مهم‌ترین گام درمان سرطان پستان بدون شیمی‌درمانی در زنان پس از یائسگی

اکنون می‌توان در سرطان پستان مرحله اولیه با اطمینان بیشتر از شیمی‌درمانی پرهیز کرد. در سمپوزیوم سرطان پستان سن‌آنتونیو 2020 (SABCS)، مطالعه بزرگ فاز 3 به نام RxPONDER بازتاب گسترده داشت. تحلیل میانی با میانه پیگیری 5 ساله در سمپوزیوم ارائه شد.

در خلاصه نتیجه، پژوهشگران در زنان با امتیاز ژنی Oncotype Dx کم‌خطر، غده لنفاوی مثبت، گیرنده هورمونی مثبت (HR+) و گیرنده عامل رشد اپیدرمی انسانی 2 منفی (HER2-) و سرطان پستان پس از یائسگی، افزودن شیمی‌درمانی به درمان مهار هورمون را در مقایسه با هورمون‌درمانی تنها، بهبوددهنده پیامد بیماری ندانستند.

یادداشت: نتیجه Oncotype Dx به صورت امتیازی بین 0 و 100 برای عود در قالب امتیاز گزارش می‌شود. امتیاز کم یعنی احتمال عود کم و امتیاز بالا یعنی احتمال عود بیشتر. این امتیاز درباره فایده احتمالی افزودن شیمی‌درمانی به هورمون‌درمانی نیز به بیمار و پزشک اطلاعات مهم می‌دهد. 

نتایج RxPONDER شبیه کارآزمایی TAILORx است که نخستین بار در 2018 ارائه شد و عملکرد بالینی را برای زنان بدون درگیری غده لنفاوی با بیماری مرحله اولیه تغییر داد (ببینید: پس از جراحی پستان چگونه بیمارانی را که شیمی‌درمانی نمی‌خواهند شناسایی کنیم؟)

درمان سرطان پستان با متاستاز غده لنفاوی تغییر کرد

RxPONDER در تاریخ انکولوژی به عنوان مطالعه تغییردهنده عملکرد جای گرفت. داده‌های آن از نظر بالینی مهم‌ترین داده‌هایسمپوزیوم امسال سن‌آنتونیو هستند.

نویسنده اصلی، دکتر کوین کالینسکی، بر چالش‌ها تأکید کرد: مطالعه زنان پیش از یائسگی با همان ویژگی بیماری را هم داشت که از شیمی‌درمانی سود بردند.

در زنان جوان روشن نبود فایده از اثر کشنده سلول شیمی‌درمانی است یا اثر هورمونی و مهار تخمدان که تولید استروژن محرک پستان را محدود می‌کند. بسیاری متخصصان مهار تخمدان را علت محتمل می‌دانستند؛ روش‌های کم‌سم‌تری از شیمی‌درمانی برای آن وجود دارد.

داده‌ها برای زنان یائسه با غده مثبت روشن‌اند اما شاید برای پیش از یائسگی کافی نباشند. همچنین دشوار است گفت همه بیماران پیش‌یائسه با امتیاز ژنی کم و غده مثبت باید شیمی‌درمانی بگیرند.

بیماران RxPONDER تا 15 سال پیگیری خواهند شد؛ داده و دیدگاه‌های بیشتر نیز دنبال می‌شوند.

تصمیم درمان در تعداد کم غدد مثبت باید بازبینی شود

RxPONDER یا SWOG S1007، زنان HR+ و HER2 منفی با یک تا سه غده مثبت را در بر داشت؛ بیش از 5000 زن در آن بودند و نتایج آزمون بیان 21 ژن تومور (Oncotype Dx) کم‌خطر، یعنی امتیاز عود ≤25 داشتند.

متاستاتیک نبودن و HR+، HER2- بودن سرطان پستان، در حدود %20 زنان با یک تا سه غده درگیر همراه است. این تصمیم در کشور ما هر سال به حدود 2 تا 3 هزار زن مربوط می‌شود.

