Plasebo və Nosebo – Gözləntilərin gücü ilə tibbin sirlərini aydınlaşdırmaq

Plasebo və nosebo nədir?

Plasebo, xəstələrin sağlamlıqlarına dair müsbət gözləntilərinin, nosebo isə mənfi gözləntilərinin təsiridir. Plasebo faydalı, nosebo zərərli nəticə yaradır. Bu təsirlər aktiv agent və ya plasebo ilə klinik müalicə, tədqiqat, müalicələr barədə məlumatlandırma və ictimai səhiyyə kampaniyaları daxil çoxlu klinik kontekstdə yaranır.

Plasebo (placebo) təsiri, farmakoloji təsirsiz dərman formulasının və ya müsbət təlqinin müsbət nəticə yaratmasıdır. Latın mənşəli sözdür, razı salmaq deməkdir.

Nosebo (nocebo) təsiri, şəxsin vəziyyətə dair mənfi gözləntilərinin ona mənfi təsiridir. Məsələn, yan təsirə inandığı üçün farmakoloji təsirsiz dərmanla belə yan təsirlərin gözləniləndən çox olması və ya mənfi təlqinin pis təsiridir. Sürətli nümunə: son vaxtlar qaz, şişkinlik, nizamsız nəcis şikayətli bir çox insan qida qruplarını kəsib şikayəti idarə etməyə çalışır. İki məşhur nümunə laktoza və, qlütendir. Hətta laktoza dözümsüzlüyü olanın gündə 12 qrama qədər dözdüyü qəbul edilir. Laktoza nocebo təsirini araşdıran tədqiqatda həqiqi dözümsüzlüyü olmayan iştirakçıların demək olar yarısı süd məhsulu yeyəndə dözümsüzlük varmış kimi reaksiya verib. Bunun nocebo, yəni mənfi gözləntilərin mənfi təsiri olduğu düşünülüb.

Eyni müalicəyə fərqli cavabda plasebo və nosebo

Müalicə cavabı və xəstəlik şikayətlərinin yaşanmasındakı müxtəliflik qismən plasebo-nosebo ilə bağlıdır. Praktikada tezlik və intensivliyi təyin etmək çətindir, təcrübədə təsir aralığı genişdir. Ağrı və ya psixi pozuntular müalicəsinin çoxlu ikiqat kor tədqiqatında plasebo cavabı aktiv müalicəyə bənzəyir (baxın, müalicə kimi plasebo xərçəng yorğunluğunu yüngülləşdirir).

Klinik tədqiqatlarda plasebo alanların dörddə biri yan təsirdən müalicəni buraxır. Bu, nosebonun aktiv müalicənin kəsilməsində və ya əməl edilməməsində payını düşündürür.

Plasebo və nosebonun neyrobioloji mexanizmləri hansılardır?

Plasebo ağrıkəsmə və yaxşı hiss etmə ilə bağlı endogen opioid, endokannabinoid, dopamin, oksitosin və vazopressin ifrazı ilə əlaqələndirilib. Hər birinin təsiri hədəf sistemə (ağrı, hərəkət, immun sistemi) və xəstəliyə (artrit, Parkinson) xasdır. Məsələn, dopamin Parkinson müalicəsində plaseboda rol oynayır, xroniki və ya kəskin ağrıda oynamır.

Təcrübədə yaranmış ağrının şifahi təlqinlə (klinik yaxşılaşma və ya potensial yan təsirlər kimi alovlanmalar barədə şifahi/yazılı məlumatla) ağırlaşması nosebo təsiridir; buna xolesistokinin (yağ-zülal həzmində hormon) neyropeptidinin (neyronların ünsiyyət molekulu) vasitəçilik etdiyi və proglumide (qarışıq xolesistokinin tip A, tip B reseptor antaqonisti) ilə bloklandığı göstərilib. Şifahi təlqinli hiperalgeziya (ağrı həssaslığının artması) sağlamlarda hipotalamus–hipofiz–adrenal oxunun fəallığı ilə əlaqəlidir. Həm hiperalgeziya, həm bu hiperfəallıq benzodiazepin törəməsi diazepamla antaqonizə edilir; bu, noseboda, narahatlığın rolunu düşündürür.

Plasebo və nocebo üzərində genetik təsirlər dopamin, opioid və endokannabinoid genlərindəki, mutasiyalara (tək nukleotid polimorfizmlərinin haplotiplərinə) bağlanıb.

Gözləntilər, şifahi təlqin və çərçivələmə

Plasebo-nosebonun molekulyar hadisə və sinir şəbəkəsi dəyişikliklərinə, gözləntilər və ya gözlənilən gələcək nəticələr vasitəçilik edir. Şüurlu əlçatan olduqda bunlar ölçülə bilən, qavrayış və idrak dəyişikliklərindən təsirlənən gözləntilər adlanır. Əvvəlki dərman təsiri və yan təsirlərdən (qəbuldan sonra analgeziya), şifahi təlimatdan (ağrını azaldacağı deyilir) və sosial müşahidədən (eyni dərman alan başqasında rahatlama) qazanıla bilər. Lakin bəziləri şüurlu əlçatan deyil. Məsələn, böyrək köçürülmüş xəstədə immunosupressiv cavabı şərtləndirmək olur. Əvvəllər immunosupressiv agentlə qoşalaşdırılmış neytral stimul tətbiqi bunu göstərib. Neytral stimul tək T hüceyrəsi çoxalmasını azaldır.

