışıklığı, bağışıklık kazanmış bireylerin, bulaşma zincirini kırarak toplumda henüz virüsle karşılaşmamış kişileri koruması demektir. Bu, aşı ile kazanılan bireysel bağışıklıktan gelmektedir.
Sürü bağışıklığı terimi bir asırdan daha fazla bir süre önce tanımlanmıştır. 20. yy’ın ikinci yarısında, bu terimin kullanımı bağışıklık kazandırma programları ve aşılama kapsamında hedefleri tanımlamaktan doğan ihtiyaç, hastalıkların yok edilmesi üzerine tartışmalar ve aşı programlarının etkileyici analizleri ile daha yaygın hale geldi. Bununla birlikte aşısız bir sürü bağışıklığı şu an yaşadığımız COVID-19 Pandemisi’ne kadar düşünülememişti; şimdi aşısız bir sürü bağışıklığı düşünülmesinin veya savunulmasının başlıca sebebi yeni koronavirüse karşı elimizdeki imkanların (test, izolasyon, maske) sınırlı ve zayıf olmasıdır.
Çiçek hastalığının yok edilmesi, kızamığın ve pnömokokal pnömoninin azalması aşı kaynaklı sürü bağışıklığı etkilerinin başarılı örnekleridir.
Sürü bağışıklığını daha iyi anlayalım
Sürü bağışıklığı alt sınırı bir toplumda bağışıklık kazanmış, artık yayılma zincirine katılamayan bireylerin oranı olarak tanımlanır.
Eğer bir toplumdaki bağışıklık kazanmış bireylerin oranı bu alt sınırın üstündeyse, var olan salgın bitecek ve patojenin (hastalık mikrobu) yayılımı kesilmiş olacak.
En basit modelde, sürü bağışıklığı alt sınırı temel çoğalma sayısına (R0; tamamıyla duyarlı bir toplumda enfekte olmuş bir kişiden enfekte olan başka bir kişilerin ortalama sayısı) bağlıdır.
Yüksek ölçüde yayılabilen kızamık gibi bir patojen yüksek bir R0 (12-18) değerine sahip olacaktır ve toplumun yüksek bir oranı sürekli yayılmayı azaltmak için bağışıklık kazanmış olmak zorunda. Şiddetli akut solunum sendromu koronavirüs 2 (SARS-CoV-2) için, salgınının başlangıcından beri, R0 değerinin 2 ile 3 arasında değiştiği tahmin edilmektedir. Toplum bağışıklığının olmadığını ve tüm bireylerin eşit derecede duyarlı ve bulaştırıcı olduğunu varsayarsak, SARS-CoV-2 için sürü bağışıklığı alt sınırın hiçbir müdahale olmadığında %50 ile %67 arasında değişeceği beklenmektedir.
Şekil: Farklı hastalıklara göre sürü bağışıklığı eşikleri / oranları
Korunma süreci
Doğal olarak ve aşı kaynaklı elde edilmiş bağışıklık için bağışıklık hafızasının dayanıklılığı toplum seviyesinde korumada ve sürü bağışıklığının sürdürülmesinde kritik bir faktördür; yani enfekte olanlarda veya aşı yapılanlarda bağışıklık ne kadar sürecek?
Kızamık, suçiçeği ve kızamıkçık durumunda uzun süreli bağışıklık aşının yanında enfeksiyon ile de elde edilmiştir. Mevsimsel koronavirüsler ile uzun süreli bağışıklık gözlemlenmedi veya kısa sürdü. Geçici bağışıklık üreten enfeksiyonlar için duyarlı bireyler havuzu bir aşının yokluğunda kısa sürede artar ve salgınlar tekrarlar. Etkili bir aşı ve aşı programı ile sürü bağışıklığı devam ettirilebilir (ki bunu yapmak için periyodik aşılama gerekse bile) ve toplum gerekli seviyeleri korudukça salgın kısa sürede sonlandırılabilir.
Heterojenliğin rolü – sosyal aktif kişiler
Nominal (o anki) sürü bağışıklık alt sınırları bir toplumdaki bireyler arasında rastgele karışım olduğunu varsayar. Ancak günlük yaşam daha karmaşıktır; bireyler rastgele karışmazlar ve bazı bireyler diğer kişilere göre daha yüksek etkileşimler içindedirler. Deneysel olarak geçerli kılınmış ağ modelleri, daha yüksek oranda etkileşimleri olan bireylerin salgında daha erken enfekte olduklarını göstermektedir. Bu, nominal sürü bağışıklığı alt sınırına ulaşmadan önce bir enfeksiyonun toplumda yayılmasının yavaşlamasına katkı sağlayabilir. Bununla birlikte SARS-CoV-2’ye karşı sosyal karışımdaki heterojenliğin sürü bağışıklığı üzerine kesin etkisine ilişkin belirsizlik vardır.
T-hücreleri çapraz reaksiyonu
T-hücreleri bağışıklığın önemli aracılarıdır (özellikle kazanılmış bağışıklığın). Son araştırmalar, diğer koronavirüslere karşı gelişen bağışıklığın, toplumun yeni tip koronavirüse akrşı göreceli korunmasını sağlayabildiğini düşündürmektedir. T-hücreleri çapraz reaksiyonu hastalığın şiddetini azaltmanın aksine temizleyici bağışıklık sağlayabilir (örneğin; konak enfeksiyonu ne taşır ne de iletir).
