Какой антикоагулянт эффективнее снижает риск тромбоэмболии при раке?

Венозная тромбоэмболия (ВТЭ)— это состояние, возникающее из-за образования сгустков крови в сосудах. Наиболее распространённые формы — тромбоз глубоких вен (ТГВ), при котором тромбы обычно образуются в ногах, и тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА), когда эти тромбы перемещаются в лёгкие. ВТЭ часто возникает вследствие неподвижности или определённых заболеваний. Это серьёзное состояние, поскольку ТЭЛА может угрожать жизни.

Значение ВТЭ при раке

ВТЭ особенно важна для онкологических пациентов, поскольку риск её развития у них выше, чем в общей популяции. Рак сам по себе часто вызывает гиперкоагуляцию — повышенную свёртываемость крови, а некоторые методы противоопухолевого лечения могут дополнительно повышать риск ВТЭ. Кроме того, развитие ВТЭ у онкологических пациентов обычно осложняет лечение и снижает качество жизни. Исследования, проведённые в разных странах, показали, что ВТЭ развивается у 4%–20% онкологических пациентов.

Поэтому контроль риска ВТЭ у онкологических пациентов чрезвычайно важен и играет значительную роль в их лечении. Однако оптимальная стратегия по-прежнему обсуждается и требует дальнейших исследований. В этой статье рассматривается недавно проведённая работа, сравнивающая эффективность различных антикоагулянтов — препаратов, снижающих свёртываемость крови, — для контроля риска ВТЭ при раке.

Какой антикоагулянт выбрать?

Прямые пероральные антикоагулянты (DOAC) могут быть связаны с меньшим риском венозной тромбоэмболии (ВТЭ), больших кровотечений и смерти у онкологических пациентов по сравнению с низкомолекулярным гепарином (LMWH). Такой вывод получен в обширном анализе, опубликованном 24 июля 2023 года в журнале JAMA Network Open. Эта работа может помочь врачам и пациентам контролировать риск ВТЭ во время лечения рака.

Прямые пероральные антикоагулянты— это антикоагулянты, принимаемые внутрь и непосредственно воздействующие на факторы свёртывания крови. Их обычно назначают людям с риском тромбообразования или уже возникшими тромбами. Примеры таких препаратов — дабигатран (Pradaxa), ривароксабан (Xarelto), апиксабан (Eliquis) и бетриксабан (Bevyxxa). Каждый из них воздействует на определённый этап процесса свёртывания.

Подробности исследования

В это ретроспективное когортное исследование вошли данные электронных записей OptumLabs о взрослых пациентах с раком и острой ВТЭ.

Пациентов разделили на группы по антикоагулянтам, назначенным в течение 30 дней после возникновения ВТЭ: DOAC, LMWH или варфарин (coumadin).

Наблюдение продолжалось до окончания лечения. Основными показателями эффективности были рецидив ВТЭ и смерть от любых причин, а основными показателями безопасности — большие кровотечения и их локализация.

В анализ включили 5100 пациентов (средний возраст — 66,3); большинство (69,8%) составляли белые пациенты, 15,7% — чернокожие, 7,6% — латиноамериканцы. У пациентов были различные виды рака, включая рак лёгкого, колоректальный рак, гинекологические и урологические опухоли.

Примерно половина пациентов (49,3%) получала DOAC, 29,2% — LMWH и 28,6% — варфарин.

Результаты

• По сравнению с DOAC применение LMWH и варфарина повышало риск рецидива ВТЭ: отношение рисков (HR) составляло соответственно 1,47 и 1,46.

«Отношение рисков» (HR) показывает, насколько выше риск события (в данном случае рецидива ВТЭ) в одной группе (здесь — получающих LMWH или варфарин) по сравнению с контрольной группой (здесь — получающих DOAC).

Если HR больше 1, риск события в исследуемой группе выше, чем в контрольной. Например, HR 1,47 означает, что у пациентов, получающих LMWH, риск рецидива ВТЭ на 47% выше, чем у получающих DOAC. Аналогично HR 1,46 означает, что у пациентов, получающих варфарин, риск рецидива ВТЭ на 46% выше, чем у получающих DOAC.

• Применение LMWH по сравнению с DOAC было связано с повышением риска большого кровотечения (HR 2,27) и смерти от любых причин (HR 1,61); показатели смертности при применении варфарина и DOAC существенно не различались (HR 1,19; 95% CI 0,85–1,68).
• По сравнению с получающими DOAC у пациентов на LMWH был повышен риск госпитализации из-за большого, желудочно-кишечного и внутричерепного (мозгового) кровотечения: HR соответственно 2,27, 1,72 и 2,72.
• У пациентов, получающих варфарин и DOAC, риск госпитализации по поводу большого, желудочно-кишечного и внутричерепного кровотечения был сходным: HR соответственно 1,12, 1,03 и 1,04.

Как следует понимать это исследование?

Результаты согласуются с недавними клиническими испытаниями и подтверждают общую эффективность и безопасность прямых пероральных антикоагулянтов (DOAC) при лечении онкологических пациентов. Кроме того, выявлена связь, указывающая на тенденцию к снижению смертности от любых причин при использовании DOAC. Эти данные служат важным источником для совместного принятия врачами и пациентами обоснованных решений о лечении и вносят значимый вклад в разработку клинических рекомендаций по лечению ВТЭ у онкологических пациентов.