Важнейший шаг к лечению рака молочной железы без химиотерапии у женщин после менопаузы

Пациенткам с раком молочной железы ранней стадии теперь можно с большей уверенностью избегать химиотерапии. Представленное на Симпозиуме по раку молочной железы в Сан-Антонио (SABCS) в 2020 году масштабное исследование фазы-3 RxPONDER вызвало большой резонанс. На симпозиуме представлен промежуточный анализ этого исследования с медианой наблюдения 5 лет.

Обобщая результаты исследования, учёные сообщили, что у женщин, у которых генный показатель Oncotype Dx соответствовал низкому риску, с поражёнными лимфоузлами, положительными гормональными рецепторами (HR+), отрицательным рецептором эпидермального фактора роста человека 2 (HER2-) и постменопаузальным раком молочной железы (после наступления менопаузы), добавление к гормоноподавляющей терапии химиотерапии не улучшало исходы заболевания по сравнению с одной гормональной терапией.

Примечание: Результаты теста Oncotype Dx сообщаются как показатель от 0 до 100, называемый рецидива показателем . Низкий показатель означает низкую вероятность рецидива рака, а высокий — высокую вероятность рецидива. Показатель также предоставляет пациентам и врачам важную информацию о потенциальной пользе добавления химиотерапии к гормональной терапии. 

Результаты исследования RxPONDER похожи на результаты испытания TAILORx . Результаты этого испытания впервые представлены в 2018 году, и для женщин с ранней стадией заболевания без поражения лимфоузлов клиническая практика изменилась (см. Как определить пациенток, которым не нужна химиотерапия после операции по поводу рака молочной железы?)

Изменилось лечение рака молочной железы с метастазами в лимфоузлах

RxPONDER вошло в историю онкологии как исследование, изменившее клиническую практику. Полученные в RxPONDER данные являются представленными в этом году на Симпозиуме по раку молочной железы в Сан-Антонио клинически наиболее важными данными.

Ведущий автор исследования доктор Кевин Калинскиподчеркнул множество сложностей исследования: оно также включало женщин до менопаузы с теми же характеристиками заболевания, у которых выявлена польза химиотерапии.

Не было ясно, связана ли польза у этих молодых женщин с цитотоксичностью химиотерапии, то есть уничтожением клеток, или с её гормональным действием / подавлением функции яичников, ограничивающим выработку стимулирующего клетки молочной железы эстрогена. Однако многие эксперты считали наиболее вероятной причиной подавление функции яичников. При этом существуют менее токсичные, чем химиотерапия, способы подавить функцию яичников.

Хотя данные для женщин после менопаузы с поражёнными лимфоузлами весьма ясны, для женщин до менопаузы их может быть недостаточно. Тем не менее трудно утверждать, что все пациентки до менопаузы [с низким генным показателем и поражёнными лимфоузлами] должны получать химиотерапию.

За пациентками RxPONDER будут наблюдать 15 лет, поэтому будут поступать дополнительные данные и выводы.

Следует пересмотреть решения о лечении пациенток с небольшим числом поражённых лимфоузлов

Исследование RxPONDER, иначе называемое SWOG S1007, включало женщин с HR+, HER2-отрицательным раком молочной железы и поражением от одного до трёх лимфоузлов, всего более 5000 женщин . У этих пациенток результаты теста экспрессии 21 гена опухоли (Oncotype Dx) соответствовали низкому риску: показатель рецидива, то есть повторного возникновения рака, составлял ≤25.

Метастатическим не являющимся HR+, HER2- раком молочной железы страдают женщины, примерно у %20 из которых поражены от одного до трёх лимфоузлов. Для нашей страны эта доля соответствует решению, касающемуся примерно от 2 до 3 тысяч женщин ежегодно.

Результаты исследования

• Участниц исследования случайным образом распределили на стандартную химиотерапию вместе с гормональной терапией либо только гормональную терапию. До этого заранее запланированного анализа среднее время наблюдения составляло 5 лет.
• За медиану наблюдения 5,1 года наблюдалось 447 событий безрецидивной выживаемости . Число событий для этой выбранной первичной конечной точки составляет % 54 от числа, ожидаемого при окончательном анализе.
• Если рассматривать всю группу пациенток, добавление химиотерапии к гормональной терапии ассоциировалось с улучшением безрецидивной выживаемости: % 92.4 против % 91.0 ( P = .026).
• Однако у женщин после менопаузы такого улучшения не наблюдалось. Безрецидивная выживаемость за 5 лет составляла % 91,6 при химиотерапии вместе с гормональной терапией и % 91,9 при одной гормональной терапии ( P = .82).
• У женщин до менопаузы сообщалось об улучшении безрецидивной выживаемости. Показатель за 5 лет составлял % 94,2 при химиотерапии вместе с гормональной терапией и % 89,0 при одной гормональной терапии ( P = .0004).
• Эти различия отразились на общей выживаемости. Для женщин после менопаузы различий общей выживаемости за 5 лет не было (% 96,2 против % 96,1).
• С другой стороны, для женщин до менопаузы общая выживаемость за 5 лет существенно различалась (% 98.6 против % 97.3; P=.032).
• Сообщалось, что стратификация пациенток по показателю рецидива Oncotype Dx 0-13 против 14-25 и по поражению одного против двух-трёх лимфоузлов не оказала существенного влияния на результаты. Также отмечалось, что будущие анализы будут включать качество жизни .

Подробнее о гормональной терапии в RxPONDER

Сообщалось, что женщинам до менопаузы в RxPONDER «почти всегда» назначали тамоксифен .

Однако современный стандартный подход к лечению этой возрастной группы включает не только тамоксифен, а подавление функции яичников плюс ингибитор ароматазы или тамоксифен. Теперь известно, что комбинированная терапия с подавлением функции яичников превосходит один тамоксифен.

Примечание: У пациенток до менопаузы подавление функции яичников осуществляется одним из 3 способов: хирургическое удаление яичников, облучение яичников или ежемесячные инъекции.

Адъювантная химиотерапия у многих пациенток до менопаузы подавляет функцию яичников, поэтому следует считать, что затем они фактически получали подавление функции яичников плюс тамоксифен, в отличие от одного тамоксифена в группе без химиотерапии.

Конечно, пока мы не можем знать, вызвано ли различие результатов в этой подгруппе гормональным действием химиотерапии.

Кроме того, различие пользы химиотерапии у женщин до менопаузы может быть обусловлено возможными биологическими различиямимежду опухолями женщин до и после менопаузы.

• Что такое менопауза? Симптомы, последствия и стратегии ведения в период менопаузы

Заключение

При принятии решений о лечении онкологических пациентов всё большее значение имеет оценка генетических характеристик пациента и опухоли. Таким образом, исследование RxPONDERпоказывает, что женщинам после менопаузы с поражением 1-3 лимфоузлов, гормоноположительным, HER2-отрицательным раком молочной железы можно уверенно избегать химиотерапии, если показатель рецидива опухоли Oncotype Dx соответствует низкому риску.