Kanser tedavisinde BÜTÜNCÜL YAKLAŞIM nedir? Gelişmiş ülkelerde ve Türkiye’de durum nasıldır?

Holistik yaklaşım olarak da tarif edilen bütüncül yaklaşımda amaç, kanserin ya da tedavilerinin yarattığı fiziksel, ruhsal, sosyal veya finansal tüm sorunları erkenden tespit edebilmek ve kişiye özel ihtiyaçları belirleyerek, yaşam kalitesini artıracak ve hastalık sürecini iyileştirecek şekilde bütüncül bir hizmet sunmaktır. Bütüncül yaklaşımı biraz daha anlaşılır kılmak için, bu yaklaşımı benimseyerek organize olmuş ülkelerdeki onkoloji tedavi ekiplerini oluşturan profesyonelleri ve sunulan hizmetleri örnekler ile açıklayalım.

• Onkolog: Kanser hastalığının tanı aşamasından itibaren tedavinizin her basamağında tedavinizden sorumlu olan, sizi en uygun tedaviye yönlendirecek, medikal tedavinizin büyük bir kısmını yürütecek, tüm ekibin koordinatörü konumundaki hekiminizdir. Tetkik süreciniz, tedavi süreciniz, etki ve yan etkilerin değerlendirilmesi, tedaviye cevabın ve bir sonraki stratejinin kararının verilmesinde birincil hekiminiz onkoloji hekimleridir.
• Onkoloji Hemşireleri: Bu alanda özel eğitim almış onkoloji hemşireleri, hastalığa dair hem hastaları hem yakınları bilgilendirme, önerilen tedaviyi uygulama, yan etkiler ve yönetimi konularında hastaları bilgilendirebilme, hastanın biyolojik gereksinimleri yansıra ruhsal ve sosyal gereksinimlerini de gözlemleyerek gerekli birimlerle bağlantıyı kumaya yardımcı en temel ekip elemanıdır.
• Psikiyatrist ve Klinik Psikologlar: Kanser hastalığında bir takım ruhsal sıkıntılar yaşamak kaçınılmazdır. Psiko-onkoloji alanında daha önceki yazılarımızda da belirttiğimiz gibi yas reaksiyonu ve uyuma yönelik normal sayılan ruhsal değişiklikler yaşanabileceği gibi, depresyon ve kaygı bozuklukları gibi yaşam kalitesini, hasta deneyimini ve tedavi başarısını olumsuz yönde etkileyen ruhsal bozukluklar da görülebilmektedir. Yaşanan sıkıntıların tespit ve giderilmesinden sorumlu kişiler psikiyatristler ve bu alanda eğitim almış psikologlardır.
• Sosyal Çalışmacı / Sosyal Hizmet Uzmanı: Ülkemizde onkoloji alanında henüz hakkettiği yeri bulamamış olmasına rağmen bütüncül yaklaşımı benimsemiş birçok ülkede ekibin çok önemli bir parçasını sosyal çalışmacılar oluşturur. Kanser hastalığının tedavi sürecinde, işe ara verilmesi, ücretsiz izinlerin düzenlenmesi, işten ayrılma ve maddi sorunlar yaşanması durumunda nakdi yardımların sağlanması, barınma ve ulaşım sorunları, hatta sosyal destek sorunları sosyal çalışmacıların temel etkinlik alanıdır. Yaşamın son dönemi içinde yapılacak işleri hakkında destek ve yardım sağlamak da yurt dışında çoğu zaman sosyal çalışmacılar tarafından organize edilir. Örneğin, hukuki süreçlerin organizasyonu, vasiyetname düzenlenmesi, yaşam kaybı yeri, defin şekli, dini istekleri gibi...
• Diyetisyenler: Kanser hastalığında gerek edinilen yanlış bilgiler nedeniyle gerekse tedavilere bağlı iştah azalması, bulantı, kusma gibi yan etkiler nedeniyle yeme davranışında belirgin değişiklikler olur. Kanserde beslenme hususunda özelleşmiş diyetisyenler tedavi başarısının en önemli unsurlarındandır.
• Rehabilitasyon Uzmanları: Rehabilitasyon herhangi bir sebeple işlevselliğini kaybetmiş beden bölümlerinin özel yöntemlerle işlevselliğinin artırılmasını amaçlar. Lenfödem, yutma güçlüğü, kas güçsüzlüğü gibi işlevsellik kaybı yaşanan durumlarda bu fonksiyonların eski haline getirilmesi için tedaviler gerçekleştirir.
• Cinsel İlişki ve Cinsellik Danışmanları - Fertilite (Doğurganlık) Terapistleri: Kanser veya tedavilerine bağlı sekteye uğrayan cinsel yaşamın düzenlenebilmesi ve yaşam kalitesinin artırılması amaçlı hizmet veren özel eğitim almış uzmanlardır.
• Tamamlayıcı ve Alternatif Tıp Uzmanları: Bilimsel veriler ışıdığında, özellikle yaşam kalitesini arttırmak ve yan etkileri azaltmak üzerinden tedaviye olumlu etkileri olan tamamlayıcı ve alternatif tıp yöntemleri ile ilgili uzmanlaşmış kişilerdir. Akupunktur, masaj, yoga , meditasyon tedaviye katkı sağlayan yardımcı yöntemler olarak bu uzmanlarca sunulur.
• Palyatif Bakım ve Ağrı Uzmanları: Dünya Sağlık Örgütü’nün (DSÖ) tanımına göre palyatif bakım; kapsamlı bir değerlendirme ve tedavi ile hastaların fiziksel, psikososyal ve manevi semptomların giderilmesini, aynı zamanda ailenin, bakım verenlerin desteklenmesini ve acılarının hafifletilmesini amaçlar. Bu bağlamda tüm kanser hastaları için ve tedavinin her aşamasında palyatif bakım uzmanları hem hasta hem de yakınlarına hizmet sunarlar. Kanser yolculuğunda kişinin olabildiğince normal ve uzun bir yaşam geçirebilmeleri için gerekli tedavileri yönetirler. Ağrı kontrolü, palyatif bakımın en önemli parçalarından biridir. Anestezistler, onkologlar, psikiyatri hekimleri, psikologlar, palyatif bakım hemşireleri başta olmak üzere yukarıda belirttiğim profesyonellerin, palyatif bakım alanında uzmanlaşmış olanları, palyatif bakım organizasyondan sorumludurlar. Hastane dışında palyatif bakım evde bakım hizmetleri çalışanları tarafından sağlanmaktadır.
• Manevi Bakım: Hastaların talep etmesi halinde, inançları doğrultusunda hem tedavi sürecinde hem de yaşamın sonu bakımın bir parçası olarak, dini ihtiyaçlarını karşılamalarına yardım eden, inandıkları dinin temsilcileri ile buluşma ve manevi ihtiyaçlarını giderme olasılığı sunan birimlerdir.
• Uğraş ve Sanat Terapistleri: Resim, seramik ve müzik gibi sanat terapileri
• Gönüllüler / Destek Örgütleri: Kaynakların yetersiz kaldığı noktalarda bağışlar ile varlığını sürdüren ve gönüllülük esasıyla çalışan birçok organizasyon hasta ve yakınlarına destek hizmeti sunmaktadır. Bu destek yeri geldiğinde, hastanede yatan hastalara uğrayarak günlük gazeteleri okuyan ya da sohbet eden gönüllülerle olabildiği gibi, yeri geldiğinde hasta bakımını ücretsiz olarak geçici süreyle üstlenip aile bireylerine dinlenme sağlayan gönüllü kuruluşlarla da olabilmektedir. Düzenledikleri organizasyonlar ile hem farkındalığı arttıran hem de bağışlar yoluyla destek sistemlerinin sürdürülebilirliğini sağlayan gönüllüler de sistemin önemli unsurlarıdır.

