ESMO ESCAT v2 (2026): Evidenzstufen für Mutationen in tumorgenetischen Berichten, neue Resistenzskala und tumorunabhängige Therapien

Eine Mutation im Befund – doch was bedeutet sie? Die aktualisierte Evidenzskala der ESMO

Die genetische Untersuchung des Tumors (genomisches Profil) ist heute bei vielen Krebsarten Routine; doch nicht jede Mutation im Befund verändert die Behandlung. Die Europäische Gesellschaft für Medizinische Onkologie (ESMO) hat die ESCAT-Skala, die einstuft, wie verlässlich ein Befund als Wegweiser für die Therapie ist, erstmals seit 2018 umfassend überarbeitet. ESCAT v2 wurde am 22. Oktober 2026 in der Fachzeitschrift Annals of Oncology veröffentlicht. Die neue Version zeigt die Sicherheit der Evidenz deutlicher an, führt Kriterien für tumoragnostische Therapien ein und definiert erstmals eine eigene Skala für Biomarker, die eine Arzneimittelresistenz anzeigen. Den Vergleich umfassender Genomtests, die Next-Generation-Sequenzierung (NGS), die Tumortests von CeGaT und die RNA-Sequenzierung haben wir bereits in eigenen Beiträgen behandelt.

Warum ist das Thema wichtig?

Umfassende Genomtests können in einem Tumor Dutzende, manchmal Hunderte von Veränderungen finden. Doch nur für einen Teil davon gibt es ein zugelassenes oder nachweislich wirksames Medikament; ein Teil ist nur für die Teilnahme an einer klinischen Studie von Bedeutung, ein anderer lässt sich noch gar keiner Behandlung zuordnen. Wenn Patientinnen, Patienten und Angehörige im Befund eine „zielgerichtet behandelbare“ Mutation sehen, schöpfen sie verständlicherweise Hoffnung; Ärztinnen und Ärzte müssen dann ehrlich erklären, ob dieser Befund tatsächlich einen Nutzen bringen kann (Krebsmutationen).

ESCAT wurde 2018 entwickelt, um für diese Frage eine gemeinsame Sprache zu schaffen, und wird in Molekularen Tumorboards, Laborbefunden und ESMO-Leitlinien breit genutzt. Seitdem haben jedoch tumoragnostische Zulassungen zugenommen, Real-World-Daten sind gewachsen, Mutationen, die eine Arzneimittelresistenz anzeigen, sind Teil klinischer Entscheidungen geworden, und neue Biomarker-Arten wie Proteinfärbungen (Immunhistochemie) und KI-gestützte Pathologie sind hinzugekommen. Die Autoren stellen fest, dass die erste Version diesen Entwicklungen in fünf Punkten nicht mehr gerecht wurde.

Was ist ESCAT v2, und wie verändert es den tumorgenetischen Befund?

ESCAT v2 ist die aktuelle Skala der ESMO, die von Stufe I bis X einstuft, wie stark ein im Tumor nachgewiesener Biomarker die Behandlung mit einem bestimmten Medikament stützt. Die im Oktober 2026 veröffentlichte Version empfiehlt, zu jedem Befund sowohl die Frage „Stützt er die Behandlung mit diesem Medikament?“ als auch die Frage „Zeigt er eine Resistenz gegen dieses Medikament an?“ samt Evidenzgrad zu beantworten.

Die Skala ordnet nur „handlungsrelevante“ Biomarker ein, also Befunde, deren Vorhandensein einen Nutzen durch eine bestimmte Therapie vorhersagt. Jede Einstufung besteht aus drei Teilen: dem Biomarker, einem bestimmten Medikament oder einer Medikamentenklasse und einer bestimmten Tumorart oder klinischen Situation. So kann dieselbe BRAF-V600E-Mutation beim Lungenkrebs Stufe I sein, beim Darmkrebs aber für die Behandlung mit einem BRAF-Medikament allein Stufe X. Die neue Version umfasst nicht nur die DNA-Sequenzierung, sondern jeden validierten Biomarker-Test, etwa Proteinfärbungen und KI-gestützte Pathologie.

