3. evre BRAF mutasyonu pozitif melanom için ameliyat sonrası en ideal tedavi nedir?

Malign melanom, cilt kanserlerinin %5 kadarını oluşturmaktadır ve oldukça agresif bir kanser biyolojisine sahiptir. Bununla birlikte melanomun tedavisi ve kaderi, 2011 yılından sonra tamamen değişti. Öncesinde tedavi seçenekleri oldukça sınırlı olan ve kemoterapilerin zayıf kaldığı bu kanser türünde 2011 yılında BRAF hedefli vemurafenib (Zelboraf) ve immün kontrol noktası inhibitörü olan immünoterapi ipilimumab (Yervoy), FDA onayı aldı ve takip eden yeni ilaç onayları ile hastaların yaşam süreleri belirgin şekilde uzadı. Genetik araştırmalar sonucunda görüldü ki melanomlar, BRAF mutasyonu pozitif ve negatif olmak üzere iki ana gruba ayrılmakta.

Erken (1. ve 2.) evre melanomun ana tedavisi kapsamlı bir ameliyattır. Bölgesel olarak ilerlemiş 3. evrede ise yine ameliyat ana tedavidir ve ameliyat sonrası adjuvan (kanserin tekrar etme riskini azaltıcı) tedavilerin yeri tartışılmaktadır. Ameliyat edilemez veya 4. evre melanomda ise immünoterapi ve akıllı ilaçlarla sistemik tedavi yaklaşımı artık netleşmiştir; şöyle ki 4. evre melanomda BRAF mutasyonu pozitif ise, BRAF hedefli akıllı ilaçlar ile tedaviye başlanır, negatif ise ilk olarak immünoterapiler düşünülür. Fakat "3. evre melanomda, ameliyat sonrası en iyi koruyucu tedavi nedir?" tartışmaları devam etmektedir.

3. evre melanomda ameliyat sonrası BRAF hedefli ilaçların etkinliğini ölçen COMBI-AD çalışmasının detayları

Journal of Clinical Oncology'de uzun dönem sonuçları 22 Ekim 2018'de yayımlanan bu faz-3 klinik araştırmada, daha önce ameliyat olan BRAF V600-mutasyonu pozitif 3. evre melanomu 870 hasta alındı. Hastalar rastgele 2 gruba ayrıldı; tedavi kolunda 438 hastaya dabrafenib (piyasa adı Tafinlar) artı trametinib (Mekinist) uygulanırken, kontrol koluna plasebo uygulandı.

Tedavinin etkinliği başlıca nükssüz (tekrarlamasız) sağkalım süresi (relaps free survival) ve uzak metastazsız sağkalım ölçülerek değerlendirildi. Nükssüz sağkalım, tedavi başlangıcından hastalığın nüksetmesine (lokal, bölgesel veya uzak metastaz), yeni birincil melanomaya veya herhangi bir nedenden ötürü yaşam kaybına kadar geçe süre olarak tanımlandı.

Not: 3. evre, lenf nodu pozitif olduğu için yüksek riskli ve BRAF mutasyonu pozitif melanomun ameliyat sonrası adjuvan tedavisi için dabrafenib artı trametinib, daha önce COMBI-AD çalışmasının erken sonuçları ile 30 Nisan 2018'de FDA onayı almıştı. Bu veriler ise aynı klinik çalışmanın uzun dönem sonuçlarıdır.

Çalışmanın sonuçları

• Ortanca 44 aylık takip sürecinde, 3 ve 4 yıllık nükssüz sağkalım oranları, dabrafenib artı trametinib kolunda % 59 ve % 54 iken, plasebo kolunda % 40 ve % 38 idi.
• Ana tedavi olan ameliyat sonrası, dabrafenib artı trametinib kullanılması, uzak metastaz riskini % 47 azalttı.
• Çalışmanın en dikkat çekici sonucu olarak, tahmin edilen kür (tam şifa) oranı, dabrafenib artı trametinib kolunda % 54 iken plasebo kolunda % 37 idi.

Sonuç Daha uzun takip, dabrafenib artı trametinib tedavisinin 3. evre melanomdaki faydasını doğruladı. Ayrıca alt grup analizleri de, dabrafenib artı trametinib tedavisinin, diğer temel faktörlerden bağımsız olarak hastalara fayda sağladığını ileri sürmektedir. Bu çalışma ile, 4. evre melanomdan sonra 3. evre melanomun da klinik pratiğinin tamamen değiştiğini söyleyebiliriz.