Maria Tereza, Gerard van Swieten și nașterea patologiei moderne la curtea Habsburgilor

Boala tăcută a palatelor

Pentru că adevărata ironie a istoriei este aceasta: autopsia care nu a putut fi făcută propriului corp al Mariei Tereza, ca urmare a unui decret semnat în timpul domniei sale, devenise obligatorie pentru fiecare deces din spitalele Austriei. Așadar, rațiunea sa de guvernare își deschisese propriul tabu către stradă, transformase strada într-un spațiu al științei și o prezentase lumii drept exemplu. Această contradicție este una dintre cele mai puternice imagini ale conflictului interior dintre Iluminism și curte. Iar prin ea, la 65 de ani după moartea împărătesei, se pregătise terenul pentru ca Carl von Rokitanskysă efectueze treizeci de mii de autopsii la Spitalul General din Viena — acolo s-a născut cel mai mare centru al patologiei cancerului din secolul 19.

De la Sancțiunea Pragmatică la patruzeci de ani de domnie

Maria Tereza s-a născut la 13 mai 1717, la Viena, în palatul Hofburg din capitala dinastiei Habsburgilor. Tatăl său, Carol VI, împăratul Sfântului Imperiu Roman, nu avea fiu și, printr-un efort diplomatic de decenii, a obținut acceptarea de către statele europene a actului care permitea ca tronul să treacă unei femei: Pragmatische Sanktion(Sancțiunea Pragmatică, 1713). Această manevră juridică i-a deschis calea către tron încă din copilărie. Când tatăl ei a murit subit, la 20 octombrie 1740, femeia de 23 de ani a ajuns în fruntea teritoriilor habsburgice și a unui imperiu imens, întins până în Ungaria, Boemia, Austria, Țările de Jos, Lombardia și Toscana.

Imediat după urcarea ei pe tron, regele Prusiei Frederic cel Mare a refuzat să recunoască Sancțiunea Pragmatică și a invadat Silezia — începutul Războiului de Succesiune Austriacă (1740-1748). Maria Tereza a condus acest război, a născut 16 copii în căsnicie (șase au murit înainte de a împlini 17 ani) și a reformat profund finanțele, armata, educația și sistemul sanitar al imperiului. În 1745, soțul ei Francis Stephen a fost ales împărat al Sfântului Imperiu Roman (adică Maria Tereza purta titlul de "împărăteasă" prin soț; pe propriile tronuri era însă suverană— un joc pragmatic). Când Francis a murit subit în 1765, Maria Tereza s-a îmbrăcat în negru și a continuat să poarte doliu timp de 15 ani, până la propria moarte. Fiul ei Iosif II a devenit coregent; dar autoritatea principală a rămas mereu la mamă.

După moartea ei, regele Prusiei Frederic cel Mare — rivalul cu care se confruntase în trei războaie de-a lungul anilor — a spus despre ea: "A făcut cinste tronului și sexului său; deși am luptat împotriva ei, nu am privit-o niciodată ca pe un dușman." Acestea sunt unele dintre cele mai respectuoase cuvinte consemnate în istorie între doi suverani rivali ai Europei secolului 18.

Gerard van Swieten: medicul care a adus Iluminismul la curte

Figura care a transformat deciziile medicale ale Mariei Tereza nu era un Habsburg, ci un olandez. Gerard van Swieten (1700-1772) se formase la Universitatea din Leiden, aflată în vârful medicinei europene din secolul 18, și fusese ani întregi cel mai apropiat discipol al lui Hermann Boerhaave (1668-1738). Boerhaave, cel mai faimos medic al epocii sale, adusese în medicina clinică ideea de "predare la patul bolnavului" și este strămoșul intelectual al educației medicale moderne. Van Swieten îi adoptase metoda și o reformulase în propriile cuvinte.

