چگونه پژوهش ظاهراً محکم مردم را گمراه می‌کند؟
در این مقاله
بسیاری باور دارند پژوهش علمی بنا به تعریف، قابل اعتماد است. وقتی عباراتی مانند «پژوهش نشان می‌دهد...» یا «پژوهش تازه ثابت کرده...» می‌خوانند یا می‌شنوند، معمولاً ادامه را می‌پذیرند. اما این اعتماد به پژوهش و پژوهشگر چقدر درست است و به چه باید توجه کنیم؟
پزشکی سنتی، مکمل و جایگزین در جهان چهره‌ای برجسته به نام پروفسور دکتر ادزارد ارنستدارد که با مثال‌های جالب توضیح می‌دهد همه پژوهش‌ها قدرت شواهد و کیفیت یکسان ندارند و تأکید بر «پژوهش علمی» چگونه جامعه را فریب می‌دهد:
دکتر ارنست نوشته را این‌طور آغاز می‌کند: «در 25 سال کار با پزشکی به‌اصطلاح جایگزین (so-called alternative medicine – SCAM)، با نمونه‌های بی‌شمار تردیدبرانگیز روبه‌رو شده‌ام. اینجا راه‌های متعدد گمراه شدن مصرف‌کننده با شواهد ظاهراً محکم را کوتاه مرور می‌کنم.»
یادداشت: ادزارد ارنست، روش‌های «سنتی، مکمل و جایگزین» را زیر عنوان «پزشکی به‌اصطلاح جایگزین (so-called alternative medicine – SCAM)» می‌بیند. در ادامه به جای SCAM اصطلاح «پزشکی جایگزین» به کار برده‌ایم.
نبود شواهد
تازه کتاب آلمانی Heilpraktiker کاملاً اختصاص‌یافته به طب جایگزین را تمام کرده‌ام. نویسنده صدها ادعا را حقیقت مبتنی بر شواهد معرفی می‌کند و مطمئنم برای بسیاری مردم و مصرف‌کنندگان قانع‌کننده است. اما نقصی مهلک دارد: برای حرف‌هایش هیچ شاهد واقعی ارائه نمی‌کند. منابع فقط کتاب‌های دیگری‌اند که به همان اندازه بی‌مدرک هستند. این روش محبوب ادعای بی‌پشتوانه به نویسنده اجازه حرف‌های بی‌مهار می‌دهد. فرد عادی معمولاً توان یا تمایل تفکیک این داستان‌ها از مدرک را ندارد؛ به همین دلیل روش آسان و محبوبی برای گمراه کردن درباره طب جایگزین است.
شواهد ساختگی
در نوشته‌های قبلی‌امبارها تا حد خستگی با این پدیده روبه‌رو شده‌ایم: مفسر ادعایی می‌کند و آن را با شواهد اغلب از منابع معتبر و ظاهراً محکم پشتیبانی می‌کند. معدود کسانی که مقاله اصلی را می‌خوانند زود می‌فهمند آن مقاله حرف ادعاشده را نمی‌زند. روش بر قانع شدن آسان خواننده با مدرک جعلیتکیه دارد. بیشتر مصرف‌کنندگان به خود زحمت دیدن آن سوی پرده دوداین مدعیان را نمی‌دهند؛ بنابراین روش اغلب شگفت‌آور خوب کار می‌کند.
یک نمونه: Vidatox، «درمان» هومیوپاتی سرطان از کوباست (ببینید: نوشته زهر عقرب آبی). سایت Vidatox اثربخشی در بیشتر سرطان‌ها را ادعا می‌کند. با جذابیت چنین ادعایی باید مقاله‌های زیادی درباره آن باشد، اما جست‌وجوی Medline فقط یک مقاله داد. نویسندگان نتیجه گرفتند: «نتایج ما نشان می‌دهد غلظت Vidatox در این مطالعه اثر ضدسرطان ندارد و باید در مصرف Vidatox برای سرطان کبد احتیاط کرد."
پرسشی که باید اغلب پرسید: مرز باریک پژوهش گمراه‌کننده و کلاهبرداری کجاست؟
نظرسنجی‌ها
هیچ حوزه سلامت به اندازه طب جایگزین نظرسنجی تولید نمی‌کند!
سالانه حدود 500 مطالعه نظرسنجی منتشر می‌شود! این «جنون نظرسنجی» هدفی دارد: پیام مثبت درباره طب جایگزین، کاری که پژوهش تجربی به‌ندرت می‌کند.