Stufe I: dieselbe Botschaft, drei Grade der Sicherheit

In der ersten Version wurde Stufe I nach dem Studiendesign in drei Gruppen geteilt. In der neuen Version richtet sich die Unterscheidung danach, wie sicher die Evidenz ist; die klinische Botschaft der drei Untergruppen ist jedoch gleich: Es soll getestet und bei positivem Befund die passende Therapie gewählt werden. So können Befunde die Unsicherheit der Evidenz mitteilen, ohne die Therapieempfehlung abzuschwächen.

Beispiele für Stufe I-I sind beim Lungenkrebs die BRAF-V600E-Mutation und bei vorbehandelten Patienten die KRAS-G12C-Mutation (zielgerichtete Therapien bei KRAS G12C). Für seltene molekulare Gruppen, bei denen eine randomisierte Studie ethisch oder praktisch schwierig ist, ist diese Kategorie wichtig; die Autoren betonen jedoch, dass die Bestätigung auf dem Niveau I-P weiter angestrebt werden soll, wenn eine Randomisierung möglich ist. Bei Stufe I-P gibt es zudem eine neue Klarstellung: Ist der Vergleichsarm bereits eine biomarkerbasierte Standardtherapie (werden zum Beispiel zwei verschiedene EGFR-Medikamente verglichen), genügt auch eine Studie, die „Nichtunterlegenheit“ zeigt (EGFR-mutierter Lungenkrebs 2026).

Tumoragnostische Therapien: die ETAC-S-Kriterien

In den letzten Jahren wurden einige Medikamente unabhängig vom Ursprungsorgan des Tumors für eine bestimmte molekulare Veränderung zugelassen (organunabhängige Therapien). Die erste ESCAT-Version legte nicht fest, wann sich die Evidenz aus einem Tumor auf einen anderen übertragen lässt, was zu unterschiedlichen Auslegungen zwischen den Zentren führte. In ESCAT v2 wird diese Entscheidung den 2024 veröffentlichten ETAC-S-Kriterien überlassen. Da die Kriterien ein eigenes Dokument sind, können sie aktualisiert werden, ohne ESCAT selbst zu ändern.

Bei Stufe I-E gibt es eine bewusste Flexibilität: Während in den Stufen für einzelne Tumorarten Überlebensdaten verlangt werden, gelten hier eine relevante Ansprechrate und Ansprechdauer in jeder Tumorart als ausreichend. Denn tumoragnostische Evidenz stammt meist aus vielen kleinen Patientengruppen innerhalb einer einzigen Studie. Beispiele sind NTRK-Fusionen und Larotrectinib sowie MSI-H/dMMR und Immuntherapie bei anderen Tumoren als Darmkrebs (Dostarlimab bei dMMR/MSI-H-Tumoren). Sammeln sich für eine bestimmte Tumorart genügend Daten, kann dieses Paar aus Tumor und Biomarker zusätzlich in eine höhere oder niedrigere Stufe eingeordnet werden.

Stufe II: „möglich“, aber dokumentiert

Stufe II gilt für Paarungen, deren Wirksamkeit bei einer bestimmten Tumorart gezeigt wurde, die aber den Standard der Stufe I nicht erreichen. Eine Therapie dieser Stufe kann im Einzelfall eingesetzt werden, vorzugsweise mit Zustimmung des Molekularen Tumorboards. In der neuen Version kommt eine wichtige Verpflichtung hinzu: Das behandelnde Zentrum soll die Ergebnisse des Patienten über eine klinische Studie oder ein prospektives Register erfassen. In Stufe II gehören Therapieempfehlung und Datenerhebung also zusammen. Die Stufe wurde in drei Untergruppen geteilt:

II-C ist die unsicherste Gruppe der Stufe II; sie ist anfällig für Publikations- und Patientenauswahlverzerrungen. Das Tumorboard soll in diesem Fall ausdrücklich festhalten, dass die Evidenz schmal ist und die Entscheidung mit größerer Unsicherheit verbunden ist.