Bütüncül yaklaşım kanser sürecinde nasıl işliyor?

Özellikle iki binli yılların başından bu yana Amerika ve İngiltere sağlık sistemleri, hasta tanı aldığı andan itibaren kişiye özel ihtiyaçları tespit ederek, hastaya özel bütüncül tedavi planları oluşturabilmek için tarama sistemleri oluşturmayı denemiştir.

National Institude for Clinical Excellence (NICE) Kanser Tedavi Sonuçların İyileştirilmesi için hazırladığı kılavuzda, Holistic Needs Assessment (HNA) – Bütüncül İhtiyaç Değerlendirmesi –‘nin gerekliliği ve önemi vurgulanmıştır. Hali hazırda “Sheffield Profile for Assessment and Referral to Care” ve “Distress Thermometer” adlarıyla, ihtiyaçları ve sorunları erken saptamaya yönelik tarama ölçekleri kliniklerde onkoloji hemşirelerince uygulanmaktadır.

Bu taramalarla kişilerin;

• Yeterli ve doğru bilgiye ulaşabilme ihtiyacı
• Giderilmesi gereken fiziksel ve ruhsal şikayetleri,
• Dini ve spiritual ihtiyaçları,
• Bakıma muhtaciyet sorunları ile özgürlük ve aktivite ihtiyaçları,
• Aile ve sosyal yaşam sorunları ve ihtiyaçlarını tespit edilebilmektedir.

Tüm bu taramaların ilkinin hemen tanılama sonrasında, akabinde tedavi başlangıcında, ortasında ve sonunda, hastalık atlatıldıktan sonra kontrollerde, hastalık yinelediğinde, palyatif bakım hizmeti sunulurken ve yaşamın sonuna doğru düzenli olarak yapılarak, ihtiyaçların hızlıca tespiti ve giderilmesi amaçlanmıştır. Öte taraftan teoride mükemmel görünen bu sistemler, personel eksikliği, zaman yokluğu ve maliyet nedenleriyle pratikte tüm çabalara rağmen iyi işleyememekte ve 2013/14 UK National Cancer Patient Experience raporunda hastaların %20’sinin kendilerine destek ya da kendi kendine yardım grupları ile ilgili herhangi bir bilgi verilmediğini ve %35’i de hastane çalışanlarından yeterli duygusal desteğe ulaşamadığını belirtilmiştir.

