Desmoid Tümör Nedir? Belirtileri Nelerdir ve Nasıl Tedavi Edilir?

Desmoid tümörler (agressif fibromatozis) yavaş büyüyen, bölgesel olarak büyüme eğilimi gösteren ve metastaz yani uzak organlara sıçrama yapmayan yumuşak doku tümörlerinden biridir. Hastalık çoğunlukla bulgu vermeden devam ederken bazı hastalarda tümörün bulunduğu bölgeye bağlı organ fonksiyon kaybı görülebilir. "Desmoid" terimi, bant veya tendon benzeri anlamına gelen "desmos" Yunanca kelimesinden kaynaklanır ve tendon benzeri bir yapıda olan tümörleri tanımlamak için 1800'lü yıllarda önce kullanılmıştır.

Desmoid tümör ne sıklıkta görülür?

Oldukça heterojen alt tipleri vardır ve son derece nadir görülürler. Tüm kanserlerin %0.03’ü oranında gözlenirken, yumuşak doku sarkomlarının %3’ü düzeyinde görülür.

Desmoid tümör çok nadir görülen tümörlerdir. Yıllık görülme sıklığı milyonda 2.4 - 4.3’dür.

Desmoid tümör nasıl seyreder, kimlerde ortaya çıkar?

Bu grup tümörlerde kapsamlı bir ameliyat sonrası bile bölgesel yenileme oranları oldukça yüksektir. Bir tür ailesel kolon polipleri (FAP) ile giden Gardner Sendromu olan hastalarda gözlenmesi durumunda hayati organların işlevsiz hale gelmesi sonucu yaşam kaybına neden olabilir. Bu hasta grubu tüm desmoid tümörlerin %5-15’ini oluşturur ve yerleşim yerleri çoğunlukla karın içi ve karın duvarıdır.

Beta-catenin, CTNNB1 gen mutasyonu, ailesel kolon polipli desmoid tümörler ve sporadik olarak adlandırdığımız ve desmoid tümörlerin çoğunu oluşturan nedenselliğini bilemediğimiz grupta sıklıkla rastlanır. CTNNB1, AKT1 E17K, BRAF V600E ve TP53 R273H mutasyonları da eşlik edebilir.

Bir grup hastada gebelik süresi ve sonrasında görülmesi nedeni ile kadınlık hormonu olan östrojen ile ilişkilendirilmektedir. Bununla birlikte vücudun aldığı darbeler ve cerrahi sonrası iyileşme dokusu olarak adlandırılan skar dokusu da tetikleyici faktörlerden olabilir.

Desmoid tümör en çok vücudumuzun hangi bölgelerinde yerleşir?

Gövde, kollar-bacaklar, karın içi ve karın duvarı sıklıkla görüldüğü alanlardır.

Desmoid tümörün tanısında hangi görüntüleme yöntemleri kullanılır?

Görüntüleme yöntemi olarak tomografi, MRI ve ultrasonografi gibi yöntemler kullanırız. Bu görüntüleme yöntemleri için tümöre özel bir bulgu yoktur.

Yapılan tetkikler sonucu yumuşak doku kitlesi saptanan ve desmoid tümör düşünülen bir hastaya çoğunlukla kalın iğne ile tümörden biyopsi yapmak (trucut biyopsi) tanı konulması için yeterli olur. Patolojide bazı özel boyama yöntemleri kullanılarak diğer olası tanılardan ayırt edilir. Tümör yetkin bir patolog tarafınca kolayca tanınır. Doku mikroskop altında incelendiğinde agressif özellik göstermez. Mitoz oranı yüksek değildir. Çoğunlukla vimentin ve düz kas aktin ve nükleer beta-catenin testi ile pozitif boyanma gösterirken desmin, sitokeratinler ve S-100 ile negatif boyanma gösterir. Bu bulguları patolojik inceleme raporunda görebiliriz.

Desmoid tümör nasıl evrelendirilir?

Tümörün evrelemesi (yaygınlık derecesi) tümör boyutu ve hastanın şikayetinin olup olmamasına göre derecelendirilir. Tümör boyutunun 10 cm altında olması 1. Evre, 10 cm altı olması ancak şikayetin olması 2. Evre, 10 cm üzeri olması 3. Evre ve 20 cm üzerinde bir boyuta gelmesi desmoid tümörü 4. Evre olarak derecelendirilmesine neden olur.

Desmoid tümör tanısı konduğunda ne yapılmalı?

Eğer tümör boyutu küçük ve şikayet yok ise herhangi bir şey yapmaksızın izlenebilir, takiplerde bu tümörlerin bir kısmında kendiliğinden küçülme gözlenebilir. Ancak hastalığın ileri dönemlerinde tedavisinde yaşanan güçlükler de göz önüne alındığında hemen çoğunluğunda pratik tedavi yaklaşımımız tümörün geride hücre bırakılmayacak bir şekilde genişçe ameliyat edilmesidir.

Desmoid tümör ameliyat sonrası ne yapmalı?

Başarılı bir ameliyata rağmen, hastalık yenileme oranı az değildir. Yapılan araştırmalarda bir grup hastada geride tümörün kalmadığının kanıtı olan cerrahi sınır negatifliği patolojik olarak gösterilse de yenilemeler gözlenebilir.

Ameliyat edilemeyecek kadar büyük tümörü olan hastalarda ameliyat edilmesine olanak sağlamak için cerrahi öncesi radyoterapi verilmesi cerrahi başarıya katkı sağlayabilir. Bununla birlikte ameliyat edilmesi asla mümkün olmayacak veya hastalığı yenilemiş (nüks olmuş) hastalarda radyoterapi ve birtakım ilaçlar (hormon ilaçları, NSAİ ağrı kesiciler, akıllı ilaçlar, kemoterapiler) hastalığın geriletilmesi ve kontrol altına alınmasında yarar sağlayacaktır.

