პლაცებო და ნოცებო – მოლოდინის ძალით მედიცინის მრავალი საიდუმლოს ახსნა

რა არის პლაცებო და ნოცებო?

პლაცებო, პაციენტის ჯანმრთელობის შესახებ დადებითი მოლოდინის ეფექტია, ნოცებო კი — უარყოფითის. პლაცებო სასარგებლო, ნოცებო კი საზიანო შედეგებს იწვევს. ისინი მრავალი კლინიკური ვითარებისას ვლინდება, მათ შორის აქტიური აგენტით ან პლაცებოთი მკურნალობის, კლინიკური კვლევის, მკურნალობის შესახებ ინფორმაციის მიწოდებისა და საზოგადოებრივი ჯანმრთელობის კამპანიების დროს.

პლაცებოს (placebo) ეფექტი, ფარმაკოლოგიურად უმოქმედო პრეპარატის ან დადებითი შთაგონების მიერ სასარგებლო ეფექტის გამოწვევაა. სიტყვა ლათინური წარმოშობისაა და კმაყოფილების მინიჭებას ნიშნავს.

ნოცებოს (nocebo) ეფექტი, ადამიანის მდგომარეობის შესახებ უარყოფითი მოლოდინით გამოწვეულ უარყოფით გავლენას ნიშნავს. მაგალითად, წამლის გვერდითი მოვლენების რწმენის გამო — მაშინაც კი, თუ ფარმაკოლოგიურად უმოქმედო პრეპარატი მიეცა — ზოგი გვერდითი მოვლენა მოსალოდნელზე ხშირია, ან უარყოფითი შთაგონება ადამიანზე ცუდად მოქმედებს. სწრაფი მაგალითი: დღეს მრავალი ადამიანი აირების, შებერილობისა და არარეგულარული დეფეკაციის სამართავად კვებიდან ბევრ ჯგუფს იღებს. ორი ცნობილი მაგალითია ლაქტოზა და გლუტენი. მიიჩნევა, რომ ლაქტოზის აუტანლობის მქონე ადამიანსაც დღეში 12 გრამამდე ლაქტოზის ატანა შეუძლია. ლაქტოზასთან დაკავშირებული ნოცებოს კვლევაში რეალურად აუტანლობის არმქონე მონაწილეთა თითქმის ნახევარი რძის პროდუქტებზე ისე რეაგირებდა, თითქოს აუტანლობა ჰქონოდა. მიზეზად ნოცებოს ეფექტი, ანუ უარყოფითი მოლოდინის უარყოფითი გავლენა მიიჩნიეს.

პლაცებო და ნოცებო ერთსა და იმავე მკურნალობაზე განსხვავებულ პასუხში

პაციენტთა მკურნალობაზე პასუხისა და სიმპტომების განცდის მრავალფეროვნება ნაწილობრივ პლაცებოსა და ნოცებოს უკავშირდება. კლინიკურ პრაქტიკაში პლაცებოს სიხშირისა და ინტენსივობის განსაზღვრა რთულია; ექსპერიმენტულ პირობებში ეფექტის დიაპაზონი ფართოა. ტკივილის ან ფსიქიატრიული დარღვევების მკურნალობის მრავალ ორმაგად ბრმა კვლევაში პლაცებოზე პასუხი აქტიურ მკურნალობაზე პასუხის მსგავსია (იხილეთ პლაცებო როგორც მკურნალობა კიბოსთან დაკავშირებულ დაღლილობას ამსუბუქებს).

კლინიკურ კვლევებში პლაცებოს მიმღებთა მეოთხედი გვერდითი მოვლენების გამო მკურნალობას წყვეტს. ეს მიანიშნებს, რომ ნოცებოს აქტიური მკურნალობის შეწყვეტაში ან რეჟიმის დაუცველობაში წვლილი შეიძლება ჰქონდეს.

როგორია პლაცებოსა და ნოცებოს ნეირობიოლოგიური მექანიზმები?

