Плацебо и ноцебо — раскрытие многих тайн медицины силой ожиданий

Что такое плацебо и ноцебо?

Плацебо— влияние положительных ожиданий пациентов относительно состояния своего здоровья, ноцебо — отрицательных ожиданий. Плацебо приводит к полезным результатам, ноцебо — к вредным. Эти эффекты возникают во многих клинических контекстах, включая лечение активным средством или плацебо, клинические исследования, предоставление сведений о медицинском лечении и кампании общественного здравоохранения.

Эффект плацебо (placebo)— возникновение положительного действия фармакологически неактивной лекарственной формы или положительного внушения. Это слово латинского происхождения означает «доставлять удовольствие».

Эффект ноцебо (nocebo)означает отрицательное влияние на человека его негативных ожиданий относительно какой-либо ситуации. Например, из-за убеждения, что препарат вызовет побочные эффекты, даже при введении фармакологически неактивного лекарства некоторые побочные эффекты встречаются чаще ожидаемого, либо отрицательное внушение плохо влияет на человека. Чтобы быстро объяснить эффект ноцебо на примере: в последнее время многие люди с жалобами на газы, вздутие и нерегулярный стул пытаются контролировать их, исключая многие группы продуктов. Два известных примера — лактоза и глютен. Например, считается, что даже при непереносимости лактозы человек способен переносить до 12 граммов лактозы ежедневно. В исследовании эффекта ноцебо в отношении лактозы наблюдалось, что среди людей без истинной непереносимости почти половина участников реагировала на молочные продукты так, словно непереносимость была. Предположили, что причиной был эффект ноцебо, то есть негативное воздействие отрицательных ожиданий.

Плацебо и ноцебо при различных ответах на одинаковое лечение

Разнообразие ответов пациентов на лечение и способов переживания симптомов частично связано с эффектами плацебо и ноцебо. Определить частоту и выраженность плацебо в клинической практике трудно, а диапазон эффектов в экспериментальных условиях весьма широк. Боль В многочисленных двойных слепых исследованиях лечения боли или психических расстройств ответы на плацебо сходны с ответами на активное лечение (см. плацебо как лечение облегчает связанную с раком утомляемость).

В клинических исследованиях четверть пациентов, получающих плацебо, прекращает лечение из-за побочных эффектов. Это позволяет предполагать, что эффект ноцебо может вносить вклад в прекращение активного лечения или несоблюдение назначений.

Каковы нейробиологические механизмы плацебо и ноцебо?

Показано, что эффекты плацебо связаны с высвобождением веществ, участвующих в обезболивании и хорошем самочувствии, — эндогенных опиоидов, эндоканнабиноидов, дофамина, окситоцина и вазопрессина. Действие каждого из этих веществ специфично для целевой системы (например, боли, движения, иммунной системы) и заболеваний (например, артрита, болезни Parkinson). Так, высвобождение дофамина участвует в эффектах плацебо при лечении болезни Parkinson, но не при хронической или острой боли.

Показано, что усиление экспериментально вызванной боли посредством словесного внушения (предоставления устной или письменной информации о клиническом улучшении либо ухудшении, например возможных побочных эффектах), являющееся эффектом ноцебо, опосредуется нейропептидом холецистокинином (гормоном, участвующим в переваривании жиров и белков; нейропептиды — молекулы, используемые нейронами для связи) и блокируется проглумидом (смешанным антагонистом рецепторов холецистокинина типа A и B). Такая словесно индуцированная гипералгезия (повышенная чувствительность к боли) у здоровых людей связана с повышенной активностью гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси. И гипералгезия, и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая гиперактивность подавляются диазепамом, производным бензодиазепина, что позволяет предполагать при ноцебо тревоги определенную роль.

Генетическое влияние на эффекты плацебо и ноцебо связано в дофаминовых, опиоидных и эндоканнабиноидных генах с мутациями (гаплотипами однонуклеотидных полиморфизмов).

Ожидания, словесные внушения и эффект фрейминга

Молекулярные события и изменения нейронных сетей, лежащие в основе эффектов плацебо и ноцебо, опосредуются ожиданиями или ожидаемыми будущими результатами . Когда ожидания доступны сознанию, их называют ожиданиями, которые можно измерить и на которые влияют изменения восприятия и познания. Ожидания приобретаются разными путями: через прежний опыт действия и побочных эффектов лекарств (например, обезболивание после приема), словесные указания (например, сообщение, что препарат уменьшит боль) или социальное наблюдение (например, непосредственное наблюдение облегчения симптомов у другого человека, получившего тот же препарат). Однако некоторые ожидания, эффекты плацебо и ноцебо сознательно недоступны. Например, у перенесших почечную трансплантацию можно обусловить иммуносупрессивный (подавляющий иммунитет) ответ. Это показано предъявлением нейтрального стимула, ранее сочетавшегося с иммуносупрессивным агентом. Один нейтральный стимул вызывает снижение пролиферации T-клеток.

