نیاز به شیمی‌درمانی پس از جراحی سرطان کولون را می‌توان با بیوپسی مایع تعیین کرد

در سرطان کولون (روده بزرگ) مرحله 2، تومور همه لایه‌ها و غشای روده بزرگ را درگیر کرده، اما به غدد لنفاوی اطراف یا اندام‌های دور گسترش نیافته است. درمان اصلی این بیماران، برداشتن تومور با جراحی سرطان کولون است. با این حال، می‌دانیم شیمی‌درمانی پس از جراحی برای کاهش خطر عود سرطان فقط در بخش کوچکی از بیماران مبتلا به سرطان کولون مرحله 2 سودمند است، اما تا کنون اطلاعات بسیار روشنی نداشتیم که شیمی‌درمانی کمکی (محافظتی) در کدام بیماران سودمند است.

طبق مطالعه‌ای ارائه‌شده در نشست سالانه ASCO 2022، برای افراد مبتلا به سرطان کولون مرحله 2 پس از جراحی، DNA توموری در گردش خون (ctDNA) به‌وسیله یک بیوپسی مایع جدید شناسایی می‌شود؛ روشی که به تعیین بیمارانی با بیشترین احتمال سود بردن از شیمی‌درمانی کمکی کمک می‌کند، افراد با احتمال پایین سود را نیز مشخص می‌کند و امکان پرهیز از این شیمی‌درمانی را فراهم می‌سازد.

بیوپسی مایع، یعنی شناسایی DNA مرتبط با تومور در خون، در حال حاضر بهترین ابزار فناوری موجود برای بهبود تصمیم‌گیری بالینی در انکولوژی دقیق است. اکنون شواهد کافی و اعتبار بالینی لازم برای استفاده از بیوپسی مایع در نقشه‌برداری ساختار ژنتیکی تومور در سرطان‌های پیشرفته‌ای که قبلاً تشخیص داده شده‌اند وجود دارد تا سود داروهای هوشمند هدف‌گیرنده اهداف مولکولی پیش‌بینی شود. با این حال، استفاده از اندازه‌گیری DNA توموری در گردش (ctDNA) برای تشخیص زودهنگام یا شناسایی بیماران با خطر بالای عود سرطان پس از جراحی، تا کنون تأییدیه FDA (سازمان غذا و داروی آمریکا) نگرفته است. این مطالعه تازه برای پیش‌بینی بیماری باقی‌مانده پس از درمان اصلی و خطر عود (بازگشت بیماری)، نوید ظرفیت بالای استفاده از بیوپسی مایع را می‌دهد.

مطالعه فاز 2 DYNAMIC

The New England Journal of Medicine هم‌زمان نتایج این مطالعه را منتشر کرد. این نتایج در نشست سالانه ASCO 2022 توسط متخصص انکولوژی پزشکی دانشگاه Melbourne استرالیا، دکتر Jeanne Tie ارائه شد. دکتر Tie گفت: «راهبرد استفاده از نتایج ctDNA برای مدیریت فرایند درمان، پس از جراحی شمار بیمارانی را که شیمی‌درمانی دریافت می‌کردند تقریباً به نصف رساند، از %28 به %15».

دکتر Tie گفت نسبت کلی بیمارانی که 3 سال پس از درمان هدایت‌شده با ctDNA زنده و بدون سرطان بودند %92 بود؛ یعنی همان میزان در بیماران دریافت‌کننده درمان استاندارد.

احتمال زنده ماندن و بدون سرطان بودن در بیماران ct-DNA منفی که شیمی‌درمانی نگرفته بودند و بیماران ctDNA مثبت که شیمی‌درمانی کمکی دریافت کرده بودند، به‌ترتیب %86,4 و %92,5 بود. در مقابل، در بیماران ctDNA مثبت، خطر عود بیماری بدون درمان بیش از %80 بود.

Tie گفت این مطالعه از افزودن رویکرد هدایت‌شده با ctDNA به درمان این گروه از بیماران پشتیبانی می‌کند. او همچنین به یک دوراهی بالینی اشاره کرد: جراحی می‌تواند در بیماران مرحله 2، بیش از %80 آن‌ها را بهبود دهد، اما پس از جراحی فقط شمار کمی از بیماران از شیمی‌درمانی سود می‌برند؛ در هر 20 بیمار، کمتر از 1 نفر. با این حال، وقتی ابزاری مانند بیوپسی مایع نداریم، توان پیش‌بینی اینکه کدام بیمار سود خواهد برد را نداریم. حتی اگر نسبت بیماران سودبرنده از شیمی‌درمانی کم باشد، شناسایی آن‌ها بسیار مهم است.

