ESMO ESCAT v2 (2026): Уровни доказательств наличия мутаций в отчетах о генетической информации об опухолях, новая шкала резистентности и методы лечения, не зависящие от опухоли.

В отчёте нашли мутацию — что это значит? Обновлённая шкала доказательности ESMO

Генетическое тестирование опухоли (геномное профилирование) сегодня стало рутинным при многих видах рака, однако не каждая мутация в отчёте меняет лечение. Европейское общество медицинской онкологии (ESMO) впервые с 2018 года комплексно обновило шкалу ESCAT, которая оценивает, насколько надёжно та или иная находка может направлять выбор терапии. ESCAT v2 опубликована 22 октября 2026 года в журнале Annals of Oncology. Новая версия яснее показывает степень достоверности доказательств, вводит критерии для агностической к опухоли терапии и впервые описывает отдельную шкалу для биомаркеров, указывающих на лекарственную резистентность. Ранее мы отдельно рассказывали о сравнении комплексных геномных тестов, секвенировании нового поколения (NGS), опухолевых тестах CeGaT и секвенировании РНК.

Почему это важно?

Комплексные геномные тесты могут выявить в опухоли десятки, а иногда и сотни изменений. Однако лишь для части из них существует зарегистрированный препарат или препарат с доказанной эффективностью; часть имеет значение только для участия в клинических исследованиях, а часть пока вообще не удаётся связать с лечением. Когда пациенты и их близкие видят в отчёте «таргетную» мутацию, они вполне обоснованно надеются; врачам же нужно честно объяснить, действительно ли эта находка принесёт пользу (мутации при раке).

ESCAT была разработана в 2018 году, чтобы дать общий язык для ответа на этот вопрос, и широко используется на молекулярных онкологических консилиумах, в лабораторных отчётах и клинических рекомендациях ESMO. Но с тех пор стало больше агностических к опухоли регистраций, накопились данные реальной клинической практики, мутации, указывающие на лекарственную резистентность, стали частью клинических решений, а также появились новые типы биомаркеров — иммуногистохимическое окрашивание белков и патология с поддержкой искусственного интеллекта. Авторы отмечают, что первая версия не справлялась с этими изменениями в пяти отношениях.

Что такое ESCAT v2 и как она меняет генетический отчёт об опухоли?

ESCAT v2 — обновлённая шкала ESMO, которая от уровня I до уровня X оценивает, насколько убедительно выявленный в опухоли биомаркер поддерживает лечение определённым препаратом. Версия, опубликованная в октябре 2026 года, рекомендует указывать рядом с каждой находкой ответы на два вопроса — «поддерживает ли она лечение этим препаратом?» и «указывает ли она на резистентность к этому препарату?» — вместе с уровнем доказательности.

Шкала классифицирует только «клинически применимые» (actionable) биомаркеры, то есть находки, наличие которых предсказывает пользу от определённого лечения. Каждая оценка состоит из трёх элементов: биомаркер, определённый препарат или класс препаратов и определённый тип опухоли или клиническая ситуация. Например, одна и та же мутация BRAF V600E при раке лёгкого может относиться к уровню I, а при раке толстой кишки в отношении монотерапии BRAF-ингибитором — к уровню X. Новая версия охватывает не только секвенирование ДНК, но и любые валидированные тесты на биомаркеры, включая иммуногистохимическое окрашивание белков и патологию с поддержкой искусственного интеллекта.

Уровень I: один вывод, три степени достоверности

В первой версии уровень I делился на три подгруппы по дизайну исследования. В новой версии разделение проводится по степени достоверности доказательств, но клинический вывод для всех трёх подгрупп одинаков: тестирование нужно проводить, а при наличии находки выбирать соответствующее лечение. Так отчёты могут передавать и степень неопределённости доказательств, не ослабляя рекомендацию по лечению.