در نظرسنجی معمول طب جایگزین، گروه پژوهشگر مشتاق چند پرسش برای فهم درصد افرادی که قبلاً آن را امتحان کرده‌اند می‌سازد. شاید صد تا دویست پاسخ بگیرد و با آمار توصیفی ساده درصد مصرف‌کنندگان را نشان دهد. یافته سرانجام در یکی از مجلات غالباً درجه‌سوم طب جایگزین چاپ می‌شود.
استنباط این است: اگر طب جایگزین چنین محبوب است، باید خوب باشد؛ اگر خوب است، دولت باید هزینه بدهد. مصرف‌کنندگان کمی می‌فهمند این نتیجه تقریباً فقط توسل گمراه‌کننده به محبوبیت است.
گریز از پرسش
راه محبوب دیگر پژوهشگران طب جایگزین برای گمراه کردن، پرهیز از پرسش مهم پژوهشیاست؛ اگر پرسش واقعی نپرسید، شکست هم نمی‌خورید!
برای مثال متخصصان کایروپراکتیک، درمان دستی ستون فقرات و مفصل، خطر دست‌کاری نخاعی یا آسیب نخاع را به عنوان عارضه مهم انکار می‌کنند. انتظار می‌رود بخش بزرگی از پژوهش موجود به آن بپردازد، اما عکس آن است. Medline بیش از 3000 مقاله کایروپراکتیک دارد، ولی فقط 17 مورد درباره کایروپراکتیک و آسیب.
مطالعات مقدماتی
مطالعه مقدماتی پیش از پژوهش کامل، برای سنجش امکان اجرا، زمان، هزینه، عارضه و بهبود طراحی، پژوهشی کوچک و پیش‌آزموناست. اما بسیاری از مطالعات مقدماتی طب جایگزین پیش‌شرط‌های پایه را رعایت نمی‌کنند و مطالعه مقدماتی واقعی نادر است. علت فراوانی نمونه جعلی روشن است: هر روش آزموده‌شده را می‌توان به‌آسانی دارای نتایج مثبت امیدبخش تعبیر کرد. سپس مروجان با ادعای مطالعات مثبت زیاد و شواهد محکم، مردم را گمراه می‌کنند.
طراحی پژوهش «ایمن»
راه‌هایی برای طراحی مطالعه با کمترین احتمال نتیجه منفی هست:
محبوب‌ترین در طب جایگزین، «A + B در برابر B» است. برای مثال، در این مطالعه، بیماران سرطان خسته تصادفی درمان معمول یا درمان معمول همراه طب سوزنی منظم گرفتند. پژوهشگران تجربه خستگی را پیگیری کردند و گروه طب سوزنی بهتر بود. اثر آماری معنادار بود و در مجله منتشرکننده، یادداشت سردبیر شواهد را «قانع‌کننده» خواند. بیانیه خبری زیرکانه و اغراق‌آمیز خبر را سریع پخش کرد و جهان آن را پیشرفت بزرگ درمان سرطان جشن گرفت.
فرض کنید A مقدار پول دارید و دوستتان همان مقدار به‌اضافه B دارد. چه کسی بیشتر دارد؟ روشن است دوستتان: A+B همیشه از A بیشتر است، مگر B منفی باشد. به همین دلیل این آزمایش‌های «عمل‌گرا» همیشه مثبت‌اند، مگر درمان واقعاً زیان برساند. درمان معمول همراه طب سوزنی بیشتر از درمان تنهاست و احتمال نتیجه خوب بالاتر است. حتی اگر طب سوزنی فقط دارونما باشد چنین است؛ دارونما بیشتر از هیچ است و اثرش، به‌ویژه در علامت بسیار ذهنی خستگی، نتیجه را تغییر می‌دهد.
روش روشن‌تر تولید مثبت کاذب، نگنجاندن کورسازی در طراحیاست. پژوهش بالینیبیمار، درمانگر و ارزیاب تخصیص گروه را کور می‌کند تا مطمئن شود «انتظار» در نتیجه سهم ندارد. انتظار شاید کوه جابه‌جا نکند، اما قطعاً نتیجه کارآزمایی را تغییر می‌دهد. بیمار امیدوار به بهبود ممکن است حتی با درمان بی‌فایده شکایت کمتری داشته باشد. پزشک و ارزیاب دارای نظر پیشینی درباره درمان تجربی هم نتیجه را با عینک خوش‌بینی می‌بینند.
