2018: 7 اتجاهات ستوجِّه علاجات السرطان

شرحنا لكم الحالات والاتجاهات المهمة المتوقع أن تؤثر في حياة مرضى السرطان في 2018. .

1- علاج كيميائي أقل

بحسب التقارير الأخيرة، انخفض استخدام العلاج الكيميائي لسرطان الثدي المبكر بين عامي 2013-2015 خلال 2 سنة بنحو % 21 إلى % 34. ويُعد تراجع استخدامه في علاج النساء المشخَّصات بسرطان الثدي في المرحلتين 1 و2 لافتًا. وأبرز سببي هذا الاتجاه هما الوعي العام بالعلاج والاختبارات الجينية التي تتنبأ بمن قد لا يحتجن إلى الكيميائي في سرطان الثدي المبكر. ومع ذلك، ورغم عدم ترسخ هذا المفهوم كفاية في الإرشادات الدولية لعلاج سرطان الثدي، فقد يكون خيار عدم إعطاء الكيميائي استُخدم أكثر من اللازم، ولا تزال جوانب كثيرة من هذه المقاربة غير مؤكدة. ولعل فهمنا الأفضل لأنواع سرطان الثدي الفرعية وجيناته يزيد تفضيل عدم إعطاء الكيميائي لبعض مريضات السرطان المبكر مستقبلًا.

• كيف نحدد المريضات اللواتي لن يتلقين العلاج الكيميائي بعد جراحة سرطان الثدي؟ .

2- أدوية سرطان جديدة

يزداد كل عام عدد الأدوية الموجَّهة للأورام ذات الانحرافات الجزيئية المحددة. ومن أمثلتها العلاجات الهرمونية الجديدة لسرطاني الثدي والبروستاتا، وفي سرطان الرئة الأدوية التي تستهدف تغيرات جينية مثل EGFR أو ALK ، ومثبطات آلية إصلاح DNA المعتمدة لبعض أنواع سرطان الثدي ولسرطان المبيض، وهي مثبطات PARP. ومعظم هذه العوامل الموجَّهة على شكل أقراص.

الأدوية التي تنشِّط الجهاز المناعي ضد الورم، وهي أدوية العلاج المناعي للسرطان ، دخلت طب السرطان بعد 2012 وبدأت عصرًا جديدًا. وهذه العلاجات المناعية ذات البنية الضدية تعمل عبر جزيئات سطح الخلية مثل PD-1 وPD-L1، وهي مستقبلات ، وتواصل الحصول على الموافقات كل عام بإسهامها في إطالة الحياة في أعداد وأنواع أكثر من السرطان.

ريتوكسيماب (Mabthera) وتراستوزوماب (Herceptin) دواءان موجَّهان ذوا بنية ضدية معروفان وأصبحا قياسيين في علاج ابيضاض الدم وسرطان الثدي. Kadcyla ودواء إينوتوزوماب الذي حصل مؤخرًا على موافقة FDA باسم Besponsa مثالان على الأدوية الثنائية الجديدة، أي وجود جسم مضاد وعامل علاج كيميائي في دواء واحد. وبإيجاز يزداد تدريجيًا دور العوامل البيولوجية ذات البنية الضدية في علاج السرطان. .