In seltenen Situationen wie dem Gliom im Beispiel gelten strukturierte Real-World-Daten als wichtigster Weg, um aus einem Wirksamkeitssignal belastbare Evidenz zu machen (molekulare Diagnostik bei Hirntumoren). Auch das Kriterium für den Unterschied zwischen Stufe II-A und I-I ist klar: Liegt in einer nicht randomisierten Studie nur eine Ansprechrate vor, ist es II-A; übertrifft das progressionsfreie oder das Gesamtüberleben die besten bekannten Ergebnisse deutlich, ist es I-I.

Stufe III, IV und X

• Stufe III verweist auf klinische Studien: Biologisch plausible Paarungen ohne ausreichende klinische Evidenz bei diesem Tumor. Selbst wenn das Tumorboard sie befürwortet, gelten sie außerhalb von Studien nicht als Begründung für eine Therapie (was ist eine klinische Studie, Phase-1-Studien). Bei III-A stammt die Evidenz aus einem anderen Tumor, und ETAC-S ist nicht erfüllt; zum Beispiel KRAS G12C und Sotorasib beim Eierstockkrebs. Bei III-B gibt es überhaupt keine Patientendaten; die Veränderung gilt als funktionell ähnlich zu einem bekannten Ziel, zum Beispiel eine Verdopplung (Duplikation) der EGFR-Kinasedomäne.
• Stufe IV dient nur der Forschung: Bei IV-A liegen Daten aus Zell- oder Tiermodellen vor, bei IV-B nur Computervorhersagen. Die Autoren betonen, dass beide nicht gleichwertig sind und Labordaten deutlich mehr wiegen als Computervorhersagen.
• Stufe X wurde zweigeteilt: Bei X-A wurde der Biomarker geprüft, der Nutzen des Medikaments erwies sich aber als unabhängig vom Biomarker. So wirkt Sacituzumab Govitecan unabhängig von der Trop-2-Expression; deshalb verlangen die Zulassungen keinen Trop-2-Test (Sacituzumab beim triple-negativen Brustkrebs, Sacituzumab beim hormonpositiven Brustkrebs). Bei X-B blieb das Medikament trotz eines plausiblen Ziels bei dieser Erkrankung unwirksam: etwa wenn beim Darmkrebs mit BRAF V600E ein BRAF-Medikament allein gegeben wird (Encorafenib).

Die Stufe V der ersten Version (Ansprechen vorhanden, aber kein Überlebensvorteil, Kandidat für Kombinationen) ist in der neuen Version nicht mehr enthalten, da sie in der Praxis nicht genutzt wurde.

Die neue Resistenzskala: Welcher Befund schließt ein Medikament aus?

Biomarker können nicht nur zeigen, wer profitieren wird, sondern auch, wer nicht profitieren wird. Für diese zweite Dimension gab es bisher keinen gemeinsamen Standard. ESCAT v2 führt für Resistenzbiomarker eine Skala mit vier Stufen ein, die derselben Logik folgt wie die Handlungsskala. Sie umfasst sowohl die schon vor der Behandlung bestehende (primäre) als auch die während der Behandlung entstehende (erworbene) Resistenz (wie Krebszellen Resistenzen entwickeln).

Stufe I-R lässt sich auf zwei Wegen erreichen. Für I-A-R muss in einer randomisierten Studie oder deren Biomarkeranalyse gezeigt werden, dass Trägerinnen und Träger des Biomarkers keinen oder einen deutlich geringeren Nutzen haben. I-B-R gilt für Resistenzen, die während der Behandlung entstehen: Da hier eine erneute Behandlung oder Randomisierung ethisch nicht vertretbar ist, werden übereinstimmende Befunde in mindestens zwei unabhängigen retrospektiven Datensätzen aus verschiedenen Zentren, ein gut beschriebener Mechanismus und eine bei Progression entnommene Gewebe- oder Blutprobe (Flüssigbiopsie) verlangt. So zeigt beim EGFR-mutierten Lungenkrebs die T790M-Mutation, die sich gegen EGFR-Medikamente der ersten und zweiten Generation entwickelt, zugleich die Patienten an, die von Osimertinib profitieren werden (Osimertinib).