تخصیص ندادن تصادفی شرکت‌کنندگان به گروه‌ها، منبع سوگیری دیگری است. اگر بیمار یا پژوهشگر انتخاب کند چه کسی درمان تجربی یا کنترل بگیرد، احتمال تفاوت دو گروه در متغیرهای مختلف زیاد است (ببینید: داستان درمان سرطان با ویتامین C پُردوز). بعضی متغیرها نتیجه را تغییر می‌دهند. مثلاً پزشک می‌تواند پاسخ‌دهندگان را در گروه تجربی و دیگران را کنترل بگذارد؛ نه عمدی بلکه از شهود. متخصص مسئول می‌خواهد بیمار با بهترین شانس سود طبق تجربه خود آن درمان را بگیرد. تصادفی‌سازی درست، مقایسه گروه‌های قابل قیاس را ممکن می‌کند. تخصیص غیرتصادفی به‌آسانی مثبت کاذب تولید می‌کند.
با مطالعه‌ای که برتری درمان تجربی بر دیگری را نمی‌آزماید، یعنی معمولاً مطالعه برتری، بلکه هم‌ارزی آن با درمان پذیرفته‌شده مؤثر را می‌سنجد هم می‌توان گمراه کرد؛ در پزشکی فرضیه عدم فروتری (عدم-فروتری) نام دارد. ایده این است که اگر هر دو نتیجه مثبت مشابه بدهند، هر دو مؤثرند. این مطالعات عدم فروتری یا هم‌ارزی فرصت‌های گمراهی زیادی دارند. مثلاً نمونه ناکافی می‌تواند با وجود تفاوت واقعی اثربخشی، تفاوت نشان ندهد. مثال نظری: آنتی‌بیوتیک و طب سوزنی برای ذات‌الریه باکتریایی سالمندان مقایسه شوند؛ هر گروه 10 بیمار و در یکی 2 مرگ و دیگری 3 مرگ باشد. آزمون آماری اختلاف فقط یک نفر را معنادار نمی‌یابد و نویسندگان طب سوزنی را هم‌سطح آنتی‌بیوتیک اعلام می‌کنند.
گمراه‌کننده‌تر، در مطالعه هم‌ارزی، امکان درمان کم‌دوز گروه کنترلاست. در مثال بالا پژوهشگران برای پاسخ به نقد، صدها بیمار می‌گیرند و آنتی‌بیوتیک کنترل را کم‌دوز می‌دهند. نتایج ظاهراً یافته نخست، خوبی طب سوزنی هم‌اندازه آنتی‌بیوتیک، را تأیید می‌کند. سپس مدعی اثبات درمان در کارآزمایی تصادفی بسیار بزرگ می‌شوند. فرد ناآشنا با دوز درست آنتی‌بیوتیک به‌آسانی فریب می‌خورد.
اگر کنترل هم‌ارزی نه فقط بی‌اثر بلکه مضر باشد، نتیجه چشمگیرتر است. حتی بی‌فایده‌ترین درمان جایگزین چون از مقایسه‌گر کمتر مضر است، مؤثر به نظر می‌رسد.
نوع دیگر این ایده، مقایسه یک درمان اثبات‌نشده با درمان اثبات‌نشده دیگر در کارآزمایی‌های کنترل‌شده فراوان طب جایگزین است. معمولاً تفاوت پیامد بالینی نیست و پژوهشگر مشتاق آن را اثبات اثربخشی برابر می‌داند، اما محتمل‌تر است هر دو به یک اندازه بی‌فایده باشند.
راه دیگر گمراه‌سازی ظاهراً موجه، نتیجه‌گیری بدون پشتیبانی داده است. فرض کنید با آزمایش هومیوپاتی (پزشکی رقیق‌شده) داده مستقیم منفی تولید کرده‌اید. به عنوان هوادار از یافته خود راضی نیستید و شاید حامی مالی فشار می‌آورد. چه کنید؟ ساده است: دست‌کم پیام مثبتی در مقاله برجسته کنید؛ مثلاً ایمنی و ارزانی درمان: هیچ بیماری نمرد و بیشتر افراد از درمان نه‌چندان گران راضی بودند.