نتایج مطالعه

• شرکت‌کنندگان تصادفی شیمی‌درمانی استاندارد همراه هورمون‌درمانی یا هورمون‌درمانی تنها گرفتند. پیگیری پیش از تحلیل از پیش برنامه‌ریزی‌شده کنونی به طور متوسط 5 سال بود.
• در میانه پیگیری 5,1 سال، تعداد 447 رویداد بقای بدون بیماری دیده شد. این پیامد اصلی انتخابی % 54 شمار مورد انتظار تحلیل نهایی بود.
• در کل بیماران، افزودن شیمی‌درمانی به هورمون‌درمانی با بقای بدون بیماری بهتر، % 92.4 در برابر % 91.0، همراه بود ( P = .026).
• اما در زنان پس از یائسگی چنین بهبودی نبود. بقای بدون بیماری 5 ساله با ترکیب % 91,6 و با هورمون‌درمانی تنها % 91,9 بود ( P = .82).
• در زنان پیش از یائسگی بهبود بقای بدون بیماری گزارش شد. بقای 5 ساله با ترکیب % 94,2 و با هورمون‌درمانی تنها % 89,0 بود ( P = .0004).
• این تفاوت در بقای کلی نیز بازتاب یافت. در زنان یائسه بقای کلی 5 ساله تفاوت نداشت (% 96,2 در برابر % 96,1).
• اما در زنان پیش‌یائسه بقای کلی 5 ساله تفاوت معنادار داشت (% 98.6 در برابر % 97.3؛ P=.032).
• گفته شد طبقه‌بندی بر اساس امتیاز عود Oncotype Dx، یعنی 0-13 در برابر 14-25، و یک غده در برابر دو تا سه غده مثبت، اثر مهمی بر نتایج نداشت؛ تحلیل‌های بعدی، کیفیت زندگی را هم شامل خواهند شد.

اطلاعات بیشتر هورمون‌درمانی در RxPONDER

برای زنان پیش‌یائسه RxPONDER «تقریباً همیشه» تاموکسیفن تجویز شده بود.

اما استاندارد فعلی این سن فقط تاموکسیفن نیست؛ مهار تخمدان همراه مهارکننده آروماتاز یا تاموکسیفن است. اکنون می‌دانیم ترکیب با مهار تخمدان از تاموکسیفن تنها بهتر است.

یادداشت: مهار تخمدان پیش‌یائسه با یکی از 3 روش انجام می‌شود: برداشتن جراحی، پرتودرمانی تخمدان یا آمپول ماهانه.

کمکی بودن شیمی‌درمانی در بسیاری زنان پیش‌یائسه، مهار تخمدان ایجاد می‌کند؛ پس باید آن‌ها را دریافت‌کننده مهار تخمدان همراه تاموکسیفن دانست، در برابر تاموکسیفن تنها در گروه بدون شیمی‌درمانی.

البته اکنون نمی‌دانیم تفاوت نتایج این زیرگروه از اثر هورمونی شیمی‌درمانی است یا خیر.

همچنین تفاوت فایده شیمی‌درمانی در زنان پیش از یائسگی، در مقایسه با زنان پس از یائسگی، ممکن است از ویژگی تومورها و تفاوت‌های زیستی احتمالیمیان این دو گروه ناشی شود.

• یائسگی چیست؟ علائم، آثار و راهبردهای مدیریت

نتیجه

اهمیت ارزیابی ساختار ژنتیکی بیمار و تومور در تصمیم درمان سرطان بیشتر می‌شود. RxPONDER در نتیجه نشان می‌دهد، در زنان پس‌یائسه با 1-3 غده مثبت، هورمون‌مثبت و HER2 منفی، اگر امتیاز عود Oncotype Dx کم‌خطر باشد، پرهیز ایمن از شیمی‌درمانی ممکن است.