Ein Beispiel für Stufe II-R ist die STK11-(LKB1-)Mutation beim Lungenkrebs: In den Daten vieler Zentren sind Ansprechrate und Überleben unter alleiniger Immuntherapie bei Trägern dieser Mutation geringer; ein Teil profitiert jedoch trotzdem (Immuntherapien). Daher soll STK11 allein nicht dazu dienen, eine Immuntherapie abzulehnen. Zu den Beispielen für Stufe III-R gehören der RB1-Verlust beim hormonpositiven, HER2-negativen Brustkrebs und CDK4/6-Hemmer (Genomtest und CDK4/6-Hemmer), die MDM2/MDM4-Amplifikation, die mit einem raschen Fortschreiten der Erkrankung unter Immuntherapie in Verbindung gebracht wird, sowie zusätzliche Chemotherapie bei POLE-Mutation im Hochrisiko-Gebärmutterkrebs (Endometriumkarzinom). Ein Beispiel zeigt auch, dass die Skala veränderlich ist: NRAS-Mutationen gegen BRAF-Medikamente beim Melanom waren zunächst nur im Labor (IV-R) beschrieben, heute gibt es auch klinische Evidenz.

Unterschiede zur ersten Version

Die Angaben zur ersten Version beruhen auf dem Artikel von 2018 und den Erläuterungen im Artikel zu ESCAT v2.

Was, wenn es mehrere Ziele gibt?

Tumoren weisen oft mehr als eine zielgerichtet behandelbare Veränderung auf. ESCAT v2 stuft jeden Biomarker einzeln ein; welcher zuerst behandelt wird, entscheidet das Tumorboard. Dabei sollen Tumorart, Größe des erwarteten Nutzens, Verfügbarkeit und Zulassungsstatus des Medikaments, begleitende Resistenzbefunde, Vortherapien und der Zustand des Patienten gemeinsam berücksichtigt werden. Kombinationen, die auf Veränderungen niedriger Stufen beruhen, sollen nicht in der Routinebehandlung, sondern in klinischen Studien geprüft werden.

Limitationen und Diskussionspunkte

• Ein Konsensdokument: ESCAT v2 ist keine neue klinische Studie; es beruht auf dem Konsens, den ein internationales Expertengremium in acht Feedbackrunden erzielt hat. Einige Schwellenwerte stammen, wie die Autoren selbst angeben, nicht aus einer formalen Kalibrierungsstudie, sondern aus den Konventionen klinischer Studien.
• Die Anwendung erfordert Fachwissen: Die Unterscheidungen zwischen Evidenzarten und Endpunkten setzen Kenntnisse über klinische Studien voraus, über die nicht jedes Labor verfügt. Die Autoren empfehlen, dass Labore die Stufe in unklaren Fällen gemeinsam mit Fachleuten festlegen.
• Abhängigkeit von Wissensdatenbanken: Die tägliche Anwendung der Skala hängt von laufend aktualisierten Datenbanken wie OncoKB und CIViC sowie von Befundsoftware ab.
• Stufen sind veränderlich: Mit neuen Daten kann die Stufe einer Paarung steigen oder sinken; die Stufe in einem älteren Befund ist heute möglicherweise nicht mehr gültig (Studien richtig lesen).
• Unabhängig von Zulassungen: Das macht die Skala weltweit anwendbar; dass ein Medikament Stufe I hat, bedeutet jedoch nicht, dass es in jedem Land zugelassen ist oder erstattet wird.
• Interessenkonflikte: Die Arbeit wurde von der ESMO finanziert; die Beratungs- oder Vortragstätigkeiten der meisten Autoren für Pharma- und Diagnostikunternehmen sind im Artikel offengelegt.