3. القلق من ارتفاع تكلفة أدوية السرطان

يبدو أن الأعباء المالية للسرطان على الأفراد والمجتمع ستستمر، رغم إمكان حلها جزئيًا مع إتاحة أدوية أكثر وانتهاء براءات اختراع الأدوية الموجودة. ولذلك علينا مراجعة الوقاية من السرطان بالاستراتيجيات الصحيحة وترسيخ نمط حياة واقٍ منه منذ الطفولة. فهل لا يمكن فعل شيء على المدى القصير لارتفاع تكاليف أدوية السرطان وتزايدها؟ في الواقع تُتَّخذ إجراءات. فجميع أدوية السرطان الجديدة تقريبًا تعتمد أولًا من المؤسسة الرائدة عالميًا في هذا المجال، إدارة الغذاء والدواء الأمريكية FDA . وبالطبع لا تعني موافقة FDA وشمول الدواء بالسداد في الولايات المتحدة إمكان استخدامه فورًا في بلدنا والبلدان الأخرى خارجها. وبعد الموافقة وإتاحة استخدامه على نطاق أوسع، يُطرح موضوع الموافقات الوطنية مع إثبات فائدة الدواء بوضوح وضمن إمكانات البلدان المالية. ومع ذلك فإن مفهوم «الفائدة» أو «القيمة» موضوع خلافي قد يختلف بين أطباء الأورام والمرضى والاقتصاديين ومؤسسات السداد. .

4. عملية التشخيص وسداد اختبارات السرطان الجينية

أصبح من المهم جدًا في طب السرطان استخدام أدوية ذات خصائص جزيئية/جينية تطابق الأورام ومعرفة خصائصها. ورغم ازدياد عدد الأدوية الموجَّهة المستخدمة بحسب نتائج الاختبارات الجينية كل عام، فإنه لا يوجد حتى الآن في بلدنا ما تسدده مؤسسة الضمان الاجتماعي ضمن هذا النطاق من اختبارات جينية . أما FDA فقد منحت أول موافقة لاختبار جيني شامل لتحديد ملاءمة أدوية السرطان الموجَّهة، وهو Foundation One CDx، في نوفمبر 2017، وتكلفته في الولايات المتحدة 5800 دولار. والنقاش في هذا المجال يتعلق بجودة الاختبارات بقدر تكلفتها. ويحتاج الأطباء والمرضى إلى نتائج موثوقة وقابلة للتكرار. ولذلك تتزايد أهمية اعتماد المختبرات التي تُجري هذه الاختبارات، التي يتعاظم دورها في أدوية الأورام والقرارات السريرية. .

5. أدوية سرطان مستقلة عن العضو الذي ينشأ منه الورم

أصبح تحديد التغيرات الجزيئية في الخلايا السرطانية وتطبيق أدوية سرطان موجهة لهذه الأهداف الموضوع الرئيسي لطب السرطان بعد عام 2010. ومع ذلك، في مايو 2017، وافقت FDA للمرة الأولى على دواء العلاج المناعي بيمبروليزوماب (اسمه التجاري Keytruda) لسرطانات ذات تغيرات جينية محددة، أي ارتفاع عدم استقرار السواتل الدقيقة، بغض النظر عن العضو الذي نشأ منه الورم.

حدث تطور آخر في هذا الشأن في يونيو 2017 خلال مؤتمر ASCO السنوي: فقد لفت الانتباه تغير جيني يمكن وجوده بنسبة مرتفعة خصوصًا في السرطانات النادرة ودواء جديد موجَّه إليه. ووُجد أن جين مستقبل تروبوميوسين كيناز (TRK) في بعض الخلايا السرطانية يندمج مع جينات أخرى فيسبب إنتاج بروتينات شاذة ترسل إشارات نمو وتكاثر مستمرة للخلايا السرطانية. والدواء الذي يثبط هذه البروتينات ومادته الفعالة لاروتريكتينيب ، جُرِّب في 17 نوعًا مختلفًا من السرطان الإيجابي لـTRK؛ ومن بين 50 مريضًا صغَّر الورم لدى 38 منهم.

ومع ذلك لا تجد السيناريوهات النظرية دائمًا ما يقابلها في الواقع. فمثلًا، من أحدث الأدوية المطورة ضد طفرات HER2 وHER3 في سرطان الثدي نيراتينيب، الذي أظهر فعالية لدى مرضى سرطان الغدد اللعابية والقنوات الصفراوية الحاملين للطفرة نفسها، لكنه لم يُظهرها في سرطان القولون. .

