Мария Терезия, Герард ван Свитен и рождение современной патологии при дворе Габсбургов

Безмолвная болезнь дворцов

Главная ирония истории заключается в следующем: вскрытие, которое невозможно было выполнить на собственном теле Марии Терезии, в результате указа, подписанного в её правление, стало обязательным после каждой смерти в больницах Австрии. Иными словами, государственный разум императрицы открыл её собственное табу для общества, сделал общественную жизнь предметом науки и представил её примером для мира. Это противоречие — одна из наиболее ярких картин внутреннего конфликта Просвещения с двором. В результате этого противоречия через 65 лет после её смерти была подготовлена почва для того, чтобы Карл фон Рокитанский выполнил тридцать тысяч вскрытий в Венской общей больнице — там родился крупнейший центр онкологической патологии 19 века.

От Прагматической санкции к сорокалетнему правлению

Мария Терезия родилась 13 мая 1717 года в Вене, во дворце Хофбург, в столице династии Габсбургов. Её отец, император Священной Римской империи Карл VI, не имел сына и десятилетиями дипломатических усилий добивался принятия европейскими государствами Pragmatische Sanktion (Прагматической санкции, 1713), которая позволяла передать престол женщине. Этот правовой манёвр открыл Марии Терезии путь к трону ещё в детстве. Когда 20 октября 1740 года её отец внезапно умер, 23-летняя женщина возглавила владения Габсбургов и огромную империю, простиравшуюся через Венгрию, Богемию, Австрию, Нидерланды, Ломбардию и Тоскану.

Сразу после её восшествия на престол прусский король Фридрих Великий, не признавая Прагматическую санкцию, вторгся в Силезию — так началась Война за австрийское наследство (1740-1748). Мария Терезия вела эту войну, родила в браке 16 детей (шестеро умерли, не достигнув 17 лет) и провела коренные реформы финансов, армии, образования и системы здравоохранения империи. В 1745 году её муж Франц Штефан был избран императором Священной Римской империи (то есть Мария Терезия носила титул «императрица» через мужа, а на собственных престолах была правительницей — прагматическое решение). Когда Франц внезапно умер в 1765 году, Мария Терезия облачилась в чёрное и продолжала носить траур 15 лет, до самой смерти. Её сын Иосиф II стал её соправителем, но главная власть всегда оставалась у матери.

После её смерти прусский король Фридрих Великий — противник, с которым она сталкивалась в трёх войнах за многие годы, — сказал о ней: «Она делала честь своему трону и своему полу; хотя я воевал против неё, я никогда не считал её врагом». Это одни из самых уважительных слов, записанных в истории о двух соперничавших монархах Европы 18 века.

Герард ван Свитен: врач, принёсший Просвещение ко двору

Преобразившей медицинские решения Марии Терезии фигурой был не Габсбург, а голландец. Герард ван Свитен (1700-1772) получил образование в Лейденском университете, который находился на вершине европейской медицины 18 века, и много лет был ближайшим учеником Германа Бургаве (1668-1738). Бургаве — самый знаменитый врач своего времени; он ввёл в клиническую медицину «обучение у постели больного» и является интеллектуальным предшественником современного медицинского образования. Ван Свитен и перенял его метод, и заново изложил его собственными словами.

В 1745 году Мария Терезия привезла ван Свитена из Нидерландов в Вену в качестве своего личного врача. Причина была политической: местные врачи Габсбургского двора (большинство оставалось в галеновской традиции полувековой давности) казались императрице отсталыми. Ван Свитен должен был принести клинику Просвещения Бургаве ко двору Габсбургов. После приезда он сделал три вещи:

Во-первых, он служил императрице главным врачом . Когда в 1767 году Мария Терезия заболела оспой, именно он больше других врачей способствовал её выживанию. Во-вторых, он руководил реформой медицинского факультета Венского университета: новая учебная программа, клиническая подготовка, обучение у постели больного, современная библиотека. Благодаря этой реформе Вена во второй половине 18 века стала одним из центров медицинского образования в Европе. В-третьих, и это самое важное для истории онкологии, он добился подписания Марией Терезией в 1761 году — в год публикации труда Морганьи De Sedibus — специального указа.

Ирония в том, что институциональное преобразование, начатое ван Свитеном, никогда не было применено к телу императрицы, которой он лично служил. В придворном этикете тело монарха было священным; разрезать и вскрывать его — особенно тело императрицы — было немыслимо. Но для остальной страны самый всеобъемлющий европейский указ о вскрытии носил её подпись. Просвещение двора происходило на улице за его пределами.

От оспенного кошмара 1767 года до ноября 1780 года

История здоровья Марии Терезии резко изменилась в 1767 году. В тот год при Габсбургском дворе от оспы умерли двое из её семьи — невестка, императрица Мария Йозефа, и дочь Мария Йозефа. Мария Терезия тоже заболела. Она выжила, но придворные врачи называли это «почти чудом». После этой болезни императрица быстро набрала вес, усилилась одышка (диспноэ), а прежнюю энергичность сменила постоянная усталость. Для женщины, которой было всего 50 лет, это было заметным физическим упадком.