În 1745, Maria Tereza l-a adus pe van Swieten din Țările de Jos la Viena ca medic personal. Exista un motiv politic: medicii locali ai curții Habsburgilor (majoritatea rămași în tradiția galenică de cu o jumătate de secol înainte) erau, în ochii împărătesei, înapoiați. Van Swieten era omul care avea să aducă la curtea Habsburgilor clinica iluministă a lui Boerhaave. După sosire a făcut trei lucruri:

În primul rând, i-a slujit împărătesei ca medic-șef . Când Maria Tereza a contractat variola în 1767, el a fost medicul care a contribuit cel mai mult la supraviețuirea ei. În al doilea rând, a condus reforma Facultății de Medicină a Universității din Viena: o nouă programă, instruire clinică, predare la patul bolnavului și o bibliotecă modernă. Prin această reformă, Viena a devenit unul dintre centrele educației medicale europene în a doua jumătate a secolului 18. În al treilea rând, și cel mai important pentru istoria oncologiei, a convins-o pe Maria Tereza să semneze în 1761 — anul publicării lucrării lui Morgagni De Sedibus— un decret.

Ironia este că schimbarea instituțională inițiată de van Swieten nu a putut fi aplicată niciodată corpului împărătesei pe care o slujea personal. În eticheta curții, corpul suveranului era sacru; să îl tai și să îl deschizi — mai ales pe cel al împărătesei — era de neconceput. Dar, pentru restul țării, cel mai cuprinzător decret european privind autopsiile purta semnătura ei. Iluminarea curții s-a produs pe o stradă din afara curții.

De la coșmarul variolei din 1767 la noiembrie 1780

Istoria sănătății fizice a Mariei Tereza a cunoscut un moment de cotitură în 1767. În acel an, la curtea Habsburgilor, două persoane din familia ei — nora, împărăteasa Maria Josepha, și fiica Maria Josepha — au murit de variolă. Maria Tereza însăși s-a îmbolnăvit. A supraviețuit, dar medicii curții au descris aceasta drept "un miracol la limită". După boală, împărăteasa a luat rapid în greutate, dispneea (respirația dificilă) s-a accentuat, iar energia de altădată a fost înlocuită de oboseală permanentă. Era o degradare fizică pronunțată pentru o femeie care avea abia 50 de ani.

În cei treisprezece ani dintre 1767 și 1780, Maria Tereza a trăit cu o boală respiratorie cronică. Expresiile cel mai des repetate în registrele curții erau: "coriză catarală", "acumulare de mucus în plămâni", "tuse cu expectorație", "senzație de sufocare la culcarea în pat (ortopnee)". La o lectură modernă, cea mai probabilă explicație a acestui tablou este o combinație între bronșită cronică și insuficiență cardiacă dreaptă asociată obezității; dar și posibilitatea unei tuberculoze pulmonare sau — mai puțin probabilă, însă imposibil de exclus — a unei malignități pulmonare primare apare uneori în discuțiile paleopatologice contemporane.

În dimineața de miercuri, 29 noiembrie 1780, Maria Tereza a murit la palatul Schönbrunn, la 63 de ani. Medicul curții Anton von Störck (discipol al lui van Swieten și medic-șef al curții după moartea acestuia) a trecut în certificatul de deces "obstrucție de origine pulmonară și insuficiență cardiacă". Nu s-a efectuat autopsia. Corpul a fost așezat într-un sicriu în Cripta Imperială a Bisericii Capucinilor (Kapuzinergruft) — lângă soțul ei Francis Stephen, în sarcofagul pe care, în timpul vieții, își pusese să fie înscris propriul epitaf.

Fantoma unui secret medical vechi de 244 de ani

Cele trei posibilități invocate cel mai frecvent în literatura paleopatologică modernă drept cauză a morții Mariei Tereza sunt:

• Boală pulmonară obstructivă cronică (BPOC) + obezitate + insuficiență cardiacă dreaptă: La curtea vieneză din secolul 18, pentru încălzirea centrală se ardea cărbune, iar saloanele se umpleau de fum și funingine; în plus, Maria Tereza a trăit ani întregi cu exces ponderal sever; folosirea lumânărilor era, de asemenea, o sursă importantă de poluare în apartamentele închise ale palatului. Combinația acestor trei factori corespunde tabloului modern de BPOC și cord pulmonar (insuficiență cardiacă dreaptă). Aceasta este opinia de consens.
• Tuberculoză pulmonară: În secolul 18, o mare parte a populației europene avea o infecție latentă cu bacilul tuberculozei. Nici mediul curții nu putea fi ferit de această infecție (fiul ei Iosif II urma să moară, probabil de tuberculoză, 10 ani mai târziu). Tusea îndelungată cu expectorație și accentuarea tendinței spre scădere în greutate în ultimele luni ar putea fi compatibile cu tuberculoza.
• Cancer pulmonar primar: Probabilitate redusă. Nu folosea tutun (femeile din familiile regale nu prizau tutun); totuși, fumul de cărbune și funinginea lumânărilor din aerul saloanelor sunt asociate în studiile epidemiologice moderne cu un risc ușor crescut de cancer pulmonar. Combinația dintre "edem", "sufocare" și "tuse severă" din registrele curții poate fi citită drept un tablou paraneoplazic. Dar fără autopsie, acest diagnostic nu poate fi confirmat.

