COVID-19 Pandemisi insan sağlığını birçok yönden tehdit ediyor. Faz 3 denemelerini tamamlayan aşılar günümüzde kullanılsa da enfeksiyon riskinin bir süre daha devam edeceği tahmin edilmektedir. Bu süreçte birçok kişi şiddetli COVID-19 hastalığından muzdarip olmaya devam edecek ve bu hastaların bir kısmı maalesef ölecek. COVID-19 enfeksiyonunda bilinen en yaygın ölüm nedeni akut solunum sıkıntısı sendromudur (ARDS). İleri yaş, obezite, diabetes mellitus ve hipertansiyon gibi kronik hastalıkların COVID-19'a bağlı yaşam kaybı oranlarını artırdığı bilinmektedir. Kanserli hastalarda COVID-19 enfeksiyonunun daha fazla yaşam kaybına neden olduğuna dair kanıtlar da var.

Bazı viral enfeksiyonlar ile artan tromboz riski

H1N1 (2009 domuz gribi) pandemisinde viral enfeksiyonlarda artmış venöz tromboembolizm (VTE= toplardamar içi pıhtı sorunu) riski yaşadık (% 5,9). Bununla birlikte, COVID-19 enfeksiyonunda H1N1 ile karşılaştırıldığında, VTE çok daha sık bulundu (% 15-45). COVID-19'da VTE riskinin hangi mekanizma ile arttığı kesin olarak bilinmemekle birlikte, artmış sistemik inflamasyon ve endotel hasarının bu konuda önemli bir rolü olduğu düşünülmektedir.

VTE riski sadece hastanede yatan hastalarda değil, aynı zamanda ayakta tedavi gören COVID-19 vakalarında da artmaktadır. Bir meta-analiz, COVID-19 hastaları arasında mortalite (yaşam kaybı) riskinin, VTE'li hastalarda olmayanlara kıyasla önemli ölçüde arttığını gösterdi (1.74 kat). Kontrendikasyon yoksa, birkaç grup her COVID hastası için düşük moleküler ağırlıklı heparin (DMAH, kan sulandırıcı) önermektedir, ancak bu konuda net bir fikir birliği yoktur.

Endokrin (hormon baskılama) tedavisi, hormon pozitif meme kanserinde adjuvan (koruyucu) tedavinin temel taşıdır. Seçici bir östrojen reseptör modülatörü (SERM) olan tamoksifen, dünya çapında birçok merkezde özellikle premenopozal meme kanserli hastalarda adjuvan endokrin tedavisi olarak kullanılmaktadır. Venöz tromboembolizm, Tamoksifen'in önemli yan etkilerinden biridir.

Tamoksifen, pıhtılaşma riskini hangi mekanizma ile artırır?

Tamoksifenin pıhtılaşmayı tetiklemesi, östrojen kaynaklı trombosit aktivasyonunun yanı sıra tamoksifenin sitotoksik (hücre öldürücü) doğası nedeniyle aktivasyon arasında bir etkileşim olduğunu gösterir. Tamoxifenin pıhtılaşmayı nasıl artırdığının kesin mekanizması keşfedilmeyi bekliyor; bununla birlikte çalışmalar, pıhtılaşmadan sorumlu hücreler olan trombositlerin yüzeyinde östrojen reseptörü alfanın (ERa) yoğun bir şekilde bulunmasının VTE riskini artırdığını düşündürmektedir.

Tamoksifen kullanıcılarının % 4-5'inde VTE olmasına rağmen, 5 yıldan uzun süredir tamoksifen kullanımında bu oranların önemli ölçüde arttığı gösterilmiştir. Obezite, trombofili (artmış tromboz riski), sigara ve büyük cerrahi gibi ek risk faktörleri olanlarda VTE riski artar. Büyük cerrahi planlanan hastanın tamoksifen tedavisine 2-3 hafta ara verilmesi yönünde öneriler vardır.

COVID 19 enfeksiyonu ve tamoksifen, VTE için bağımsız risk faktörlerdir

Tamoksifen kullanan bir hastada COVID-19 enfeksiyonu VTE riskini artırır mı, yoksa tam tersi mi? Bağımsız VTE risk faktörlerinin kombinasyonunun VTE riskini çok daha fazla artırdığını araştırmalardan biliyoruz. Bu, COVID-19 enfeksiyonu ve tamoksifen kombinasyonunun VTE riskini artırabileceğini göstermektedir.

Öyleyse, adjuvan tamoksifen kullanan meme kanseri hastası COVID-19 enfeksiyonu geçirirse ne yapmalıyız?

  • Tamoksifeni durdurmalı mıyız?
  • Tamoksifen kesilecekse, ameliyat döneminde önerildiği gibi 2-3 hafta bırakmalı mıyız?
  • Yoksa tamoksifene antikoagülan (kan sulandırıcı) ile devam mı etmeliyiz?

Bir kanser hastası olgu sunumunda, antikoagülan tedaviye rağmen tamoksifen kullanan COVID 19'lu bir hastada hiperakut multiorgan tromboembolizm gözlenmiştir. Tamoksifenin en az 2 hafta veya daha uzun süre kesilmesi (uzun vadede yağ dokusunda tamoksifen birikimi nedeniyle) ciddi pıhtılaşma sonuçlarını önleyebilir. Groupe d'intérêt en Hémostase Périopératoire (GIHP) ve Groupe Français d'études sur l'Hémostase et la Thrombose (GFHT), trombozun önlenmesi için hastanede yatan COVID-19 hastalarında ve tromboprofilaksi gerektiren hastalarda tamoksifen tedavisinin kesilmesi önerilir. Kanımızca ayakta tedavi gören hastalarda tamoksifen tedavisinin kesilmesi de trombozun önlenmesinde önemli olacaktır. Bununla birlikte COVID-19 olmayan meme kanserli hastalarda, COVID-19 olma korkusu ile tamoksifenin kesilmesine gerek yoktur.

Araştırılması gereken şaşırtıcı bir bulgu

Bu bilgilere karşın bazı araştırmacılar, tamoksifenin COVID-19 hastalarında faydalı olabileceğini düşünmektedir. 2013 yılında FDA, ebolavirüs enfeksiyonunda seçici bir östrojen reseptör modülatörlerinin (SERM) kullanımını onayladı. SERM'lerin farklı virüslerde benzer etkiler gösterebileceği düşünülerek çalışmalar yapılmıştır. Çalışmalar, toremifenin (başka bir SERM), koronavirüs ailesinin üyeleri olan MERS-CoV ve SARS-CoV'ye karşı antiviral etkiye sahip olabileceğini göstermiştir. Bununla birlikte, antiviral özellikler kazandığı mekanizma bilinmemektedir. SERM'lerin COVID-19'a karşı kullanılabileceği sorusu akla gelse de konuyla ilgili bir çalışma bulunmamaktadır.

Sonuç

Sonuç olarak, hem COVID-19 enfeksiyonu hem tamoksifen kullanımı, VTE için bağımsız risk faktörleridir. Bu nedenle COVID-19 enfeksiyonu geçiren tamoksifen kullanan bir hastada, tamoksifene 2-3 hafta ara vermek düşünülmelidir. Benzer şekilde, tamoksifen kullanan bir meme kanseri hastası, büyük bir cerrahi geçirecekse tamoksifene ara verilmelidir. Bununla birlikte COVID-19 olmayan meme kanserli hastalarda, COVID-19 olma korkusu ile tamoksifenin kesilmesine gerek yoktur.

İLGİLİ KONULAR