ნაჩვენებია პლაცებოს კავშირი ტკივილგამაყუჩებელ და კეთილდღეობის განცდის გამომწვევ ნივთიერებათა გამოთავისუფლებასთან: ენდოგენურ ოპიოიდებთან, ენდოკანაბინოიდებთან, დოფამინთან, ოქსიტოცინსა და ვაზოპრესინთან. თითოეულის მოქმედება სამიზნე სისტემისა (ტკივილი, მოძრაობა, იმუნიტეტი) და დაავადების (ართრიტი, პარკინსონი) სპეციფიკურია. მაგალითად, დოფამინის გამოთავისუფლება პარკინსონის მკურნალობის პლაცებოს ეფექტში მონაწილეობს, ქრონიკული ან მწვავე ტკივილის პლაცებოს ეფექტში კი არა.

ნაჩვენებია, რომ ექსპერიმენტული ტკივილის სიტყვიერი შთაგონებით გამწვავებას — ნოცებოს ეფექტს — შუამავლობს ქოლეცისტოკინინის ნეიროპეპტიდი და ბლოკავს პროგლუმიდი, ქოლეცისტოკინინის A და B რეცეპტორების შერეული ანტაგონისტი. შთაგონება მოიცავს სიტყვიერ ან წერილობით ინფორმაციას კლინიკურ გაუმჯობესებაზე ან გამწვავებაზე, მაგალითად, შესაძლო გვერდით მოვლენებზე. ქოლეცისტოკინინი ცხიმებისა და ცილების მონელებაში მონაწილე ჰორმონია, ნეიროპეპტიდები კი ნეირონების საკომუნიკაციო მოლეკულებია. სიტყვიერად გამოწვეული ჰიპერალგეზია (ტკივილისადმი მომატებული მგრძნობელობა) ჯანმრთელებში ჰიპოთალამუს-ჰიპოფიზ-თირკმელზედა ღერძის გააქტიურებას უკავშირდება. ჰიპერალგეზიასა და ამ ღერძის ჰიპერაქტივობას ბენზოდიაზეპინის წარმოებული დიაზეპამი ეწინააღმდეგება, რაც ნოცებოში შფოთვის როლზე მიუთითებს.

პლაცებოსა და ნოცებოზე გენეტიკური გავლენა დაკავშირებულია დოფამინის, ოპიოიდურ და ენდოკანაბინოიდურ გენებში მუტაციებთან (ერთნუკლეოტიდიანი პოლიმორფიზმების ჰაპლოტიპებთან).

მოლოდინი, სიტყვიერი შთაგონება და ჩარჩოში მოქცევის ეფექტი

პლაცებოსა და ნოცებოს საფუძველში არსებულ მოლეკულურ მოვლენებსა და ნერვული ქსელის ცვლილებებს მოლოდინი ან მოსალოდნელი მომავალი შედეგები შუამავლობს. ცნობიერად ხელმისაწვდომი მოლოდინები გაზომვადია და აღქმისა და შემეცნების ცვლილებებით იცვლება. ისინი ყალიბდება წინა მედიკამენტური ეფექტებითა და გვერდითი მოვლენებით (მაგალითად, წამლის მიღების შემდეგ ანალგეზიით), სიტყვიერი მითითებით (წამალი ტკივილს შეამცირებს) ან სოციალური დაკვირვებით (იმავე წამლის მიმღებ სხვაში სიმპტომის პირდაპირი შემსუბუქების დანახვით). თუმცა ზოგი მოლოდინი, პლაცებოსა და ნოცებოს ეფექტი ცნობიერად ხელმისაწვდომი არ არის. მაგალითად, თირკმელგადანერგილ პაციენტებში იმუნოსუპრესიული პასუხის განპირობება შესაძლებელია: ადრე იმუნოსუპრესიულ პრეპარატთან დაწყვილებული ნეიტრალური სტიმულის გამოყენება საკმარისია. მარტო ამ სტიმულის მიცემა T უჯრედების გამრავლებას ამცირებს.