Примеры уровня I-I — мутация BRAF V600E при раке лёгкого и мутация KRAS G12C у ранее леченных пациентов (таргетная терапия при KRAS G12C). Эта категория важна для редких молекулярных групп, в которых рандомизированное исследование трудно провести по этическим или практическим причинам; однако авторы подчёркивают, что там, где рандомизация возможна, подтверждение на уровне I-P должно продолжаться. На уровне I-P появилось и новое пояснение: если в контрольной группе уже используется стандартное лечение, основанное на биомаркере (например, сравниваются два разных EGFR-ингибитора), достаточным считается и исследование, показавшее, что новый препарат «не хуже» (рак лёгкого с мутацией EGFR в 2026 году).

Агностическая к опухоли терапия: критерии ETAC-S

В последние годы некоторые препараты были зарегистрированы на основании определённого молекулярного изменения независимо от органа, из которого произошла опухоль (терапия, не зависящая от органа). Первая версия ESCAT не определяла, когда доказательства, полученные при одной опухоли, можно переносить на другую, и это приводило к разным трактовкам в разных центрах. В ESCAT v2 это решение передано критериям ETAC-S, опубликованным в 2024 году. Поскольку критерии оформлены отдельным документом, их можно обновлять, не меняя саму ESCAT.

На уровне I-E предусмотрена сознательная гибкость: если на уровнях для одного типа опухоли требуются данные о выживаемости, то здесь достаточными считаются значимая частота ответа и длительность ответа при каждом типе опухоли. Дело в том, что доказательства для агностической к опухоли терапии чаще всего получают из множества небольших групп пациентов в рамках одного исследования. Примеры — слияние NTRK и ларотректиниб, а также MSI-H/dMMR и иммунотерапия при опухолях вне толстой кишки (достарлимаб при опухолях с dMMR/MSI-H). Если для определённого типа опухоли накапливается достаточно данных, пара «опухоль — биомаркер» может быть отдельно переведена на более высокий или более низкий уровень.

Уровень II: «возможно», но с регистрацией данных

Уровень II предназначен для пар, эффективность которых показана при определённом типе опухоли, но не достигает стандарта уровня I. Лечение на этом уровне можно применять в индивидуальном порядке, предпочтительно с одобрения молекулярного онкологического консилиума. В новой версии добавлена важная обязанность: центр, проводящий лечение, должен собирать данные о результатах пациента в рамках клинического исследования или проспективного регистра. Иными словами, на уровне II рекомендация по лечению и сбор данных неотделимы друг от друга. Уровень разделён на три подгруппы:

II-C — наиболее неопределённая группа уровня II; она подвержена систематическим ошибкам публикации и отбора пациентов. В таком случае консилиум должен прямо указать, что доказательства ограничены, а решение сопряжено с большей неопределённостью.

При редких состояниях, таких как глиома из примера, структурированные данные реальной клинической практики рассматриваются как основной путь, позволяющий превратить сигнал эффективности в убедительное доказательство (молекулярная диагностика опухолей головного мозга). Граница между уровнями II-A и I-I тоже чёткая: если в нерандомизированном исследовании есть только частота ответа — это II-A, если выживаемость без прогрессирования или общая выживаемость явно превосходит лучшие известные результаты — I-I.

Уровни III, IV и X

• Уровень III направляет в клиническое исследование: биологически обоснованные пары, для которых при данной опухоли нет достаточных клинических доказательств. Даже при поддержке консилиума они не считаются основанием для лечения вне исследования (что такое клиническое исследование, исследования фазы 1). На уровне III-A доказательства получены при другой опухоли, а критерии ETAC-S не выполнены; например, KRAS G12C и соторасиб при раке яичников. На уровне III-B данных о пациентах нет вовсе, изменение считается функционально сходным с известной мишенью; например, тандемная дупликация киназного домена EGFR.
• Уровень IV — только для научных исследований: на уровне IV-A есть данные на клеточных или животных моделях, на уровне IV-B — только компьютерный прогноз. Авторы подчёркивают, что эти варианты не равноценны: лабораторные данные гораздо ценнее компьютерного прогноза.
• Уровень X разделён на два: на уровне X-A биомаркер изучали, но польза препарата оказалась от него не зависящей. Например, сацитузумаб говитекан эффективен независимо от уровня Trop-2, поэтому одобренные показания не требуют теста на Trop-2 (сацитузумаб при трижды негативном раке молочной железы, сацитузумаб при гормонозависимом раке молочной железы). На уровне X-B, несмотря на обоснованную мишень, препарат оказался неэффективен при данном заболевании: например, монотерапия BRAF-ингибитором при раке толстой кишки с BRAF V600E (энкорафениб).

