در سرطان پستان چندکانونی، برداشتن تمام پستان با جراحی الزامی نیست

پژوهشی جدید درباره زنانی که بیش از یک کانون سرطان پستان در پستان دارند منتشر شد و نشان داد جراحی حفظ پستان برای آن‌ها مناسب است و پس از این درمان نیز احتمال بهبود بدون قرار گرفتن در معرض خطر بالا، زیاد است.

سرطان پستان چندکانونی چیست؟

در زبان انگلیسی، با اصطلاح "چندمرکزی (multicentric)" یا "چندمحلی (multisite)" بیان می‌شود؛ سرطان پستان چندکانونی وضعیتی است که در بیش از یک ناحیه پستان زنان، به‌ویژه در همان پستان، تومور وجود دارد. اگر هنگام تشخیص با سرطان پستان چندکانونی روبه‌رو شویم، این وضعیت در برنامه درمانی در نظر گرفته می‌شود.

امروزه بسیاری از انکولوژیست‌ها یا جراحان هنگام مواجهه با سرطان پستان چندکانونی، حتی در مرحله اولیه، ماستکتومی یا برداشتن کامل پستان را پیشنهاد می‌کنند. به همین دلیل مطالعه موضوع این نوشته به پرسشی مهم در انکولوژی پاسخ می‌دهد.

یک مطالعه مهم

پژوهش ACOSOG-Z11102 بیش از 200 زن را در بر می‌گیرد که عمدتاً سرطان پستان با گیرنده هورمونی مثبت (HR +) و گیرنده عامل رشد اپیدرمی انسانی 2 منفی (HER2-) داشتند و بیش از یک کانون تومور در پستانشان وجود داشت.

برای همه بیماران، پس از ارزیابی انتشار یا عدم انتشار سرطان به غدد لنفاوی زیر بغل، لامپکتومی یا جراحی حفظ پستان و پرتودرمانی کل پستان انجام شد و سپس انکولوژیست درمان سیستمیک داد.

پس از پیگیری 5 ساله، فقط 3% بیماران عود سرطان در پستان داشتند.

هرچند تعدادها کم هستند، داده‌ها نشان می‌دهند در زنان سرطان پستان هورمون‌مثبت، درمان ادجوانت سرکوب هورمونی، یعنی محافظتی پس از جراحی، خطر عود سرطان را به‌طور چشمگیری کاهش می‌دهد.

یافته‌های این مطالعه جدید در 9 دسامبر 2022 در سمپوزیوم سرطان پستان سن‌آنتونیو(SABCS) ارائه شد.

این مطالعه اطلاعات مهمی برای گفت‌وگوی پزشکان با بیمارانی دارای دو یا سه کانون سرطان در یک پستان فراهم می‌کند؛ زیرا می‌تواند به بیماران بیشتری کمک کند درمان حفظ پستان را به‌عنوان گزینه در نظر بگیرند.

به‌طور کلی امروزه لامپکتومی و پرتودرمانی نسبت به ماستکتومی، که در آن تمام پستان برداشته می‌شود، ترجیح داده می‌شوند؛ زیرا جراحی کوچک‌تری است و بهبودی سریع‌تر دارد و این به رضایت بیشتر بیمار و نتایج ظاهری بهتر منجر می‌شود.

مطالعه‌ای که نتایج آن مشتاقانه انتظار کشیده می‌شد

می‌دانستیم در بیماران دارای یک تومور در یک پستان، نتایج لنفکتومی و ماستکتومی یکسان هستند... اما تاکنون کارآزمایی بالینی با این گستره برای آزمودن جراحی حفظ پستان در بیماران سرطان پستان چندکانونی طراحی نشده بود.

جزئیات مطالعه

در سال‌های اخیر، تشخیص بیش از یک کانون سرطان در همان پستان افزایش یافته است. علت، افزایش استفاده از تصویربرداری تشخیصی انکولوژیک مانند تشدید مغناطیسی (MR) و PET-BT است.

هرچند مطالعات مشاهده‌ای قدیمی‌تر میزان بالای عود موضعی را با درمان حفظ پستان در زنان دارای سرطان پستان چندکانونی ثبت کرده بودند، تحلیل‌های جدیدتر نشان داده بودند که این رویکرد با میزان عود «پذیرفتنی» ارتباط دارد.

برای بررسی ایمنی درمان حفظ پستان در این بیماران، گروه مطالعه کارآزمایی تک‌بازویی فاز 2 را در زنان دست‌کم 40 ساله دارای دو یا سه کانون تومور در یک پستان انجام داد.