კლინიკაში მოლოდინზე მოქმედებს წამლის აღწერის ან „ჩარჩოში მოქცევის“ მეთოდი — კოგნიტური მიკერძოება, როცა არჩევანი მის დადებითად ან უარყოფითად წარმოდგენაზეა დამოკიდებული. მაგალითად, ოპერაციის შემდეგ მორფინს გაცილებით მეტი სარგებელი ჰქონდა მითითებით „ეს მკურნალობა ტკივილის შესამსუბუქებლად ძლიერია“, ვიდრე ფარული შეყვანით, როცა პაციენტმა დრო არ იცოდა. გვერდითი მოვლენების პირდაპირი შთაგონებაც შეიძლება თვითაღსრულებადი იყოს. მაგალითად, გულის დაავადებისა და ჰიპერტენზიის გამო ატენოლოლის მიმღებთა კვლევაში სქესობრივი გვერდითი მოვლენებისა და ერექციული დისფუნქციის ინციდენტობა — გარკვეულ მოსახლეობაში განსაზღვრულ დროში ახალი შემთხვევების რაოდენობა — ამ შესაძლო გვერდით მოვლენებზე სპეციალურად ინფორმირებულებში %31 იყო, არაინფორმირებულებში კი %16. გარდა ამისა, პროსტატის ჰიპერტროფიის და ასთმის მქონე პაციენტებშიც გვერდით მოვლენებზე ინფორმირებულებში ისინი უფრო ხშირად გამოვლინდა, ვიდრე არაინფორმირებულებში.

სწავლის მექანიზმები პლაცებოსა და ნოცებოს ეფექტებში

სწავლა და კლასიკური განპირობება ორივე ეფექტში მონაწილეობს. მრავალ კლინიკურ ვითარებაში ნეიტრალური სტიმული, რომელიც ადრე წამლის სასარგებლო ან საზიანო ეფექტთან იყო დაკავშირებული, მოგვიანებით აქტიური წამლის გარეშე, მხოლოდ მასთან შეხვედრით სარგებელს ან გვერდით მოვლენებს იწვევს.

მაგალითად, გარემოს ან გემოს მინიშნებების მორფინთან განმეორებით დაწყვილების შემდეგ იგივე მინიშნებებმა მორფინის ნაცვლად პლაცებოსთან დაწყვილებისას შეიძლება ანალგეზია გამოიწვიოს. ფსორიაზის პაციენტებში, როცა გლუკოკორტიკოიდების შემცირებულ დოზებს შორის პლაცებო ჩასვეს (დოზის გამახანგრძლივებელი პლაცებო), რეციდივი სრული დოზის ჯგუფის მსგავსი იყო. იმავე თანდათან შემცირების რეჟიმის, მაგრამ პლაცებოს გარეშე საკონტროლო ჯგუფში რეციდივი სამჯერ უფრო ხშირი იყო, ვიდრე დოზის გამახანგრძლივებელი პლაცებოს ჯგუფში. მსგავსი განპირობებული ეფექტები აღწერილია ქრონიკული უძილობის მკურნალობისას და ყურადღების დეფიციტისა და ჰიპერაქტივობის მქონე ბავშვებში ამფეტამინით მკურნალობისას.

წინა სამკურნალო გამოცდილება და სწავლა ნოცებოსაც წარმართავს. ძუძუს კიბოს ქიმიოთერაპიის მიმღებ ქალთა % 30-ს მოსალოდნელი გულისრევა აქვს ნეიტრალურ გარემო სტიმულზე, რომელიც ადრე საავადმყოფოში მგზავრობას, პერსონალთან შეხვედრას ან ინფუზიის ოთახის მსგავს სივრცეში შესვლას დაუკავშირეს. ამას მოლოდინის გულისრევა ეწოდება. განმეორებითი სისხლის აღების შემდეგ ახალშობილები ტირიან და მოგვიანებით სპირტით გაწმენდისთანავე, სისხლის აღებამდე, ტკივილის ქცევას ავლენენ. ასთმის შეტევა შეიძლება დახურულ ჭურჭელში ალერგენის ჩვენებამ გამოიწვიოს. გამორჩეული გემოსა და გვერდითი მოვლენების მქონე აქტიურ წამალთან (მაგალითად, ტრიციკლურ ანტიდეპრესანტთან) მიცემულ სასარგებლო ბიოლოგიური ეფექტის არმქონე სითხეს პლაცებოსთან მიცემისას ამ მოვლენების გამოწვევა შეუძლია. ექსპერიმენტულ ტკივილთან დაწყვილებული ვიზუალური ნიშნები, მაგალითად, სინათლე და გამოსახულება, მოგვიანებით მარტო მიწოდებისას ტკივილს იწვევს.

არაგადამდები გადამდები მდგომარეობები...

