پلاسبو و نوسبو؛ روشن‌کردن رازهای پزشکی با قدرت انتظار

پلاسبو و نوسبو چیست؟

پلاسبواثر انتظار مثبت بیمار درباره سلامت، و نوسبو اثر انتظار منفی است. اولی پیامد سودمند، دومی زیان‌آور می‌دهد. در درمان با ماده فعال یا دارونما، پژوهش بالینی، اطلاعات درمان و کارزار سلامت عمومی و موقعیت‌های دیگر رخ می‌دهد.

اثر پلاسبو (placebo)یعنی فرمول دارویی بی‌اثر یا تلقین مثبت اثر خوب بدهد. واژه لاتین به معنای خشنودکردن است.

اثر نوسبو (nocebo)یعنی انتظار منفی فرد درباره یک وضعیت، او را منفی متأثر کند. مثلاً باور به عارضه دارو حتی با داروی بی‌اثر، عوارض بیشتر از انتظار ایجاد می‌کند یا تلقین منفی آسیب می‌زند. مثال سریع: اخیراً افراد با گاز، نفخ و دفع نامنظم گروه‌های غذایی بسیاری را برای کنترل شکایت کنار می‌گذارند. دو مثال مشهور لاکتوز و گلوتناست. حتی با عدم تحمل لاکتوز، تحمل روزانه تا 12 گرم پذیرفته است. پژوهش نوسبو در افراد واقعاً فاقد عدم تحمل نشان داد نزدیک نصف با لبنیات چنان واکنش دادند که انگار عدم تحمل دارند. علت را نوسبو، یعنی تأثیر منفی انتظارهای منفی، دانستند.

پلاسبو و نوسبو در پاسخ متفاوت به درمان یکسان

تنوع پاسخ بیمار به درمان و شیوه تجربه شکایت تا حدی به پلاسبو و نوسبو مربوط است. تعیین فراوانی و شدت پلاسبو در کار بالینی سخت است و دامنه اثر در محیط تجربی بسیار گسترده است. درد یا روان‌پزشکی در بسیاری سـنجش‌های دوکور، پاسخ دارونما شبیه فعال است (ببینید دارونما به‌عنوان درمان، خستگی سرطان را کم می‌کند).

در کارآزمایی بالینی یک‌چهارم دارونماگیران به علت عارضه قطع می‌کنند؛ شاید نوسبو در قطع یا ناپایبندی فعال هم نقش داشته باشد.

سازوکار عصبی‌زیستی چیست؟

پلاسبو با آزادشدن مواد تسکین و احساس خوب مانند اوپیوئید درونی، اندوکانابینوئید، دوپامین، اکسی‌توسین و وازوپرسین مرتبط است. اثر هرکدام به سیستم درد، حرکت، ایمنی و بیماری مانند آرتریت و پارکینسون ویژه است. دوپامین در پلاسبوی پارکینسون نقش دارد ولی در درد حاد یا مزمن ندارد.

تشدید درد آزمایشی با تلقین کلامی، مانند اطلاعات شفاهی یا کتبی بهبود یا تشدید و عارضه، با نوروپپتید کوله‌سیستوکینین (هورمون هضم چربی و پروتئین، مولکول ارتباط نورون) میانجی می‌شود و پروگلومیـد، آنتاگونیست مخلوط گیرنده A و B، مهارش می‌کند. هایپرآلژزی کلامی با افزایش محور هیپوتالاموس-هیپوفیز-آدرنال سالم مرتبط است. هم حساسیت درد و هم فعالیت محور با دیازپام بنزودیازپینی مهار می‌شوند؛ پس در نوسبو اضطراب نقش دارد.

اثر ژنتیک به ژن دوپامین، اوپیوئید و اندوکانابینوئید و جهش (هاپلوتیپ چندشکلی تک‌نوکلئوتیدی) پیوند خورده است.

انتظار، تلقین و چارچوب‌بندی

تغییر مولکولی و شبکه عصبی زیربنایی با انتظار یا نتیجه آینده موردانتظار میانجی می‌شود. انتظار آگاهانه قابل‌اندازه‌گیری و متأثر از ادراک و شناخت است. از اثر و عارضه قبلی دارو، مثلاً تسکین پس از مصرف، دستور کلامیِ کاهش درد یا مشاهده مستقیم تسکین دیگری با همان دارو حاصل می‌شود. اما بعضی انتظارها و آثار آگاهانه در دسترس نیستند. در پیوند کلیه می‌توان پاسخ سرکوب ایمنی را شرطی کرد: محرک خنثای قبلاً جفت‌شده با داروی سرکوبگر داده می‌شود. تجویز همان محرک به‌تنهایی تکثیر T را کاهش می‌دهد.

در بالین انتظار از توصیف یا «چارچوب‌بندی» دارو اثر می‌گیرد؛ سوگیری‌ای که تصمیم را به ارائه مثبت یا منفی گزینه وابسته می‌کند. پس از عمل، مرفین همراه دستور «درمانی قوی برای تسکین می‌گیرید» بسیار مؤثرتر از تجویز پنهانِ زمان‌نامعلوم بود. تلقین مستقیم عارضه نیز می‌تواند خودمحقق شود. مثلاً، بیماری قلبی و فشارخون، مصرف‌کنندگان آتنولول از نظر عارضه جنسی و بروز اختلال نعوظ (تعداد موارد تازه در جمعیت و زمان مشخص)، درباره این عوارض در بیماران مشخصاً آگاه‌شده %31 بود، درحالی‌که در بیمارانی که عوارض را به آنان نگفتند %16 بود. همچنین بزرگی پروستات و آسم نیز پژوهش‌ها عارضه بیشتر را در بیماران مطلع از عوارض، نسبت به کسانی که اطلاع نگرفتند، نشان داده‌اند.

یادگیری در این آثار

یادگیری و شرطی‌سازی کلاسیک هر دو نقش دارند. محرک خنثای قبلاً همراه سود یا زیان دارو، بعداً بدون داروی فعال همان سود یا عارضه را ایجاد می‌کند؛ موقعیت‌های بالینی زیادی چنین‌اند.

وقتی نشانه محیطی یا مزه بارها با مرفین جفت شود، بعداً با پلاسبو به‌جای مرفین هم بی‌دردی می‌دهد. در پسوریازیس، دوز گلوکوکورتیکوئید کاهش‌یافته با دارونمای لابه‌لا، موسوم به پلاسبوی گسترش‌دهنده دوز، عودی مشابه دوز کامل داشت. در کنترل کاهش تدریجی بدون پلاسبوی لابه‌لا، عود سه برابر گروه پلاسبو بود. آثار شرطی مشابه در درمان بی‌خوابی مزمن و آمفتامین کودکان کم‌توجهی-بیش‌فعالی گزارش شده است.

تجربه و یادگیری نوسبو را نیز هدایت می‌کند. % 30 زنان شیمی‌درمانی پستان با نشانه محیطی خنثای مرتبط قبلی، مثل رفتن بیمارستان، دیدن کارکنان یا اتاق انفوزیون، تهوع پیش‌بینی‌شده دارند؛ تهوع انتظاری نام دارد. نوزاد پس از خون‌گیری مکرر، دفعه بعد به‌محض پاک‌کردن الکل قبل خون‌گیری گریه و رفتار درد دارد. نمایش آلرژن در ظرف بسته حمله آسم می‌دهد. مایع فاقد سود زیستی که با داروی مؤثر با مزه و عارضه مشخص مانند ضدافسردگی سه‌حلقه‌ای داده شده، هنگام تجویز با پلاسبو همان عوارض را می‌سازد. نور و تصویر جفت‌شده با درد آزمایشی نیز بعداً به‌تنهایی درد می‌دهند.

وضعیت‌های غیرعفونی اما واگیردار…

یادگیری تجربه دیگران می‌تواند هر دو اثر را ایجاد کند. دیدن تسکین دیگری، پلاسبویی با اندازه مشابه درمان مستقیم قبلی می‌دهد. شواهد تجربی وجود دارد که ارتباط اجتماعی و الگوبرداری عارضه می‌سازد. شاهدِ فرد گزارش‌دهنده عارضه دارونما، درد پماد خنثیِ شیمیایی بی‌اثر یا تنفس هوای «احتمالاً سمی/مضر»، در دریافت‌کنندگان همان پلاسبو، پماد یا هوا نیز عوارض ایجاد می‌کند.

در ارتباط جمعی و گزارش رسانه، اطلاعات اینترنت و تماس مستقیم با دیگران دارای شکایتنوسبو را تقویت می‌کند. عارضه گزارش‌شده استاتین با شدت فضای منفی مرتبط است. پس از داستان‌های منفی روزنامه و تلویزیون درباره تغییر زیان‌آور فرمول داروی تیروئید، عارضه گزارش‌شده 2000 برابر شد و فقط علائم مطرح‌شده در تبلیغ بالا رفت.

اثر بر پژوهش و بالین

شناسایی کسانی که احتمال بیشتری برای تجربه آثار پلاسبو و نوسبو دارند، در آغاز درمان می‌تواند سودمند باشد.

برخی ویژگی‌ها معلوم است ولی پژوهش آینده بهتر تأیید می‌کند. خوش‌بینی و تلقین‌پذیری ظاهراً با حساسیت پلاسبو ارتباط نزدیکندارد. در مصرف‌کننده داروی فعال شواهدی هست که نوسبو در مضطرب‌ترها، دارای سابقه علائم توضیح‌ناپذیر پزشکی یا رنج روانی بیشتر محتمل‌تر است. شواهد نقش جنس در این آثار قطعی نیست. تصویربرداری، خطر چندژنی، ژنوم مطالعات ارتباط گسترده و دوقلو می‌توانند روشن کنند سازوکار مغزی و وراثت چگونه به تغییر زیستی زیربنای پلاسبو و نوسبو کمک می‌کنند.

اعتماد و ارتباط تسکین می‌دهند

ارتباط بیمار و درمانگراحتمال پلاسبو و گزارش عارضه فعال و دارونما را تغییر می‌دهد. اعتماد به پزشک و رابطه مثبت با ارتباط باز علائم را تسکین می‌دهد. سرماخورده‌ای که پزشکش را همدل می‌بیند از دیگری علائم کوتاه‌تر و خفیف‌تر گزارش می‌کند؛ همچنین سنجه عینی کمتر مانند اینترلوکین-8 و شمار نوتروفیل برای التهاب دارند. انتظار مثبت پزشک هم در پلاسبو نقش دارد. مطالعه کوچک مقایسه مسکن مخدر و پلاسبو پس از کشیدن دندان نشان داد وقتی پزشک می‌دانست بیمار مسکن فعال گرفته، دردش بیشتر کاهش یافت.

توصیف واقع‌بینانه ولی مثبت…

راه بهره‌برداری پلاسبو، توصیف واقعی و مثبت است. انتظار فایده بیشتر پاسخ مرفین، دیازپام، تحریک عمقی مغز، رمی‌فنتانیل وریدی، لیدوکائین موضعی، روش مکمل مثل طب سوزنی) و حتی جراحی را بهتر می‌کند.

در آزمایشگاه، ژنتیک و دیگر پژوهش‌ها، آثار با گروه کنترل مناسب ارزیابی و سازوکارهای مولکولی و ژنتیکی زیربنایی کشف می‌شوند. برای شناخت بهتر عوامل حساسیت فردی به پلاسبو و نوسبو نیز پژوهش انجام می‌شود.

در بالین سازوکارها آموخته و به‌عنوان پایه تقویت بهبود به بیمار معرفی می‌شوند. ارتباط مثبت ترجیح دارد و پیوند منفی مداخله با زمینه کم می‌شود. مداخله در زمینه مثبت و راهبرد مقابله پیشنهاد می‌شود. بیمار تجربه مثبت یا منفی قبلی را بیان می‌کند. اثر احتمالی واقع‌بینانه توضیح داده می‌شود تا انتظار با واقعیت ناسازگار نشود. انتظار درمان و نتیجه در شرح‌حال جمع‌آوری و گفت‌وگو برای هماهنگی با پیامد قابل‌انتظار تشویق می‌شود. اطلاعات عارضه برای کمینه‌کردن نوسبو چارچوب می‌گیرد. راهبرد ارتباطی برای کاهش ناپایبندی یا قطع دارو و آموزش مانند ویدئوی بیماران با تجربه مثبت برای بهبود پیامد به کار می‌رود.

در کارآزمایی ابتدا از بیمار می‌پرسند از درمان فعال چقدر بهبود انتظار دارد و آیا باور دارد آن را دریافت می‌کند. زبان معرفی فایده-خطر مداخله استاندارد می‌شود. مدت و تعداد ویزیت درمانی مراکز، چارچوب ارائه اطلاعات عارضه و سؤال‌ها استاندارد می‌شوند؛ چک‌لیست ساختارمند برای جمع‌آوری عوارض استفاده می‌شود.

نتیجه

پلاسبو و نوسبو قوی، گسترده و در بالین رایج‌اند. سازوکار عصبی‌زیستی، اطلاعات درمان، انتظار بیمار، تجربه قبلی دارو یا روش و محیط درمانی همگی می‌سازندشان. راهبرد تقویت پلاسبو و پیشگیری نوسبو می‌تواند پیامد درمان را بهتر و تشدید ناخواسته علائم را در بالین و کارآزمایی کمینه کند.