Hinweise für Patienten und Angehörige

• Lesen Sie den Befund gemeinsam: Dass Sie im genetischen Testbefund eine Mutation sehen, bedeutet nicht unbedingt, dass es dafür ein wirksames Medikament gibt. Sie können Ihre Ärztin oder Ihren Arzt fragen: „Welche ESCAT-Stufe hat dieser Befund, und was bedeutet er für meinen Tumor?“
• Fragen Sie auch nach Resistenzbefunden: Manche Befunde zeigen, dass ein bestimmtes Medikament nicht wirken wird; dieses Wissen schützt vor unnötigen Nebenwirkungen und Zeitverlust.
• Bei Stufe II und III: Fragen Sie, ob die Behandlung im Rahmen einer klinischen Studie oder eines Registerprogramms gegeben werden kann.
• Erneut testen: Schreitet die Erkrankung während der Behandlung fort, können eine neue Biopsie oder eine Flüssigbiopsie neue Resistenzmechanismen und neue Therapieoptionen aufzeigen.
• In der Entscheidungsphase scheuen Sie sich nicht, in einem erfahrenen Zentrum eine Zweitmeinung einzuholen.

Häufig gestellte Fragen

Was ist die ESCAT-Skala?

ESCAT ist die Skala der Europäischen Gesellschaft für Medizinische Onkologie (ESMO), die einstuft, wie stark eine im Tumor gefundene genetische oder molekulare Veränderung die Behandlung mit einem bestimmten Medikament stützt. Stufe I steht für die Standardtherapie, Stufe II für den Einsatz im Einzelfall, Stufe III für eine klinische Studie, Stufe IV nur für die Forschung und Stufe X dafür, dass die Paarung nicht funktioniert.

Was hat sich mit ESCAT v2 geändert?

In der im Oktober 2026 veröffentlichten neuen Version wurde Stufe I nach der Sicherheit der Evidenz in drei Gruppen geteilt, für den tumoragnostischen Einsatz wurden die ETAC-S-Kriterien eingeführt, Stufe II wurde in drei Untergruppen gegliedert, Stufe V gestrichen, Stufe X zweigeteilt, und erstmals kam eine Resistenzskala mit vier Stufen für Biomarker hinzu, die eine Arzneimittelresistenz anzeigen.

Wirkt das Medikament sicher, wenn mein Befund eine Mutation der Stufe I enthält?

Nein. Stufe I zeigt, dass die Paarung mit starker Evidenz Teil der Standardtherapie ist; ein Ansprechen ist jedoch nicht bei jedem Patienten garantiert. Außerdem ist ESCAT unabhängig von Arzneimittelzulassungen; das Medikament ist in der Türkei möglicherweise nicht zugelassen oder wird nicht erstattet. Die Entscheidung sollte von Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt und dem Tumorboard getroffen werden.

Wozu dient die Resistenzstufe?

Die Resistenzstufe zeigt, wie stark ein Befund die Wahrscheinlichkeit verringert, von einem bestimmten Medikament zu profitieren. Ein Befund der Stufe I-R bedeutet, dass dieses Medikament nicht gegeben werden soll, II-R steht für einen vorsichtigen Einsatz und III-R nur für ein erstes Signal. So zeigt beim Darmkrebs eine RAS-Mutation eine Resistenz der Stufe I-R gegen Anti-EGFR-Antikörper an.

Glossar

Biomarker

Ein messbares Merkmal des Tumors, das hilft, das Ansprechen auf eine Therapie vorherzusagen, etwa eine Mutation, eine Genfusion oder ein Proteinspiegel.

Handlungsrelevant (actionable)

Ein Befund, dessen Vorhandensein einen Nutzen durch eine bestimmte Therapie vorhersagt.

Molekulares Tumorboard

Ein Gremium, das genetische Testergebnisse gemeinsam mit Fachleuten aus Onkologie, Pathologie, Genetik und Bioinformatik bewertet.

Tumoragnostische Therapie

Eine Behandlung, die nicht nach dem Organ, in dem der Krebs entstanden ist, sondern nach einer bestimmten molekularen Veränderung gegeben wird.

ETAC-S

Die Kriterien der ESMO, mit denen beurteilt wird, ob eine Therapie tumoragnostisch eingesetzt werden kann.

Real-World-Daten

Patientendaten, die außerhalb klinischer Studien im Behandlungsalltag erhoben werden.

Kontraindikation

Ein Umstand, der gegen die Gabe einer Therapie spricht.

Flüssigbiopsie

Ein Test, bei dem im Blut zirkulierende Tumor-DNA untersucht wird.