В клинических условиях на ожидания влияет способ описания или «фрейминга» препарата (когнитивное искажение, при котором решение зависит от того, представлены ли варианты с положительными или отрицательными ассоциациями). Например, после операции морфин, введенный с указанием «лечение, которое вы сейчас получите, сильно облегчает боль», принес значительно больше пользы, чем скрытое введение, когда пациент не знал времени введения. Прямое внушение побочных эффектов также может осуществиться само. Например, заболевание сердца и гипертензия: в исследовании пациентов, получавших от них атенолол, частота сексуальных побочных эффектов и эректильной дисфункции (число новых случаев определенного заболевания или заболеваний в определенной популяции за определенный период) при специальных сведениях об этих возможных побочных эффектах составила %31 у информированных пациентов и %16 у тех, кому о них не говорили. Помимо этого, гипертрофия простаты и астма: в исследованиях таких пациентов побочные эффекты чаще наблюдались у информированных о них, чем у неинформированных.

Механизмы обучения в эффектах плацебо и ноцебо

Обучение и классическое обусловливание участвуют в эффектах и плацебо, и ноцебо. Существует много клинических ситуаций, когда нейтральные стимулы, ранее связанные с полезными или нежелательными эффектами лекарства, впоследствии при встрече с ними без активного препарата вызывают пользу или побочные эффекты через классическое обусловливание.

Например, если сигналы окружающей среды или вкуса многократно сочетались с морфином, впоследствии те же сигналы с плацебо вместо морфина могут вызывать аналгезию (обезболивающий эффект). У больных псориазом, которым уменьшенные дозы глюкокортикоидов чередовали с плацебо (так называемым продлевающим дозу плацебо), частота рецидивов оказалась сходной с таковой при полной дозе глюкокортикоидов. В контрольной группе с постепенным снижением глюкокортикоидов, но без вставленного плацебо, частота рецидивов была втрое выше, чем при продлевающем дозу плацебо. Сходные условные эффекты описаны для лечения хронической бессонницы и терапии амфетамином у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности.

Предшествующий лечебный опыт и механизмы обучения также направляют эффекты ноцебо. У % 30 женщин, получающих химиотерапию рака молочной железы, при воздействии нейтрального сигнала среды, ранее связанного с поездкой в больницу, встречей с медицинским персоналом или входом в напоминающую инфузионную комнату, возникает предвосхищаемая тошнота; это тошнота ожидания называется так. Новорожденные плачут после повторных взятий крови, а затем проявляют болевое поведение сразу после обработки спиртом перед взятием крови. У больных астмой приступ можно вызвать, показав аллерген в закрытом сосуде. Жидкость без полезных биологических эффектов, которую давали с активным лекарством характерного вкуса и выраженных побочных эффектов (например, трициклическим антидепрессантом), при введении с плацебо может вызвать эти побочные эффекты. Зрительные сигналы, такие как огни и изображения, сочетавшиеся с экспериментально вызванной болью, впоследствии могут вызывать боль сами по себе.

Незаразные заразные состояния...

Узнавать об опыте других может приводить к эффектам плацебо и ноцебо. Наблюдение облегчения боли у другого вызывает эффекты плацебо, сходные по величине с обезболиванием от собственного прежнего лечения. Есть экспериментальные доказательства, что социальная связь и моделирование могут вызывать побочные эффекты. Например, наблюдение человека, сообщающего о побочных эффектах плацебо или боли от инертной (химически неактивной, недействующей) мази либо вдыхающего комнатный воздух, описанный как «потенциально токсичный/вредный», вызывает побочные эффекты и у участников исследования, подвергнутых тому же плацебо, инертной мази или комнатному воздуху.

В средствах массовой коммуникации и сообщения в СМИ, сведения из интернета и непосредственный контакт с другими людьми с жалобамистимулируют ответы ноцебо. Например, частота сообщаемых побочных эффектов статинов, препаратов для снижения холестерина, связана с интенсивностью отрицательной обстановки вокруг статинов. Особенно актуальный пример: после отрицательных историй в прессе и на телевидении о вредных изменениях состава препарата щитовидной железы наблюдалось 2000-кратное увеличение сообщаемых побочных эффектов , причем рост касался только конкретных симптомов, упомянутых в публичных сообщениях.