حذف و غفلت
راه محبوب دیگر، حذف بی‌دلیل یافته نامطلوب پژوهشگر جایگزین است. اگر هدف باور عمومی به افسانه بی‌عارضه بودن همه روش‌های جایگزینباشد، کافی است عوارض در کارآزمایی گزارش نشوند. بارها هشدار داده‌ام و در مرور نظام‌مند هم سنجیدیم: 60 کارآزمایی تصادفی کایروپراکتیک و طب سوزنی بررسی شد. در 29 کارآزمایی اصلاً به عارضه اشاره نبود. اطلاعات کامل روش، فراوانی، مدت، شدت و وقوع عارضه فقط در یک کارآزمایی بود.
بیشتر پژوهش‌ها معیار پیامد فراوان دارند. مثلاً طب سوزنی درد را نیم‌دوجین روش می‌سنجد و نیز مدت درمان تا رفع درد، داروهای اضافی، روزهای غیبت از کار به علت درد، برداشت همسر از سلامت بیمار، کیفیت زندگی، اختلال خواب ناشی از درد و غیره را اندازه می‌گیرد. اگر همه نتایج سنجیده شوند، احتمالاً یک یا دو مورد در جهت مطلوب تغییر می‌کند، به‌ویژه اگر در نیم‌دوجین زمان مختلف درجه‌بندی شوند. این می‌تواند تصادفی باشد؛ در آزمون آماری معمول یکی از 20 سنجش ممکن است صرفاً شانسی معنادار شود. برای گمراه کردن کافی است همه منفی‌ها «فراموش» و مقاله بر نتایج اتفاقاً مطلوب متمرکز شود.
تقلب
در تقلب نمونه‌ها بیش از حد دلخواه‌اند. ما و دیگران نشان داده‌ایم مطالعات طب سوزنی چین تقریباً هرگز منفی نیستند. لازم نیست مقاله خوانده شود، از پیش مثبت بودن معلوم است؛ حتی لازم نیست مطالعه اجرا شود، نتیجه پیش از آغاز معلوم است. این پدیده عجیب حاکی از خطایی در پژوهش طب سوزنی چین است؛ گروهی از دانشمندان چینی هم آن را تأیید کردند. در این مرور نظام‌مند، گروه چینی همه کارآزمایی‌های تصادفی کنترل‌شده مجلات چین را شناسایی کرد: 727 مقایسه طب سوزنی با پزشکی مدرن، 51 بدون کنترل درمانی و 62 با کنترل طب سوزنی ساختگی؛ مجموعاً 840 کارآزمایی. از این 840، تعداد 838 (% 99,8) پیامد اصلی مثبت و دو مورد (% 0,2) منفی بودند. درصدهای پس‌گرفتن انتشار یا پنهان کردن اطلاعات محاسبه حجم نمونه به ترتیب % 43.7، % 5.9، % 4.9، % 9.9 و % 1.7 بود. نویسندگان احتمال مشکل مهم و خطر سوگیری بالا را مطرح کردند. پیشنهاد می‌کنیم همه مطالعات آینده پیشاپیش در ثبت‌های بین‌المللی ثبت شوند.
بررسی کارآزمایی چین تقلب گسترده نشان داد. نهاد تنظیم غذا و داروی چین یک سال داده بالینی را بازبینی و نتیجه گرفت بیش از 80 درصد آن «ساختگی» است. داده 1,622 برنامه کارآزمایی داروهای جدید منتظر مجوز تولید انبوه بررسی شد. مقام‌ها هشدار می‌دهند شواهد تخلف بیشتری ممکن است آشکار شود.
می‌خواهم اضافه کنم تقلب پژوهش طب جایگزین قطعاً محدود به چین نیست. در بخش درمان مکمل و جایگزین ما، مطمئنم شواهد فراوانی برای این گفته می‌یابید.
نتیجه
برای پاسخ رضایت‌بخش به پرسش‌های متعدد طب جایگزین، پژوهش آشکارا لازم است. اما همه پژوهش‌ها قابل اعتماد نیستند و بیشتر پژوهش‌های جایگزین گمراه‌کننده‌اند. باید همواره هوشیار بود و همه توان ارزیابی نقادانه ممکن را به کار برد.
*
موضوعات مرتبط
منابع
آیا این مقاله برای شما مفید بود؟
بازخورد شما به بهبود محتوای ما کمک می‌کند.
نظرهای خوانندگان
نظر خود را بنویسید
نام و دیدگاه شما فقط پس از تأیید مدیر منتشر می‌شود. نشانی ایمیل شما هرگز به بازدیدکنندگان نمایش داده نمی‌شود.
اولین نظر را شما بنویسید.