Hangi ilaçlar yeni tanı almış ameliyat edilemez veya hastalığı yenilemiş ve ameliyatı olanaksız hastalarda kullanılması uygun olur?

Desmoid tümörün kadınlık hormon türü olan östrojenden etkilenmesi nedeni ile tıpkı meme kanserinde kullandığımız tamoksifen isimli hormonal tedavi ilacı yararlı olabilir. Bir tür romatizmal ve ağrı kesici ilaçlar olarak adlandırılan NSAİİ grubu ilaçlardan da hastalar yarar görebilir.

Kanser tedavi alanında ilk tanımlanan akıllı ilaçlardan etken maddesi imatinib olan Glivec isimli ilaç bu kanser türünde ciddi düzeyde yarar sağlayabilir. Bu ilacı kullanmak için diğer kanser türlerinde bazı özel testler yapsak da desmoid tümörde çok da zorunlu değildir. C Kyt ve PDGFR olarak adlandırdığımız bu ilaca özgü tümör doku testleri negatif de olsa hastalar Glivec’ten yarar görebilir. Böbrek ve karaciğer kanserinde etkinliği kanıtlanmış akıllı ilaçlardan sorafenib etken maddeli Nexavar’dan da yarar gören hastalar olabilir. Ancak bu ilaçlar sosyal güvenlik kurumu tarafınca karşılanmamaktadır. Hekiminiz bu ilaçları kullanmak isterse Sağlık Bakanlığı’na endikasyon dışı kullanım için başvuru yapmalıdır.

Yukarıda saydığımız tüm ilaçlardan yarar görmeyen, tümörü büyüme gösteren ve şikayetlere neden olan hastalarda kemoterapiler kullanılabilir. En eski ilaçlardan biri olan adriamisin ve vinka alkaloidleri dediğimiz vinblastin, vinorelbin gibi ilaçlar kontrol altına alınamayan desmoid tümörlerde kullanılabilir. Bu ilaçlar dışında yumuşak doku kanserlerinde kullanılan Dakarbazin, Temozolomid gibi ilaçlarda tercih edilebilir.

İlk kez desmoid tümörler için bir ilaç FDA Onayı Aldı

Sistemik tedavi gerektiren, ilerleyen desmoid tümörü olan yetişkin hastalar için nirogacestat (Ogsiveo, SpringWorks Therapeutics, Inc.) adlı ilacın kullanımı 27 Kasım 2023 tarihinde, Amerika Birleşik Devletleri Gıda ve İlaç Dairesi (FDA), onayladı.

Nirogacestat, gama-sekretaz adı verilen bir enzimin çalışmasını baskılayan bir ilaçtır.

Gama-sekretaz, hücre içi sinyalleme yollarını düzenleyen ve hücre büyümesi, farklılaşması ve programlı hücre ölümü gibi önemli işlevleri etkileyen proteinlerin olgunlaşmasında kritik bir rol oynar. Bu enzim, Notch sinyalleme yolu da dahil olmak üzere çeşitli sinyalleme yollarında yer alan proteinlerin aktivasyonu için gereklidir.

Tablo: Desmoid tümörde yapılan çalışmalar ve kullanılan ilaçları etkisi

Progresyonsuz sağkalım süresi: İlerlemesiz sağkalım; tedaviden sonra tümörlerin büyümediği süre.

* Bu hastalar için henüz ortanca progresyonsuz sağkalım süresine erişilmemiştir.

Desmoid tümörde immünoterapi etkili midir?

Eski immünoterapi ilaçlarımızdan olan İnterferon (IFN)ile ilgili yapılan 13 hastalık bir çalışmada INF tedavisi ile istenilen başarı sağlamamıştır. Günümüzde daha spesifik olan yeni geliştirilen immünoterapilerle ilgili henüz bir çalışma yoktur. Pek çok kanserde başarı gösteren bu ajanlarla ilgili desmoid tümörlerle ilgili çalışmalar planlanmaktadır.

Özet

Desmoid tümörler, nadir görülen ve yavaş büyüyen yumuşak doku tümörleri olup, bölgesel büyüme gösterir ve metastaz yapmazlar. Genellikle belirti vermeyen bu tümörler, bazı durumlarda organ fonksiyon kaybına yol açabilir. Yıllık görülme sıklığı oldukça düşük olan desmoid tümörler, özellikle Gardner Sendromu gibi genetik durumlarla ilişkili olarak ve kadınlık hormonu östrojenin etkisi altında ortaya çıkabilir. Tanı, görüntüleme yöntemleri ve biyopsi ile konurken, tedavi genellikle cerrahi müdahaleyi içerir. Ancak, tümör boyutunun ve belirtilerin yokluğunda gözlem ve takip yaklaşımı da tercih edilebilir. İleri evrelerde ve yenileme durumlarında radyoterapi ve çeşitli ilaç tedavileri uygulanabilir. Yeni geliştirilen ilaçlar ve immünoterapiler, desmoid tümör tedavisinde umut vaat eden gelişmeler arasındadır. Nitekim, 27 Kasım 2023'te, sistemik tedavi gerektiren ilerlemiş desmoid tümörü olan yetişkin hastalar için nirogacestat adlı ilacın FDA tarafından onaylanması bu alandaki yeniliklerden biridir. Bu gelişmelerin ışığında, desmoid tümörlerin tedavisinde kullanılan ilaçların etkinliği ve tedavi yöntemlerinin sürekli iyileştirilmesi önem arz etmektedir.