В течение тринадцати лет, с 1767 по 1780 год, Мария Терезия жила с хроническим заболеванием дыхательной системы. Чаще всего в придворных записях повторялись выражения «катаральный насморк", "скопление слизи в лёгких", "кашель с мокротой", "ощущение удушья при попытке лечь (ортопноэ)». С современной точки зрения наиболее вероятное объяснение этой картины — сочетание хронического бронхита и связанной с ожирением правожелудочковой сердечной недостаточности; однако в современных палеопатологических дискуссиях иногда также рассматриваются лёгочный туберкулёз или — менее вероятная, но не исключаемая — первичная злокачественная опухоль лёгкого.

Утром в среду, 29 ноября 1780 года, Мария Терезия умерла во дворце Шёнбрунн в возрасте 63 лет. Придворный врач Антон фон Штёрк (сам ученик ван Свитена, ставший после его смерти главным придворным врачом) записал в свидетельстве о смерти «застой со стороны лёгких и сердечная недостаточность». Вскрытие не проводилось. Её тело поместили в гроб в Императорском склепе Капуцинской церкви (Kapuzinergruft) — рядом с мужем Францем Штефаном, в саркофаг, на котором она ещё при жизни распорядилась написать собственную эпитафию.

Призрак медицинской тайны длиной в 244 года

В современной палеопатологической литературе чаще всего выдвигаются следующие три версии причины смерти Марии Терезии:

• Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) + ожирение + правожелудочковая сердечная недостаточность: При венском дворе 18 века для центрального отопления сжигали уголь, залы наполнялись дымом и сажей; кроме того, Мария Терезия годами жила с избыточным весом, а свечи были значимым источником загрязнения в закрытых дворцовых покоях. Сочетание этих трёх факторов соответствует современной картине ХОБЛ и лёгочного сердца (правожелудочковой сердечной недостаточности). Такова согласованная точка зрения.
• Лёгочный туберкулёз: В 18 веке большая часть населения Европы была латентно инфицирована туберкулёзной палочкой. Даже дворцовая среда не могла защититься от этой инфекции (её сын Иосиф II через 10 лет умрёт, вероятно, от туберкулёза). Многолетний кашель Марии Терезии с мокротой и усилившаяся в последние месяцы склонность к потере веса могли соответствовать туберкулёзу.
• Первичный рак лёгкого: Низкая вероятность. Она не употребляла табак (женщины королевских семей не нюхали табак); однако угольный дым и сажа от свечей в воздухе залов в современных эпидемиологических исследованиях связываются с небольшим повышением риска рака лёгкого. Сочетание «отёков», «удушья» и «сильного кашля» в придворных записях можно прочитать как паранеопластическую картину. Но без вскрытия этот диагноз нельзя подтвердить.

С точки зрения истории рака ни одна из этих трёх версий не является достоверно установленной. Важно следующее: из-за отсутствия вскрытия диагноз остался неопределённым. Эта неопределённость — структурная особенность придворной медицины того времени: по политическим причинам тело монарха оберегали от патологического исследования, поэтому дворцы столетиями были «чёрными дырами» медицинского знания. Пока народные больницы передавали науке данные благодаря регулярным вскрытиям, дворцы держали двери закрытыми.

Леди Мэри Монтегю, Мария Терезия и прививка, пришедшая из Стамбула

Здесь мы выстраиваем мост, соединяющийся с длинной цепью серии и особенно значимый для турецкого читателя. После того как Мария Терезия пережила оспу в 1767 году, скорбя об утраченных членах семьи, она спросила ван Свитена: «Можно ли предотвратить эту болезнь?» Ван Свитен ответил: можно, и ответ приходит из Османской империи .

Вариоляция — метод переноса небольшого количества гнойного содержимого корочки больного оспой здоровому человеку для вызывания лёгкой инфекции и формирования иммунитета — возникла в Китае в 16 веке и распространилась на запад через Индию и Анатолию. В начале 18 века в Стамбуле её широко применяли в народном врачевании в рамках греческой и армянской медицинских традиций. Леди Мэри Уортли Монтегю, жена британского посла в Османской империи, жившая в Стамбуле в 1717-1718 годах, узнала об этой практике у турецких врачей и повитух, поручила провести её своему сыну, а после возвращения в Лондон познакомила с ней Европу. В 1721 году в Британии прошли первые испытания; к 1740 годам практика, вызывая споры, распространилась по Европе.

В 1768 году — ровно через 50 лет после стамбульских наблюдений леди Монтегю — Мария Терезия разрешила голландскому врачу Яну Ингенхаузу провести вариоляцию детям Габсбургского двора. Это стало началом первой программы прививок при государственной поддержке в Австрийской империи. За следующие десять лет во владениях Габсбургов тысячи детей получили прививку посредством вариоляции; смертность от оспы резко снизилась. Эта практика — непосредственная предшественница современной вакцинации — через 30 лет вакцинация Эдварда Дженнера с использованием коровьей оспы (vaccinia) разовьётся как более безопасная версия вариоляции.