6. النتائج التي يبلغ عنها المريض (Pattient-Reported Outcomes = PRO)

كيفية شعور مرضى السرطان مهمة، وكان الأمر كذلك دائمًا. لكن الأطباء ومقدمي الخدمات الصحية والمرضى في طب السرطان أولوا أهمية أكبر لمدى نجاح العلاج، ولم يهتموا كثيرًا بالحالات الذاتية المتعلقة بشكاوى مثل الألم, الغثيان, التعب وغيرها. ومع ازدياد عدد العلاجات وأنواعها ونجاحها وعدد من يستعيدون صحتهم بالعلاج ويحاولون متابعة حياتهم الطبيعية، بدأت جودة الحياة أيضًا تتجه إلى مركز علاج السرطان. وفي هذه الحالة، وبإسهام التقنية، بدأ المرضى يبلغون بأنفسهم عن حالتهم وجودة حياتهم والآثار الجانبية للعلاج بواسطة تطبيقات الهواتف الذكية المطورة خصيصًا لهذا الغرض. النتائج التي يبلغ عنها المريض مهمة في تحديد الفروق الدقيقة بين الأدوية الجديدة، وكذلك في رصد مخاطر العلاجات وفوائدها. .

7. الذكاء الاصطناعي

قليل من الأطباء، بمن فيهم أطباء الأورام، يستطيعون مواكبة تطورات علم الطب. بل إن العاملين في السرطان هم الأكثر تأثرًا، إيجابًا وسلبًا، بسرعة التطورات الطبية. إذ يُتوقَّع أنه بحلول 2020 ستتضاعف المعرفة العلمية في مجال السرطان تقريبًا كل 2 شهر.

توجد معلومات جزيئية كثيرة جدًا في الأورام، وفي 2018 يُتوقَّع نحو 15 مليون حالة سرطان جديدة في أنحاء العالم. Watson من IBM أو غيره من علامات الذكاء الاصطناعي قد يوجِّه العاملين في الأورام وسط خيارات العلاج المتزايدة وتراكم المعرفة يومًا بعد يوم. .

ماذا بقي لم نتحدث عنه؟

علاج الخلايا CAR-T هيمن على أخبار السرطان هذا العام. وهذا العلاج البيولوجي، الذي يشمل خلايا دم بيضاء تُؤخذ من كل مريض وتُعدَّل جينيًا ضد الخلايا السرطانية ثم تُعاد إليه، أصبح أملًا كبيرًا لأنواع معينة من ابيضاض الدم واللمفوما المقاومة لجميع العلاجات، والتي لم يبق لها خيار علاجي متاح. لكن لا تزال القدرة على تصنيع علاجات CAR-T بأمان وفعالية موضع شك.

ومن أهم التطورات العلمية في السنوات الأخيرة التي ننتظر نتائج دراساتها السريرية باهتمام تقنية Crispr الجينية ، وستظل من أكثر الموضوعات تداولًا في 2018 أيضًا.

الوقاية من السرطان إذا انتقلنا إلى هذا الموضوع، فإن أفضل طريقة لمنع الوفاة المرتبطة بالسرطان وآثاره الجانبية وتكاليف علاجه هي منع حدوث المرض. ومع ذلك، فإن التدخين و HPV ولقاحات الوقاية من عدوى التهاب الكبد B وتقليل الكحول والتغذية الصحية أنماط حياة يؤسفنا القول إن التقدم في تبنِّيها وترسيخها ضئيل جدًا. وفي يومنا هذا يُنظَر إلى التغذية العضوية واستخدام مكملات الفيتامينات أو مستخلصات النباتات على أنها تغذية صحية. كما أن فهم المواد الكيميائية الضارة و المسرطنة وكيفية تقليل التعرض لها موضوعات لا تحظى إلا بحوافز قليلة جدًا. ولعل ذلك يتغير في قائمة العام المقبل، لعام 2019.