Türkiye’de kansere bütüncül yaklaşım konusunda durum nedir?

Ülkemiz, alanında uzman, bilimsel çalışmaları takip eden ve dünya ile aynı anda yeni tedavileri uygulamaya sokan onkoloji tedavi ekiplerine sahiptir. Aynı zamanda medikal teknolojilere yapılan yatırımın da etkisiyle hızlı ve doğru tanılama ve tedavide oldukça iyi konumdadır, ancak henüz bütüncül yaklaşımda ülke geneline yayılmış benzer bir başarıdan söz etmek zordur.

Üniversite ve eğitim araştırma hastanelerimizin çok az bir kısmında yukarıda bahsedilen onkoloji tedavi ekipleri bulunmaktadır. Bedensel hastalıklara eşlik eden ruhsal bozuklukların tedavisiyle uğraşan konsultasyon liyezon psikiyatrisi ve onun alt kolu olan psiko-onkoloji resmi bir yan dal eğitimi olarak sunulmamakta, dolayısıyla bu alan hekimlerin kişisel ilgileriyle orantılı olarak gelişim göstermektedir. Bu bağlamda, psiko-onkoloji eğitimini almış ve bu alanda yetkin hekim, psikolog ya da hemşire sayısı azdır. Bu alanda çalışabilecek psikiyatristlerin bulunduğu birçok hastanede ise medikal bölümler ile psikiyatri bölümleri arasında koordinasyon eksikliği yaşanmaktadır.

Türkiye’de sağlık sisteminin önemli bir bacağı olan özel sağlık kuruluşlarının birçoğunda değil psikolog, psikiyatri hekimi dahi bulunmamaktadır. Benzer şeklide sosyal çalışmacılar da yurtdışındaki kadar etkin biçimde sisteme entegre edilmemişlerdir.

Palyatif bakımda da benzer şekilde gelişmiş ülkelerden geride olduğumuzu üzülerek belirtmemiz gerekir. İlk palyatif bakım ünitesi 1842 yılında Fransa’da kurulmuştur. Modern anlamda ilk hospis (hospice; son dönem hasta bakım merkezi) hizmeti ise 1967 yılında İngiltere’de hemşire Cicely Saunders tarafından başlatılmış olup bu tarihten sonra sayıları hızla artmıştır. 1990 yılların başlarından itibaren İskandinav Ülkeleri, İngiltere ve Kanada gibi gelişmiş ülkelerde palyatif bakım hizmetlerinde hızlı bir gelişme izlenmiştir. 2009 yılına kadar 4200’den fazla doktor palyatif bakım alanında uzmanlık eğitimi almış, 2010 yılına kadar 220 hastanede palyatif bakım servisi açılmış ve 170 hospis merkezi kurulmuştur.

Türkiye Kanser Kontrol Programı

Türkiye Kanser Kontrol Programı 2013-2018 verileri göre, 2015 yılında Türkiye’de palyatif bakım hizmeti sunabilen servis sayısı 97’de kalmış yatak sayısı ise 1112 olarak belirtilmiştir. Artan ihtiyacı karşılamada oldukça yetersiz olan palyatif bakım merkezi alanındaki eksikliklerin, bu programa göre, esas sebebi hekim ve hastalarda yeterli farkındalığın olmaması, geleneksel kalabalık ve ataerkil aile yapılarından ötürü ihtiyaç duyulmamış olması ve insan kaynaklarındaki eksiklikler olarak gösterilmiştir.

Öte taraftan hazırlanan kanser eylem planlarının içinde, psiko-onkoloji alanında uzmanlaşmış hekim, klinik psikolog ve hemşire yetiştirilmesine, ruh sağlığı profesyonelleri ile onkoloji ekiplerinin koordinasyon ve birlikteliğinin arttırılmasına, sosyal çalışmacıların sistemin içine entegre edilmesine ve yukarıda bütüncül yaklaşımın önemli elemanları olan diğer birçok branşın kanser tedavisine entegre edilmesi henüz eylem planına dahi edilmemiştir.

Özetle, kanser tedavisine olumlu katkı sağlayacak her türlü unsuru birbirine entegre ederek hastayı ve hastalığı bütüncül bir yaklaşımla çözmeye çalışmak, tedavi sürecini olumlu yönde etkileyerek hem hastalık deneyimini iyileştirmekte hem de yaşam kalitesini ve tedavi başarısını arttırmaktadır. Ülkemizde, medikal tedavi dışı tedaviler ve bütünleşme sürecinin henüz çok başındayız ve bu gelişmeler için doğru eylem planlarını geç olmadan oluşturmalıyız.