بیمارانی که پس از جراحی در خون خود ct-DNA مثبت دارند ممکن است به چیزی بیش از شیمی‌درمانی استاندارد نیاز داشته باشند؛ مثلاً ایمنی‌درمانی کمکی، درمان کمکی هدف‌گیرنده EGFR یا درمان‌های دیگری که در بیماری متاستاتیک سودمندی آن‌ها را نشان داده‌ایم. بیماران ct-DNA مثبت گروهی هستند که باید استفاده از چنین درمان‌هایی را برای آن‌ها در نظر بگیریم.

جزئیات مطالعه

Tie و همکارانش از اوت 2015 تا اوت 2019 در مراکز مختلف، بیماران جراحی‌شده مبتلا به سرطان کولون مرحله 2 را وارد مطالعه DYNAMIC کردند؛ در مجموع 445 بیمار در این مطالعه شرکت کردند.

از میان آن‌ها، 302 نفر به‌طور تصادفی برای دریافت شیمی‌درمانی هدایت‌شده با ctDNA تخصیص یافتند و 153 نفر درمان استاندارد را بر پایه معیارهای مرسوم دریافت کردند؛ معیارهایی شامل مرحله تومور، شمار غدد لنفاوی ارزیابی‌شده، عبور تومور از دیواره روده و عوامل دیگر.

در گروه آزمایش، برای شناسایی ctDNA از آزمون شخصی‌سازی‌شده‌ای به نام Safe-SewS استفاده شد. بیمارانی که 4 یا 7 هفته پس از جراحی نتیجه ctDNA مثبت داشتند، شیمی‌درمانی مبتنی بر اگزالی‌پلاتین یا فلوروپیریمیدین گرفتند؛ افرادی که ctDNA منفی بودند طی دوره پیگیری تحت نظر قرار گرفتند.

همان‌طور که انتظار می‌رفت، در مجموع بیماران کمتری در گروه هدایت‌شده با ctDNA نسبت به گروه درمان استاندارد شیمی‌درمانی کمکی گرفتند (%27,9 در برابر %15,3).

بقای دوساله بدون عود در گروه درمان هدایت‌شده با ctDNA از گروه درمان استاندارد کمتر نبود (%93,5 در برابر %92,4).

بقای سه‌ساله بدون عود در بیماران ctDNA مثبت دریافت‌کننده شیمی‌درمانی %86,4، در بیماران ctDNA منفی بدون شیمی‌درمانی %92,5 و در یک زیرگروه با خطر بالینی پایین %96,7 بود.

به کمک نتایج این مطالعات، اکنون بهتر می‌توانیم تعیین کنیم کدام بیمار مبتلا به سرطان کولون مرحله 2 پس از جراحی از شیمی‌درمانی سود می‌برد و کدام بیماران می‌توانند بدون به خطر انداختن بقای بدون عود، از درمان اضافی رها شوند.

مرحله بعدی مطالعه

نویسندگان می‌گویند در ادامه، مطالعه‌ای تصادفی‌شده در نظر گرفته شده است که بیماران ctDNA مثبت و منفی را شامل شود و آن‌ها را به دریافت درمان یا عدم دریافت آن تخصیص دهد. طبق بیانیه مطبوعاتی، این کار می‌تواند شواهد دقیق‌تری درباره اثر درمان یا ندادن درمان در هر یک از زیرگروه‌های بیماران فراهم کند.

در The New England Journal of Medicine، Clara Montagut و Joana Vidal در سرمقاله خود نوشتند که با توجه به نوآوری رویکرد این مطالعه و پیامدهای بالینی بالقوه نتایج، «باید به نویسندگان تبریک گفت».

این مطالعه می‌تواند نیاز به درمان کمکی را در همه سرطان‌های جامد (اندامی) روشن‌تر مشخص کند.

این مطالعه پرسش‌های مهمی نیز مطرح می‌کند: آیا بیماران منتخب با عوامل پاتولوژیک پرخطر و بیماری ctDNA منفی از شیمی‌درمانی سود می‌برند؛ آیا شیمی‌درمانی از عود پیشگیری می‌کند یا فقط آن را به تأخیر می‌اندازد؛ کدام زیرگروه بیماران ctDNA مثبت واقعاً از شیمی‌درمانی سود می‌برند؛ و کدام برنامه شیمی‌درمانی باید به کار رود.

*

در زیر می‌توان موارد کاربرد و وضعیت تأیید بیوپسی مایع در سرطان را دید: