Placebo und Nocebo – Medizinische Rätsel durch die Macht der Erwartungen verstehen

Was sind Placebo und Nocebo?

Placebobezeichnet die Wirkung positiver gesundheitlicher Erwartungen, Nocebo die negativer. Placebo führt zu günstigen, Nocebo zu schädlichen Ergebnissen. Diese Effekte treten bei aktiver und Placebobehandlung, in Studien, bei Informationen über Therapien und in Gesundheitskampagnen auf.

Placeboeffektist eine positive Wirkung einer pharmakologisch unwirksamen Zubereitung oder positiver Suggestion. Das Wort kommt aus dem Lateinischen und bedeutet „ich werde gefallen“.

Noceboeffektbedeutet, dass negative Erwartungen schaden. Wer Nebenwirkungen erwartet, kann selbst nach einem inaktiven Mittel mehr davon erleben; auch negative Suggestion wirkt ungünstig. Ein Beispiel: Menschen meiden wegen Blähungen und unregelmäßigem Stuhl ganze Lebensmittelgruppen. Bekannt sind Laktose und Gluten. Selbst bei Laktoseintoleranz gelten bis zu 12 Gramm täglich als verträglich. In einer Nocebo-Untersuchung reagierte fast die Hälfte tatsächlich nicht intoleranter Personen auf Milchprodukte wie bei Intoleranz. Als Ursache wurden negative Erwartungen vermutet.

Placebo und Nocebo bei unterschiedlichen Antworten auf gleiche Therapien

Unterschiede im Ansprechen und Beschwerdeerleben beruhen teilweise darauf. Häufigkeit und Stärke von Placeboeffekten im Alltag sind schwer bestimmbar; experimentell variieren sie stark. Bei Schmerz- und psychiatrischen Behandlungen ähneln in vielen Doppelblindstudien Placeboantworten den aktiven Therapieantworten (siehe Placebo als Behandlung lindert krebsbedingte Müdigkeit).

In klinischen Studien bricht ein Viertel der Placebopatienten wegen Nebenwirkungen ab. Nocebo könnte somit auch den Abbruch oder die mangelnde Einhaltung aktiver Therapien mitverursachen.

Welche neurobiologischen Mechanismen liegen zugrunde?

Placeboeffekte sind mit der Freisetzung schmerzlindernder und wohlbefindensfördernder Stoffe verbunden: körpereigene Opioide, Endocannabinoide, Dopamin, Oxytocin und Vasopressin. Ihre Wirkungen sind system- und krankheitsspezifisch, etwa bei Schmerz, Bewegung, Immunfunktion, Arthritis und Parkinson. Dopamin trägt bei Parkinson zu Placeboeffekten bei, nicht aber bei akutem oder chronischem Schmerz.

Die durch verbale Suggestion verstärkte experimentelle Schmerzempfindung als Noceboeffekt wird durch das Neuropeptid Cholezystokinin vermittelt und durch Proglumid blockiert. Suggestion umfasst mündliche oder schriftliche Informationen über Entwicklung oder Verschlechterung und mögliche Nebenwirkungen. Cholezystokinin ist ein an Fett- und Proteinverdauung beteiligtes Hormon; Neuropeptide dienen neuronaler Kommunikation. Proglumid antagonisiert die Rezeptortypen A und B. Diese Hyperalgesie, erhöhte Schmerzempfindlichkeit, ist bei Gesunden mit stärkerer Aktivität der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse verbunden. Diazepam, ein Benzodiazepin, antagonisiert beide Effekte. Dies weist auf die Rolle von Angst beim Nocebo hin.

Genetische Einflüsse wurden mit Veränderungen in Dopamin-, Opioid- und Endocannabinoidgenen, also Mutationen beziehungsweise Haplotypen von Einzelnukleotidpolymorphismen, verbunden.

Erwartungen, verbale Suggestion und Framing

Den molekularen und neuronalen Veränderungen liegen Erwartungen an künftige Ergebnisse zugrunde. Bewusst zugängliche Erwartungen sind messbar und durch Wahrnehmung und Kognition beeinflussbar. Sie entstehen durch frühere Wirkungen und Nebenwirkungen, etwa Analgesie, durch Anweisungen, ein Mittel werde Schmerz senken, oder Beobachtung anderer mit Besserung nach demselben Mittel. Manche Erwartungen und Effekte sind unbewusst. Bei Nierentransplantierten lässt sich beispielsweise eine immunsuppressive Antwort konditionieren: Ein zuvor mit einem Immunsuppressivum gekoppelter neutraler Reiz allein vermindert die T-Zell-Vermehrung.

Klinische Erwartungen hängen von Beschreibung und „Framing“ ab, der kognitiven Verzerrung durch positive oder negative Darstellung. Postoperatives Morphin zusammen mit der Aussage, es sei stark schmerzlindernd, wirkte deutlich besser als eine verdeckte Gabe ohne Kenntnis des Zeitpunkts. Auch angekündigte Nebenwirkungen können sich selbst erfüllen. Bei Herzerkrankungen und Bluthochdruck mit Atenolol untersuchte man die Häufigkeit sexueller Nebenwirkungen und erektiler Dysfunktion, also neue Fälle innerhalb einer Population und Zeit. Sie betrug bei ausdrücklich darüber Informierten %31 und bei nicht Informierten %16. Auch bei Prostatavergrößerung und Asthma berichteten über Nebenwirkungen informierte Patienten häufiger Beschwerden als nicht informierte.

Lernmechanismen bei Placebo und Nocebo

Lernen und klassische Konditionierung wirken bei beiden mit. Neutrale Reize, die zuvor mit günstigen oder ungünstigen Arzneiwirkungen gekoppelt waren, können später allein, ohne aktiven Wirkstoff, Nutzen oder Nebenwirkungen auslösen.

Wiederholt mit Morphin gekoppelte Umwelt- oder Geschmacksreize können später mit Placebo statt Morphin Analgesie auslösen. Bei Psoriasis ergaben reduzierte Glukokortikoiddosen im Wechsel mit Placebo, sogenanntem dosisverlängerndem Placebo, ähnliche Rückfallraten wie volle Dosen. Eine Kontrollgruppe mit schrittweiser Reduktion ohne eingestreutes Placebo hatte eine dreimal höhere Rückfallrate als die Placebo-Ergänzungsgruppe. Vergleichbare konditionierte Effekte wurden bei chronischer Schlaflosigkeit und Amphetamintherapie von Kindern mit ADHS berichtet.

Auch Vorerfahrungen und Lernen steuern Nocebo. % 30 der Frauen mit Brustkrebschemotherapie erleben Übelkeit nach neutralen Umweltreizen, die sie zuvor mit Klinikfahrt, Personal oder Infusionsraum verbunden haben. Das heißt antizipatorische Übelkeit . Neugeborene zeigen nach wiederholten Blutentnahmen Schmerzverhalten bereits beim vorherigen Abwischen mit Alkohol. Bei Asthma kann ein gezeigtes Allergen im geschlossenen Behälter einen Anfall auslösen. Eine geschmacklich markante, biologisch unwirksame Flüssigkeit, zuvor mit einem nebenwirkungsreichen Mittel wie einem trizyklischen Antidepressivum gegeben, kann mit Placebo dieselben Nebenwirkungen erzeugen. Mit experimentellem Schmerz gekoppelte Licht- und Bildreize können später allein Schmerzen auslösen.

Nicht ansteckende, ansteckende Zustände...

Von den Erfahrungen anderer lernen kann Placebo und Nocebo hervorrufen. Beobachtete Schmerzlinderung erzeugt ähnlich starke Placeboeffekte wie eigene frühere Behandlung. Experimente zeigen, dass soziale Verbindung und Modelllernen Nebenwirkungen auslösen: Wer Beschwerden nach Placebo, Schmerzen nach inaktiver Salbe oder Reaktionen auf angeblich toxische Raumluft beobachtet, kann bei derselben Exposition ebenfalls Beschwerden entwickeln.

In Massenkommunikation und Medienberichte, Internetinformationen und direkter Kontakt mit Menschen mit Beschwerdenfördern Noceboantworten. Gemeldete Statinnebenwirkungen korrelieren etwa mit der Intensität negativer Berichterstattung. Nach negativen Presse- und Fernsehgeschichten über vermeintlich schädliche Veränderungen einer Schilddrüsenmittelrezeptur stiegen Nebenwirkungsmeldungen um das 2000-Fache , und zwar nur bei den öffentlich genannten Symptomen.

Folgen für Forschung und Praxis

Zu Behandlungsbeginn könnte es nützen, besonders placebo- oder noceboanfällige Personen zu erkennen.

Einige verbundene Merkmale sind bekannt, weitere Studien könnten bessere Belege liefern. Optimismus und Suggestibilität scheinen mit Placeboempfindlichkeitnichteng verbunden zu sein. Bei aktiver Medikation sind Noceboeffekte eher bei Ängstlichen, Menschen mit medizinisch unerklärten Symptomen oder höherer psychischer Belastung möglich. Geschlechtsunterschiede bleiben unklar. Bildgebung, polygene Risiken, genomweite Assoziations- und Zwillingsstudien könnten erklären, wie Hirnmechanismen und Vererbung zu den biologischen Grundlagen beitragen.

Vertrauen und Kommunikation lindern Beschwerden

Kommunikation zwischen Patient und Behandlerbeeinflusst Placeboeffekte und Nebenwirkungsmeldungen bei aktiven und Placebomitteln. Vertrauen und eine positive, offene Arzt-Patient-Beziehung lindern nachweislich Symptome. Erkältete, die ihren Arzt als einfühlsam erleben, berichten mildere und kürzere Beschwerden und besitzen niedrigere objektive Werte wie Interleukin-8 und Neutrophilenzahl als Maße der Entzündung . Auch ärztliche positive Erwartungen wirken mit. Eine kleine Studie nach Zahnextraktion verglich narkotische Analgetika mit Placebo: Die Schmerzen sanken stärker, wenn der Arzt wusste, dass der Patient das Analgetikum erhielt.

Therapien realistisch, aber positiv beschreiben...

Eine Möglichkeit, Placebo zur Ergebnisverbesserung zu nutzen, ist eine realistische positive Darstellung. Höhere Nutzenserwartungen verbessern nachweislich das Ansprechen auf Morphin, Diazepam, tiefe Hirnstimulation, intravenöses Remifentanil, topisches Lidocain, komplementäre und integrative Ansätze wie Akupunkturund sogar Operationen.

In Labor-, Genetik- und weiteren Studien werden Placebo und Nocebo mit geeigneten Kontrollen untersucht. Molekulare und genetische Mechanismen werden erforscht, um individuelle Empfindlichkeit und ihre Ursachen besser zu verstehen.

In der Praxis werden die Mechanismen erlernt und Patienten als Grundlage zur Heilungsförderung erläutert. Positive Verknüpfungen werden bevorzugt, negative zwischen Intervention und Kontext minimiert. Behandlungen erfolgen möglichst in positivem Umfeld mit Bewältigungsstrategien. Patienten sollen frühere gute und schlechte Erfahrungen schildern. Realistische Wirkungen verhindern Abweichungen zwischen Erwartung und Erleben. In der Anamnese werden Therapie- und Ergebniserwartungen erhoben und mit dem erwartbaren Nutzen abgeglichen. Nebenwirkungsinformationen werden nocebominimierend formuliert; Kommunikation soll mangelnde Einnahmetreue oder Abbruch vermindern. Schulungen, etwa Videos positiver Patientenerfahrungen, verbessern Ergebnisse.

In Studien werden anfängliche Erwartungen an aktive Behandlung sowie der Glaube, sie tatsächlich zu erhalten, abgefragt. Nutzen-Risiko-Sprache, Zahl und Dauer therapeutischer Besuche sowie die Darstellung von Nebenwirkungen werden standardisiert. Einheitliche Fragen und strukturierte Checklisten dienen der Nebenwirkungserfassung.

Fazit

Placebo- und Noceboeffekte sind stark und in der klinischen Praxis weit verbreitet. Neurobiologie, Informationen, Erwartungen, frühere Erfahrungen mit Medikamenten oder Verfahren sowie das therapeutische Umfeld können sie erzeugen. Strategien zur Placeboförderung und Nocebovermeidung können Ergebnisse verbessern und unerwünschte Symptomverstärkungen in Praxis und Studien minimieren.