Din perspectiva istoriei cancerului, niciuna dintre aceste trei posibilități nu este certă. Important este că: diagnosticul a rămas incert fiindcă nu s-a făcut autopsia. Iar această incertitudine este o caracteristică structurală a medicinei de curte din epocă — din motive politice, corpul suveranului era protejat de examinarea patologică, astfel încât palatele au fost timp de multe secole "găuri negre" ale cunoașterii medicale. În vreme ce spitalele publice furnizau științei date prin autopsiile de rutină, curțile își țineau porțile închise.

Lady Mary Montagu, Maria Tereza și vaccinul venit din Istanbul

Aici construim o punte către lungul lanț al seriei, deosebit de semnificativă pentru cititorul turc. După ce Maria Tereza a supraviețuit variolei din 1767, îndurerată de pierderile din familie, l-a întrebat pe van Swieten: "Există o cale de a preveni această boală?" Van Swieten a răspuns: exista, iar răspunsul venea din Imperiul Otoman .

Variolizarea — metoda prin care o cantitate mică din crusta purulentă a unui bolnav de variolă este transferată unei persoane sănătoase pentru a produce o infecție ușoară și a conferi imunitate — apăruse în China în secolul 16 și se răspândise spre vest prin India și Anatolia. La începutul secolului 18, practica era folosită pe scară largă la Istanbul de medicina populară, în tradiția medicală greacă și armeană. Lady Mary Wortley Montagu, soția ambasadorului britanic în Imperiul Otoman, aflată la Istanbul în anii 1717-1718, a învățat practica de la medicii și moașele turce, a cerut să îi fie aplicată propriului fiu, apoi, întoarsă la Londra, a introdus-o în Europa. În 1721 au avut loc primele încercări în Marea Britanie; spre anii 1740, practica s-a răspândit în Europa în mijlocul controverselor.

În 1768 — la exact 50 de ani după observațiile lui Lady Montagu la Istanbul — Maria Tereza a permis ca medicul olandez Jan Ingen-Housz să efectueze variolizarea copiilor de la curtea Habsburgilor. Acesta este începutul primului program de vaccinare sprijinit de stat din Imperiul Austriac. În următorii zece ani, mii de copii din teritoriile habsburgice au fost inoculați prin variolizare; mortalitatea prin variolă a scăzut dramatic. Această practică este strămoșul direct al vaccinării moderne — vaccinarea pe care Edward Jenner avea să o realizeze 30 de ani mai târziu cu variola vacilor (vaccinia) urma să se dezvolte ca o versiune mai sigură a variolizării.

Semnificația punții: China → India → Istanbulul otoman → Lady Montagu → Marea Britanie → Europa → curtea Habsburgilor → populația Austriei → acceptarea universală a vaccinării moderne. O verigă a acestui lanț, în lumea vorbitoare de turcă de astăzi, este următoarea: cunoștințele practice ale moașelor turce din Istanbul au fost una dintre sursele reformei sănătății publice în Europa secolului 18. Decizia Mariei Tereza din 1768 este unul dintre primele momente în care acele cunoștințe practice au devenit politică de stat europeană.

De la decretul de autopsie din 1761 la cele 30.000 de cazuri ale lui Rokitansky

La moartea Mariei Tereza, în 1780, decretul ei din 1761 nu își arătase încă întreaga influență — autopsia se instituia în spitalele Imperiului Austriac, dar era încă în etapa acumulării. Acumularea propriu-zisă a început în domnia fiului ei Iosif II (1780-1790), odată cu deschiderea Allgemeines Krankenhaus(Spitalul General din Viena): 16 august 1784, cel mai mare spital general văzut de lume până atunci, cu 2.000 de paturi, un sistem riguros de evidențe clinice și proceduri obligatorii de autopsie. Fiul a instituționalizat ceea ce mama începuse.