Politika olarak enfeksiyona dayalı (aşısız) sürü bağışıklığı
Enfeksiyona dayalı bir sürü bağışıklığı yaklaşımı (örneğin; duyarlı grupları “ayırırken”, yüksek risk gruplarının enfekte olmasına izin vermek) SARS-CoV-2’nin yayılımının azalması için önerilmiştir (gençlerin enfekte olmasına izin verip yaşlıları korumaya çalışmak gibi). Ancak bu öyle bir stratejidir ki, risklerle doludur!
Örneğin; en ılımlı enfeksiyon ölüm oranlarında bile, yeni bir patojen önemli ölüm oranı ile sonuçlanacaktır, çünkü toplumun hepsi olmasa da çoğu patojene karşı bağışıklık kazanmamış olacaktır. Başlangıçta düşük ölüm oranı olan kişilerde yayılan enfeksiyonlar yüksek ölüm oranına sahip kişilere yayabileceğinden yüksek risk gruplarını ayırmak uygun değildir. Ayrıca, şimdiye kadar kasıtlı enfeksiyona dayalı sürü bağışıklığında geniş ölçülü bir başarı örneği yoktur.
Devamlı enfeksiyon yoluyla kazanılmış sürü bağışıklığının sadece nadir örnekleri vardır. Çoğu son zamanlarda ve iyi belgelenmiş örnek Brezilya Salvador’daki Zika virüsüne aittir. COVID-19 salgınının başlarında Avrupa’daki diğer ülkeler 2020 Şubatı'nın sonlarında ve Mart'ın başlarında karantinaya girerken İsveç karantinayı önermeyen kararlar aldı. Başlangıçta bazı yerel uzmanlar ve gazeteciler bu kararı sürü bağışıklığı olarak tanımladı: İsveç en savunmasızları korumak için elinden gelenin en iyisini yapacaktı, fakat öte yandan doğru sürü bağışıklığı kazanılmasının hedefi ile enfekte olan bireylerin sayısını görmeyi amaçlamıştı. İsveç Mart ayının sonlarında acı tabloyu görünce bu stratejiyi bıraktı; çoğu üniversiteler ve liseler kapatıldı, seyahat kısıtlamaları getirildi, evde çalışma teşvik edildi ve 50 kişiden fazla gruplara olan yasaklar yasallaştırıldı. Sürü bağışıklığının kazanılması şöyle dursun, 2020 Nisan ayında İsveç, Stockholm da seroprevalans (bir toplumda enfekte kişilerin oranı) %8’den daha az olduğu bildirildi. Komşularına kıyasla çok daha fazla ölüm oranına karşı sürü bağışıklığına yaklaşamadı bile; bu oldukça ürpertici bir sonuç olarak kayıtlara geçti!
ABD nüfusu yaklaşık olarak 330 milyon. Dünya Sağlık Örgütü'nün (DSÖ) %0,5’lik bir enfeksiyon ölüm oranı tahminlerine göre yapılan hesapta, ABD’de yaklaşık 198 milyon kişinin yaklaşık %60’lık bir sürü bağışıklığı eşiğine ulaşmak için bağışıklık kazanmaları gerekir, ki bu da birkaç bin ek ölüme yol açar. 2 – 3 yıl süren bir enfeksiyon kaynaklı bağışıklık ile şimdiye kadar toplumun %10’nun enfekte olduğu farz edilirse, enfeksiyon kaynaklı sürü bağışıklığı bu noktada salgını kontrol etmek için gerçekçi değildir. SARS-CoV-2 aşıları sürü bağışıklığı alt sınırına erişmeye yardımcı olacak fakat aşı veya aşıların etkinlikleri ve aşı kapsamı görülecektir.
Sonuç
Sonuç olarak, yeni koronavirüs için doğal yolla bir sürü bağışıklığı beklenemez, bu, ancak aktif aşılama yolu ile mümkün gözükmektedir. Sürü bağışıklığı salgınlara karşı önemli bir savunmadır ve yeterli aşılama oranları olan bölgelerde başarı göstermiştir. Bununla birlikte sürü bağışıklığının sağlanması için etkili ve güvenli bir aşının bulunmuş olması da yetmeyecektir, aşının toplumun çoğuna yapılması diğer bir şart olacaktır.
İnci Burçin Yıldırım kimdir?
İnci Yıldırım (MD, PhD, MSc) Yale Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Küresel Sağlık, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Bölümlerinde Doçent Doktordur. Ayrıca Çocuk Nakli Enfeksiyon Hastalıkları Tıbbi Direktörüdür.
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi'nden 1999'da mezun olduktan sonra Yale Üniversitesi Pediatri Bölümü'nde uzmanlık eğitimi aldı ve Boston'daki Boston Çocuk Hastanesi / Boston Tıp Merkezi'nde enfeksiyon hastalıkları bursunu tamamladı. Epidemiyoloji alanında yüksek lisansını tamamladı ve şu anda Boston Üniversitesi Halk Sağlığı Okulu'nda doktora öğrencisidir.
Massachusetts Enfeksiyon Hastalıklar Derneği'nin Maxwell Finlandiya Araştırmada Mükemmeliyet Ödülü ve Edward H. Kass 2015 Burs Sırasında Klinik Mükemmellik Ödülü'nün sahibi oldu. Dr. Yıldırım'ın araştırmaları, aşıyla önlenebilir hastalıkların epidemiyolojisine, tüberküloz için tarama stratejilerine, özellikle pnömokok enfeksiyonlarına ve maliyet etkinliğine odaklanıyor.
- İlginizi çekebilir: Koronavirüs hakkında son dakika haberler ve bilimsel gelişmeler