სხვების გამოცდილების სწავლამ პლაცებო და ნოცებო შეიძლება გამოიწვიოს. სხვისი ტკივილის შემსუბუქების დაკვირვება უშუალო წინა თერაპიის ანალგეზიის მსგავსი სიდიდის პლაცებოს იწვევს. ექსპერიმენტული მტკიცებულებები აჩვენებს, რომ სოციალურმა კავშირმა და მოდელირებამ გვერდითი მოვლენები შეიძლება წარმოქმნას. მაგალითად, პლაცებოს გვერდით მოვლენებზე, ინერტული (ქიმიურად უმოქმედო) მალამოს ტკივილზე ან „პოტენციურად ტოქსიკური/საზიანო“ ოთახის ჰაერის შესუნთქვაზე მომჩივანი ადამიანის დანახვამ იმავე პლაცებოს, მალამოს ან ჰაერის ზემოქმედების ქვეშ მყოფ მონაწილეებშიც გვერდითი მოვლენები გამოიწვია.

მასობრივი კომუნიკაციის საშუალებებში და მედიაში გავრცელებული ცნობები, ინტერნეტინფორმაცია და ჩივილების მქონე პირებთან პირდაპირი კონტაქტი, ნოცებოს პასუხებს უწყობს ხელს. მაგალითად, ქოლესტერინის დამწევი სტატინების აღწერილი გვერდითი მოვლენების სიხშირე მათ შესახებ უარყოფითი გარემოს ინტენსივობას უკავშირდებოდა. კონკრეტული ბოლო მაგალითია პრესისა და ტელევიზიის უარყოფითი ამბები ფარისებრი ჯირკვლის წამლის შემადგენლობის საზიანო ცვლილებებზე, რომელთა შემდეგაც აღწერილი გვერდითი მოვლენები 2000-ჯერ გაიზარდა და ზრდა მხოლოდ გაშუქებულ კონკრეტულ სიმპტომებს შეეხო.

პლაცებოსა და ნოცებოს გავლენა მეცნიერებასა და კლინიკაზე

მკურნალობის დასაწყისში სასარგებლო შეიძლება იყოს პლაცებოსა და ნოცებოს მიმართ მეტად მიდრეკილი პირების ამოცნობა.

ამ პასუხებთან დაკავშირებული ზოგი მახასიათებელი ცნობილია, თუმცა მომავალი კვლევა უკეთეს მტკიცებულებებს მოგვცემს. ოპტიმიზმი და შთაგონებადობა პლაცებოსადმი მგრძნობელობასთან მჭიდროდ დაკავშირებულიარ ჩანს. არსებობს გარკვეული მტკიცებულება, რომ აქტიური წამლის მიმღებებში ნოცებო უფრო მოსალოდნელია მეტად შფოთვიან, სამედიცინო ახსნის გარეშე სიმპტომების ისტორიის ან მეტი ფსიქოლოგიური დისკომფორტის მქონე პირებში. სქესის როლის მტკიცებულება საბოლოო არ არის. გამოსახულებითმა კვლევამ, პოლიგენურმა (მრავალგენიანმა) რისკმა, გენომის მასშტაბურმა ასოციაციურმა და ტყუპების კვლევებმა შეიძლება ახსნას, როგორ უწყობს ხელს ტვინის მექანიზმები და მემკვიდრეობითობა ამ ეფექტების ბიოლოგიურ ცვლილებებს.

ნდობა და კომუნიკაცია დაავადების სიმპტომებს ამსუბუქებს

პაციენტისა და კლინიცისტის კომუნიკაცია, გავლენას ახდენს პლაცებოს ალბათობასა და აქტიური წამლებისა და პლაცებოს გვერდითი მოვლენების აღწერაზე. ექიმისადმი ნდობა და ღია კომუნიკაციის მქონე დადებითი ურთიერთობა სიმპტომებს ამსუბუქებს. გაციებისას პაციენტები, რომლებიც ექიმს ემპათიურად აღიქვამენ, არაემპათიურად აღმქმელებთან შედარებით ნაკლებად მძიმე და უფრო ხანმოკლე სიმპტომებს აღწერენ; მათ ასევე დაბალი ობიექტური მაჩვენებლებია ინტერლეიკინ-8 და ნეიტროფილების რაოდენობა; მათი დონე დაბალია. ანთებითი მაჩვენებლები აქვთ. ექიმის დადებითი მოლოდინიც მონაწილეობს პლაცებოში. კბილის ამოღების შემდეგ ნარკოტიკული ანალგეზიისა (ძლიერი ტკივილგამაყუჩებელი) და პლაცებოს მცირე შედარებით კვლევაში ტკივილი მეტად შეუმცირდათ პაციენტებს, რომელთა ექიმმაც იცოდა, რომ მათ აქტიური ანალგეზიური აგენტი მიიღეს.