Влияние плацебо и ноцебо на научные исследования и клинику

Выявление людей, более склонных к эффектам плацебо и ноцебо, может быть полезным в начале лечения.

Некоторые связанные с этими ответами особенности известны, но будущие исследования могут дать более надежные доказательства. Оптимизм и внушаемость с чувствительностью к плацебо теснонесвязаны, по-видимому. Среди получающих активное лекарство есть некоторые доказательства, что эффект ноцебо вероятнее у более тревожных людей, имеющих историю медицински необъяснимых симптомов (признаков) или больший психологический дистресс. Доказательства роли пола в эффектах плацебо и ноцебо не окончательны. Визуализация, полигенный (многогенный) риск, генома полногеномные ассоциативные и близнецовые исследования могут помочь объяснить вклад механизмов мозга и наследственности в биологические изменения, лежащие в основе эффектов плацебо и ноцебо.

Как доверие и общение облегчают симптомы заболевания

Общение пациента и клинициставлияет на вероятность плацебо, сообщения о побочных эффектах активных лекарств и плацебо. Показано, что доверие врачу и положительные отношения пациента с врачом с открытым общением облегчают симптомы. Поэтому пациенты с простудой, считающие врача эмпатичным, сообщают о менее тяжелых и менее продолжительных симптомах, чем пациенты, не считающие его эмпатичным; у воспринимающих врача эмпатичным также ниже объективные показатели, такие как интерлейкин-8 и число нейтрофилов, воспаления . Положительные ожидания врача также участвуют в эффекте плацебо. Небольшое исследование, сравнивавшее наркотический анальгетик (сильное обезболивающее) после удаления зуба с плацебо, показало большее уменьшение боли у пациентов, о которых врач знал, что они получили анальгетик.

Описывать лечение реалистично, но положительно...

Один из способов использовать плацебо для улучшения лечебных результатов — описывать лечение реалистично, но положительно. Показано, что усиление ожиданий пользы лечения улучшает ответ на морфин, диазепам, глубокую стимуляцию мозга, внутривенный ремифентанил, местный лидокаин, комплементарные и интегративные подходы (например, акупунктуру) и даже хирургические вмешательства.

В лабораторных, генетических и других исследованиях эффекты плацебо и ноцебо оценивают с соответствующими контрольными группами. Выявляют молекулярные и генетические механизмы, лежащие в их основе. Проводят исследования для лучшего понимания движущих факторов индивидуальной чувствительности к плацебо и ноцебо.

В клинической практике изучают механизмы действия плацебо и ноцебо. Их объясняют пациентам как основу стимулирования выздоровления. Предпочитают положительные ассоциации и сводят к минимуму отрицательные связи между лечебным вмешательством и контекстными факторами. Вмешательства стараются проводить в положительном контексте, предлагают стратегии преодоления. Пациентов побуждают рассказывать о прежнем положительном или отрицательном опыте вмешательств. Чтобы избежать расхождения ожиданий и действительности, показывают реалистичные возможные эффекты. Как часть анамнеза собирают сведения об ожиданиях лечения и результатов. Пациентов побуждают к обсуждению, чтобы согласовать ожидания с ожидаемыми лечебными результатами. Информацию о побочных эффектах формулируют так, чтобы минимизировать ноцебо. Используют стратегии общения, снижающие вероятность несоблюдения режима или прекращения препарата. Для улучшения результатов применяют обучающие стратегии (например, видео пациентов, рассказывающих о положительном опыте лечения).

В клинических исследованиях в начале спрашивают пациентов, какого улучшения они ожидают от активного лечения. Спрашивают, верят ли они, что получают активное лечение. Стандартизируют язык представления соотношения пользы и риска изучаемого вмешательства. Стандартизируют длительность и число лечебных визитов в центрах исследования. Стандартизируют фрейминг информации о побочных эффектах. Вопросы приводят к стандарту и используют структурированные контрольные списки для сбора данных о побочных эффектах.

Вывод

Эффекты плацебо и ноцебо сильны, широко распространены и часто встречаются в клинической практике. Нейробиологические механизмы, информация о лечении, ожидания пациентов, прежние встречи с лекарством или процедурой и лечебная среда могут порождать все эти эффекты. Стратегии усиления плацебо и предупреждения ноцебо могут улучшать результаты лечения и минимизировать нежелательное усиление симптомов в клинической практике и исследованиях.