Смысл этого моста: Китай → Индия → османский Стамбул → леди Монтегю → Британия → Европа → Габсбургский двор → население Австрии → всеобщее принятие современной вакцинации. Одно звено этой цепи для сегодняшнего туркоязычного мира заключается в следующем: практические знания турецких повитух в Стамбуле были одним из источников реформы общественного здравоохранения в Европе 18 века. Решение Марии Терезии 1768 года — один из первых моментов превращения этих практических знаний в европейскую государственную политику.

От указа о вскрытии 1761 года к 30.000 случаям Рокитанского

Когда Мария Терезия умерла в 1780 году, её указ 1761 года ещё не проявил полного эффекта — практика вскрытий укоренялась в больницах Австрийской империи, но пока находилась на стадии накопления. Накопление по-настоящему началось в правление её сына Иосифа II (1780-1790), с открытием Allgemeines Krankenhaus (Венской общей больницы): 16 августа 1784 года, самая большая общая больница из всех, которые мир видел до того времени, на 2.000 коек, с системой клинических записей и обязательными вскрытиями. Сын придал институциональную форму тому, что начала мать.

В течение следующего полувека Вена стала центром европейской патологической анатомии. Карл фон Рокитанский (1804-1878) работал в институте патологии Венской общей больницы тридцать один год, с 1844 по 1875; сообщается, что он выполнил тридцать тысяч вскрытий и лично руководил более чем семьюдесятью тысячами. Его опубликованный в 1842-1846 годах труд Handbuch der pathologischen Anatomie в трёх томах стал основой литературы по патологии 19 века. Его значение для рака огромно: систематические макроскопические описания опухолей желудка, лёгких, молочной железы, предстательной железы, печени, почек, головного мозга, лимфатической системы, карта анатомического распределения, закономерности метастазирования, клинические сопоставления — всё накапливалось в записях Рокитанского.

Среди знаменитых людей, работавших или учившихся в Вене Рокитанского, были Йозеф Шкода (один из основоположников перкуссии и аускультации), Игнац Земмельвейс (в 1840 годах он обнаружит здесь влияние мытья рук на родильную горячку — день 85 серии), Фердинанд фон Гебра (отец современной дерматологии) и, косвенно, Рудольф Вирхов (хотя он работал в Берлине, учился на методах венской школы). То есть в продолжение указа Марии Терезии 1761 года выросло поколение самых значимых фигур европейской медицины 19 века.

Мать и дочь: две трагедии, две истории

Когда Мария Терезия умерла 29 ноября 1780 года, её младшей дочери Марии Антуанетте было 25 лет; она жила в Версале, родила троих детей и, будучи королевой Франции, находилась в центре монархии, которой предстояло рухнуть через столетие. Последнее письмо между матерью и дочерью было написано за две недели до смерти; в нём Мария Терезия говорила о затруднённом дыхании, одиночестве и усталости за 15 лет, прошедших со смерти мужа.

Мария Терезия не увидела Французскую революцию — через 9 лет после её смерти падёт Бастилия (14 июля 1789 года), а через 13 лет Мария Антуанетта будет казнена на гильотине (16 октября 1793 года). Биологическая болезнь матери неопределённа, политический конец дочери известен точно. Отправленная в Версаль в 14 лет по дипломатическим расчётам габсбургско-бурбонского брака, эта девочка умерла в 37 лет на парижской площади Революции через 13 лет после смерти матери.

Мост между историями матери и дочери значим и для истории онкологии: телесное здоровье придворных женщин 18 века было областью самого жёсткого проявления медицинских ограничений эпохи. Болезнь Марии Терезии не была задокументирована, исследована при вскрытии или названа словами. За месяцы, проведённые Марией Антуанеттой в Консьержери после ареста, признаки, которые некоторые современные историки интерпретируют как «вагинальное кровотечение, анемию, физическое истощение», также не были зафиксированы, потому что в тюрьме ей, теперь политической заключённой, больше не предоставляли права на врача. Две королевские женщины — одна во дворце, другая в тюрьме — оказались на двух краях медицинских ограничений своего времени. Эта параллель — ещё одна сторона «проблемы невозможности документировать королевскую болезнь» в истории рака.

Эта статья — день 70 серии История рака за 365 дней; одновременно это тематический материал о придворной медицине 18 века и институциональном становлении современной патологии. Рождение Венской школы патологии 19 века как продолжение указа Марии Терезии 1761 года, Рокитанский и последующее поколение Вирхова будут рассмотрены в дни 87 и 88 серии. Завтра, в день 71, мы продолжим письмом Фрэнсис Бёрни о парижской мастэктомии 1811 года — примером перехода от придворного молчания к свидетельству народа. Статья подготовлена в историко-популярном ключе; рекомендаций по медицинскому лечению не содержит.