În următoarea jumătate de secol, Viena a devenit centrul anatomiei patologice europene. Carl von Rokitansky (1804-1878) a lucrat treizeci și unu de ani, din 1844 până în 1875, la institutul de patologie al Spitalului General din Viena; se relatează că a efectuat treizeci de mii de autopsii și a supravegheat personal peste șaptezeci de mii. Lucrarea sa publicată în anii 1842-1846, Handbuch der pathologischen Anatomie , în trei volume, a constituit coloana vertebrală a literaturii patologice din secolul 19. Importanța ei pentru cancer este uriașă: descrierea macroscopică sistematică a tumorilor stomacului, plămânului, sânului, prostatei, ficatului, rinichiului, creierului și sistemului limfatic, harta distribuției anatomice, tiparul metastazelor și corelația clinică — toate s-au acumulat în notele lui Rokitansky.

Printre figurile celebre care au lucrat în Viena lui Rokitansky sau au studiat acolo se numără Josef Skoda (unul dintre fondatorii percuției și auscultației), Ignaz Semmelweis (care avea să descopere aici, în anii 1840, efectul spălării mâinilor asupra febrei puerperale — ziua 85 a seriei), Ferdinand von Hebra (părintele dermatologiei moderne) și, indirect, Rudolf Virchow (care, deși lucra la Berlin, a învățat din metodele școlii vieneze). Așadar, în continuarea decretului Mariei Tereza din 1761, s-a format o generație dintre cele mai importante personalități ale medicinei europene din secolul 19.

Mama și fiica: două tragedii, două istorii

Când Maria Tereza a murit la 29 noiembrie 1780, fiica ei cea mai mică, Maria Antoaneta, avea 25 de ani, trăia la Versailles, născuse trei copii și se afla, ca regină a Franței, în mijlocul unei monarhii care urma să se prăbușească un secol mai târziu. Ultima scrisoare dintre mamă și fiică fusese scrisă cu două săptămâni înainte de moarte; în ea, Maria Tereza vorbea despre dificultatea de a respira, singurătate și oboseala celor 15 ani de la moartea soțului.

Maria Tereza nu a văzut Revoluția Franceză — la 9 ani după moartea ei avea să cadă Bastilia (14 iulie 1789), iar după 13 ani Maria Antoaneta avea să fie executată prin ghilotinare (16 octombrie 1793). Boala biologică a mamei este incertă, sfârșitul politic al fiicei este cert. Această copilă, trimisă la Versailles la 14 ani prin calculele diplomatice ale căsătoriei Habsburg–Bourbon, a murit la 37 de ani în Place de la Révolution din Paris, la 13 ani după moartea mamei sale.

Puntea dintre poveștile mamei și fiicei are semnificație și pentru istoria oncologiei: sănătatea fizică a femeilor de la curțile secolului 18 era domeniul în care limitele medicale ale epocii erau aplicate cel mai strict. Boala Mariei Tereza nu a fost documentată, investigată prin autopsie sau pusă în cuvinte. Nici constatările din lunile petrecute de Maria Antoaneta în Conciergerie după arestare — interpretate de unii istorici moderni drept "sângerare vaginală, anemie, degradare fizică" — nu au fost înregistrate; pentru că, devenită deținută politică în închisoare, nu i se mai recunoștea dreptul la un medic. Cele două femei regale, una în palat și cealaltă în închisoare, au ajuns la cele două capete ale limitelor medicale ale epocii. Această paralelă este o altă față a "problemei nedocumentării bolii regale" în istoria cancerului.

Acest articol este ziua 70 a seriei Istoria cancerului în 365 de zile; totodată, este un dosar tematic despre medicina de curte din secolul 18 și constituirea instituțională a patologiei moderne. În continuarea decretului Mariei Tereza din 1761, nașterea Școlii de Patologie din Viena în secolul 19, Rokitansky și generația ulterioară a lui Virchow vor fi tratate în zilele 87 și 88 ale seriei. Mâine, ziua 71, va continua cu scrisoarea lui Frances Burney despre mastectomia de la Paris din 1811 — un exemplu al trecerii de la tăcerea curții la mărturia oamenilor. Articolul este redactat dintr-o perspectivă istorică și populară; nu conține îndrumări de tratament medical.