Уровень V первой версии (ответ есть, но пользы для выживаемости нет; кандидат для комбинаций) на практике не использовался, поэтому в новую версию не вошёл.

Новая шкала резистентности: какая находка исключает препарат?

Биомаркеры могут показывать не только то, кто получит пользу, но и то, кто её не получит. Для этого второго измерения до сих пор не было общего стандарта. ESCAT v2 вводит для биомаркеров резистентности четырёхуровневую шкалу, построенную по той же логике, что и шкала клинической применимости. Шкала охватывает как резистентность, существующую до лечения (первичную), так и резистентность, возникающую во время лечения (приобретённую) (как раковые клетки становятся резистентными).

Уровня I-R можно достичь двумя путями. Для I-A-R необходимо, чтобы в рандомизированном исследовании или в его биомаркерном анализе было показано отсутствие или выраженное снижение пользы у носителей биомаркера. I-B-R относится к резистентности, возникающей во время лечения: поскольку повторное лечение или рандомизация здесь неэтичны, требуются согласованные результаты как минимум в двух независимых ретроспективных наборах данных из разных центров, хорошо описанный механизм и образец ткани или крови (жидкостная биопсия), взятый при прогрессировании. Например, мутация T790M, возникающая при раке лёгкого с мутацией EGFR на фоне EGFR-ингибиторов первого и второго поколения, одновременно определяет пациентов, которым поможет осимертиниб (осимертиниб).

Пример уровня II-R — мутация STK11 (LKB1) при раке лёгкого: по данным многих центров, у носителей этой мутации частота ответа и выживаемость при иммунотерапии в монорежиме ниже, однако часть пациентов всё же получает пользу (иммунотерапия). Поэтому сама по себе мутация STK11 не должна служить основанием для отказа от иммунотерапии. Среди примеров уровня III-R — утрата RB1 и ингибиторы CDK4/6 при гормонозависимом HER2-отрицательном раке молочной железы (геномные тесты и ингибиторы CDK4/6), амплификация MDM2/MDM4, связанная с быстрым прогрессированием на фоне иммунотерапии, и дополнительная химиотерапия при мутации POLE в раке тела матки (эндометрия) высокого риска. Приводится и пример, показывающий, что оценки шкалы могут меняться: мутации NRAS как причина резистентности к BRAF-ингибиторам при меланоме сначала были описаны только на лабораторном уровне (IV-R), а сегодня для них есть и клинические доказательства.

Отличия от первой версии

Сведения о первой версии основаны на статье 2018 года и пояснениях в статье об ESCAT v2.

Что делать, если мишеней несколько?

В опухолях часто обнаруживается несколько потенциально таргетируемых изменений. ESCAT v2 оценивает каждый биомаркер отдельно, а решение о том, на какой из них воздействовать в первую очередь, принимает консилиум. При этом нужно учитывать в совокупности тип опухоли, ожидаемый размер пользы, доступность и регистрационный статус препарата, сопутствующие находки резистентности, предшествующее лечение и состояние пациента. Комбинации, основанные на изменениях низкого уровня, следует изучать в клинических исследованиях, а не применять в рутинной практике.

Ограничения и спорные моменты

• Это согласительный документ: ESCAT v2 — не новое клиническое исследование; она основана на консенсусе, к которому международная экспертная группа пришла за восемь раундов обратной связи. Как отмечают сами авторы, некоторые пороговые значения взяты не из формального калибровочного исследования, а из сложившейся практики клинических исследований.
• Применение требует экспертизы: различия между типами доказательств и конечными точками требуют знаний в области клинических исследований, которыми располагает не каждая лаборатория. Авторы рекомендуют в неясных случаях определять уровень лабораториям совместно с экспертами.
• Зависимость от баз знаний: повседневное использование шкалы зависит от постоянно обновляемых баз данных, таких как OncoKB и CIViC, и от программ для составления отчётов.
• Уровни меняются: по мере появления новых данных уровень пары может повышаться или понижаться; уровень в старом отчёте сегодня может быть уже неактуален (как правильно читать исследования).
• Независимость от регистрации: это делает шкалу пригодной для использования во всём мире; однако то, что препарат относится к уровню I, не означает, что он зарегистрирован или оплачивается в каждой стране.
• Конфликт интересов: работа финансировалась ESMO; консультационные или лекторские отношения большинства авторов с фармацевтическими и диагностическими компаниями раскрыты в статье.