მკურნალობის რეალისტურად, მაგრამ დადებითად აღწერა...

შედეგების გასაუმჯობესებლად პლაცებოს გამოყენების გზაა მკურნალობის რეალისტურად, მაგრამ დადებითად აღწერა. ნაჩვენებია, რომ სარგებლის მოლოდინის გაზრდა აუმჯობესებს პასუხს მორფინზე, დიაზეპამზე, ტვინის ღრმა სტიმულაციაზე, ინტრავენურ რემიფენტანილზე, ადგილობრივ ლიდოკაინზე, კომპლემენტარულ და ინტეგრაციულ მიდგომებზე (მაგალითად, აკუპუნქტურაზე) და ქირურგიულ ჩარევაზეც კი.

ლაბორატორიულ, გენეტიკურ და სხვა კვლევებში პლაცებო და ნოცებო შესაბამისი საკონტროლო ჯგუფებით ფასდება. იკვლევენ მათ მოლეკულურ და გენეტიკურ მექანიზმებს და ინდივიდუალური მგრძნობელობის განმსაზღვრელ ფაქტორებს უკეთ გასაგებად.

კლინიკურ პრაქტიკაში ისწავლება პლაცებოსა და ნოცებოს მექანიზმები და პაციენტებს წარედგინება გამოჯანმრთელების წახალისების საფუძვლად. უპირატესობა ენიჭება დადებით ასოციაციებს და მცირდება თერაპიულ ჩარევასა და კონტექსტს შორის უარყოფითი კავშირები. ჩარევა დადებით გარემოში ტარდება და გამკლავების სტრატეგიები ინიშნება. პაციენტებს წინა დადებითი თუ უარყოფითი გამოცდილების გაზიარებას სთხოვენ. მოსალოდნელსა და რეალურს შორის აცდენის თავიდან ასაცილებლად ჩარევის რეალისტური შესაძლო ეფექტები განემარტებათ. ანამნეზის ნაწილად გროვდება მკურნალობისა და შედეგების მოლოდინის ინფორმაცია; პაციენტებს განხილვაში რთავენ მოლოდინის სავარაუდო შედეგებთან შესათანხმებლად. გვერდით მოვლენებზე ინფორმაცია ნოცებოს მინიმალიზაციისთვის შესაბამის ჩარჩოში თავსდება. რეჟიმის დაუცველობისა და წამლის შეწყვეტის შესამცირებლად კომუნიკაციის სტრატეგიები გამოიყენება. შედეგების გასაუმჯობესებლად სასწავლო მეთოდებიც გამოიყენება, მაგალითად, დადებით გამოცდილებაზე პაციენტების ვიდეოები.

კლინიკურ კვლევებში დასაწყისში ეკითხებიან, რამდენ გაუმჯობესებას ელიან აქტიური მკურნალობით და სჯერათ თუ არა, რომ მას იღებენ. ჩარევის სარგებელ-რისკის პროფილის წარმოსადგენი ენა სტანდარტდება. სტანდარტდება ცენტრებში თერაპიული ვიზიტების ხანგრძლივობა და რაოდენობა, გვერდით მოვლენებზე ინფორმაციის ჩარჩოში მოქცევა და კითხვები; მონაცემთა შესაგროვებლად სტრუქტურირებული საკონტროლო სიები გამოიყენება.

დასკვნა

პლაცებოსა და ნოცებოს ეფექტები ძლიერი და გავრცელებულია, მათ შორის კლინიკურ პრაქტიკაში. მათ ქმნის ნეირობიოლოგიური მექანიზმები, მკურნალობის ინფორმაცია, პაციენტის მოლოდინი, წამალთან ან პროცედურასთან წინა გამოცდილება და სამკურნალო გარემო. პლაცებოს წახალისებისა და ნოცებოს პრევენციის სტრატეგიები შედეგებს აუმჯობესებს და კლინიკასა და კვლევებში არასასურველ სიმპტომურ გამწვავებას ამცირებს.