گروه پژوهش گفت می‌دانست طراحی کارآزمایی با تخصیص تصادفی بیماران به گروه آزمایشی داده‌های قوی‌تری فراهم می‌کند، اما بسیاری از بیماران و جراحان به تخصیص تصادفی تمایل نداشتند و بر چنین طراحی‌ای اصرار نکردند.

شرکت‌کنندگان به شکلی انتخاب شدند که حداقل 2 cm بافت طبیعی میان کانون‌ها وجود داشته باشد و کانون‌ها از دو ربع پستان فراتر نروند. بیماران سرطان پستان اولیه وارد مطالعه شدند؛ انتشار سرطان به غدد لنفاوی وجود نداشت یا حداکثر بیماری N1 پذیرفته شد.

زنانی با ویژگی‌های زیر وارد مطالعه نشدند: کانون‌های تومور > 5 cm در تصویربرداری، سرطان پستان دوطرفه، جهش‌های شناخته‌شده BRCA1/2 ، سابقه سرطان پستان یک‌طرفه و دریافت درمان نئوادجوانت در گذشته.

همه زنان مطالعه مرحله‌بندی غدد لنفاوی و لامپکتومی دریافت کردند و شیمی‌درمانی ادجوانت به تشخیص پزشک انجام شد؛ پس از آن پرتودهی کل پستان و باز هم به تشخیص پزشک پرتودهی غدد لنفاوی ناحیه‌ای انجام گرفت. سپس درمان سیستمیک بر اساس نظر انکولوژیست پزشکی دنبال شد.

زنان پس از تکمیل پرتودهی کل پستان، طی 5 سال هر 6 ماه پیگیری شدند.

جزئیات نتایج

پیامد اصلی مورد نظر مطالعه، میزان عود ناحیه‌ای سرطان کمتر از 8% در 5 سال بود.

• برای تحلیل کنونی، در مجموع 204 زن با میانه سن 61 ارزیابی شدند.
• کمی بیش از نیمی (59,3%) بیماری مرحله T1 داشتند و 95,6% از نظر درگیری غده لنفاوی منفی بودند.
• بیشتر افراد (83,5%) سرطان پستان «هورمون‌مثبت و HER2 منفی» داشتند، در حالی که 5% دارای سرطان سه‌گانه‌منفی و 11,5% دارای تومورهای HER2+ مثبت بودند.
• 28,9% زنان شیمی‌درمانی ادجوانت و 89,7% افراد دارای بیماری هورمون‌مثبت، درمان غدد درون‌ریز ادجوانت دریافت کردند.
• در این مطالعه، میزان عود سرطان 5 ساله فقط 3,1% (فاصله اطمینان 95%، 1,3% - 6,4%) بود که بسیار کمتر از «آستانه معنادار بالینی» تعریف‌شده قبلی است.
• 4 بیمار عود سرطان در همان پستان داشتند؛ در یکی عود در پوست همان پستان و در یکی در دیواره قفسه سینه همان سمت شناسایی شد.
• علاوه بر 6 زن دارای عود ناحیه‌ای سرطان، 6 نفر عود سرطان در پستان مقابل داشتند و در 4 بیمار متاستاز دوردست ایجاد شد.
• در طول پیگیری، در مجموع هشت زن جان باختند، اما فقط یک مرگ با سرطان پستان مرتبط بود.
• تحلیلی تکمیلی، ارتباط‌هایی عددی اما غیرمعنادار میان عود ناحیه‌ای سرطان و مرحله پاتولوژیک T2-3، درگیری پاتولوژیک غدد لنفاوی و حاشیه‌های جراحی نزدیک نشان داد.
• میزان عود سرطان 5 ساله در 10 مورد سرطان پستان سه‌گانه‌منفی 10% بود؛ در مقابل، این میزان برای بیماران هورمون‌مثبت و HER2 منفی 2,6% بود.
• سپس گروه اثر درمان غدد درون‌ریز ادجوانت را در 195 زن دارای دست‌کم یک گیرنده هورمونی مثبت تحلیل کرد و دریافت این درمان با میزان عود 5 ساله 1,9% در برابر 12,5% در افراد فاقد درمان غدد درون‌ریز مرتبط است. دریافت نکردن درمان سرکوب هورمونی ادجوانت، خطر عود سرطان را 7,7 برابر افزایش می‌داد.

در نتیجه، این مطالعه نشان داد جراحی حفظ پستان برای زنان دارای سرطان پستان اولیه، هورمون‌مثبت و HER2 منفی که بیش از یک کانون سرطان در پستانشان دارند، مناسب و کافی است.