Рекомендации для пациентов и их близких

• Читайте отчёт вместе с врачом: то, что в отчёте генетического теста указана мутация, ещё не означает, что для неё есть эффективный препарат. Вы можете спросить врача: «Какой уровень ESCAT у этой находки и что это значит для моей опухоли?»
• Спрашивайте и о находках резистентности: некоторые находки показывают, что определённый препарат не поможет; эта информация защищает от ненужных побочных эффектов и потери времени.
• При уровнях II и III: спросите, можно ли получить лечение в рамках клинического исследования или программы регистрации данных.
• Повторное тестирование: если заболевание прогрессирует на фоне лечения, новая биопсия или жидкостная биопсия может выявить новые механизмы резистентности и новые варианты лечения.
• На этапе принятия решения не стесняйтесь получить второе мнение в опытном центре.

Часто задаваемые вопросы

Что такое шкала ESCAT?

ESCAT — шкала Европейского общества медицинской онкологии (ESMO), которая оценивает, насколько убедительно генетическое или молекулярное изменение, выявленное в опухоли, поддерживает лечение определённым препаратом. Уровень I означает стандартное лечение, уровень II — применение в индивидуальном порядке, уровень III — клиническое исследование, уровень IV — только научные исследования, а уровень X показывает, что пара не работает.

Что изменилось в ESCAT v2?

В новой версии, опубликованной в октябре 2026 года, уровень I разделён на три подгруппы по степени достоверности доказательств, для применения независимо от типа опухоли введены критерии ETAC-S, уровень II разделён на три подгруппы, уровень V упразднён, уровень X разделён на два, а для биомаркеров, указывающих на лекарственную резистентность, впервые добавлена четырёхуровневая шкала резистентности.

Если в моём отчёте есть мутация уровня I, препарат точно поможет?

Нет. Уровень I показывает, что пара на основании убедительных доказательств входит в стандартное лечение, но не гарантирует ответа у каждого пациента. Кроме того, ESCAT не зависит от регистрации препаратов: препарат может быть не зарегистрирован в Турции или не оплачиваться. Решение должны принимать ваш врач и консилиум.

Зачем нужен уровень резистентности?

Уровень резистентности показывает, насколько находка снижает вероятность получить пользу от определённого препарата. Находка уровня I-R означает, что препарат назначать не следует, II-R — что применять его нужно с осторожностью, а III-R указывает лишь на предварительный сигнал. Например, мутация RAS при раке толстой кишки указывает на резистентность уровня I-R к анти‑EGFR-антителам.

Глоссарий

Биомаркер

Измеряемая характеристика опухоли, помогающая предсказать ответ на лечение, например мутация, слияние генов или уровень белка.

Клинически применимый (actionable)

Находка, наличие которой предсказывает пользу от определённого лечения.

Молекулярный онкологический консилиум

Консилиум, на котором результаты генетических тестов совместно оценивают онколог, патолог, генетик и специалисты по биоинформатике.

Агностическая к опухоли терапия

Лечение, назначаемое не по органу, в котором возникла опухоль, а по определённому молекулярному изменению.

ETAC-S

Критерии ESMO для оценки того, можно ли применять терапию независимо от типа опухоли.

Данные реальной клинической практики

Данные о пациентах, собранные вне клинических исследований, в ходе повседневного лечения.

Противопоказание

Состояние, при котором лечение назначать не следует.

Жидкостная биопсия

Тест, основанный на исследовании циркулирующей в крови опухолевой ДНК.