Klinikada gözlənti dərmanın təqdimatı və “çərçivələmə”dən (seçimlərin müsbət və ya mənfi çağırışla təqdimatına görə qərar verən idraki qərəz) təsirlənir. Məsələn, əməliyyatdan sonra “alacağınız müalicə ağrını azaltmaqda güclüdür” təlimatı ilə morfin, xəstənin vaxtından xəbərsiz olduğu gizli tətbiqdən daha faydalı olub. Yan təsirin birbaşa təlqini özünü doğrulda bilər. Məsələn, ürək xəstəliyi və hipertoniya üçün atenolol alanlarda cinsi yan təsir və erektil disfunksiya insidensi (əhalidə müəyyən vaxtda yeni xəstəlik hallarının sayı) bu potensial, yan təsirlərdən xüsusi məlumatlandırılanlarda %31, məlumat verilməyənlərdə %16 idi. Bundan başqa, prostat hipertrofiyası və astma araşdırmalarında da məlumatlandırılanlarda yan təsirlər daha çox görülüb.

Plasebo-noseboda öyrənmə mexanizmləri

Öyrənmə və klassik şərtlənmə hər ikisində rol oynayır. Əvvəl faydalı və ya mənfi dərman təsiri ilə əlaqələndirilən neytral stimulun sonra aktiv dərmansız fayda və ya yan təsir yaratdığı çoxlu klinik hal var.

Məsələn, mühit və ya dad işarələri morfinlə təkrar qoşalaşdırıldıqda sonradan plasebo ilə analgeziya yarada bilər. Azaldılmış qlükokortikoid dozaları plasebo ilə növbələnən (dozauzadıcı plasebo) psoriazlılarda residiv tam dozaya bənzəyib. Eyni azaltma rejimi olub plasebo olmayan nəzarət qrupunda residiv dozauzadıcı plasebodan üç dəfə çoxdur. Xroniki yuxusuzluğun müalicəsi və diqqət çatışmazlığı-hiperaktivlikli uşaqlarda amfetamin üçün oxşar şərtli təsirlər bildirilib.

Əvvəlki müalicə təcrübəsi və öyrənmə nosebonu da yönləndirir. Süd vəzi xərçəngi üçün kimyaterapiya alan qadınların % 30-da xəstəxanaya getmək, heyətlə qarşılaşmaq və ya infuziya otağına girmək kimi əvvəldən əlaqələndirdikləri neytral işarədə gözlənilən ürəkbulanma var; buna, gözlənti ürəkbulanması deyilir. Yenidoğulmuşlar təkrar qanalmadan sonra ağlayır, sonradan qan alınmazdan əvvəl spirtlə silinən kimi ağrı davranışı göstərir. Astmalıya qapalı qabda allergen göstərmək tutma yarada bilər. Xüsusi dadlı, güclü yan təsirli aktiv dərmanla (trisiklik antidepressant kimi) verilən faydasız maye plasebo ilə veriləndə yan təsirləri oyada bilər. Ağrı ilə qoşalaşmış işıq və təsvirlər sonra tək ağrı tətikləyə bilər.

Yoluxucu olmayan yoluxan vəziyyətlər...

Başqalarının təcrübəsini öyrənmək plasebo-nosebo yarada bilər. Başqasında ağrı rahatlamasını müşahidə əvvəlki birbaşa müalicəyə bənzər analgetik plasebo təsiri yaradır. Sosial əlaqə və modelləşmənin yan təsir yaratdığına eksperimental sübut var. Məsələn, plasebo yan təsiri, inert (kimyəvi fəaliyyətsiz, təsirsiz, durğun) məlhəmdən ağrı bildirən və ya “potensial toksik/zərərli” otaq havasını nəfəs alan şəxsə şahidlik eyni plasebo, məlhəm və havaya məruz iştirakçıda da yan təsir yaradır.

Kütləvi informasiya vasitələrində və, media hesabatları, internet məlumatları, şikayətli insanlarla birbaşa qarşılaşma, nosebonu təşviq edir. Məsələn, xolesterinazaldıcı statinlərin bildirilən yan təsir nisbəti mənfi mühitin intensivliyinə bağlıdır. Xüsusilə mətbuat və televiziyada tiroid dərmanının tərkibində zərərli dəyişiklik hekayələrindən sonra, bildirilən yan təsirlərdə 2000 dəfə artım görülüb və yalnız xəbərdəki konkret əlamətlər artıb.

Plasebo-nosebonun tədqiqat və klinikaya təsirləri

Bu təsirlərə ehtimalı yüksək insanları əvvəlcədən müəyyən etmək faydalı ola bilər.

Əlaqəli bəzi xüsusiyyətlər bilinir, gələcək tədqiqatlar daha yaxşı sübut verə bilər. Nikbinlik və təsir altına düşmə plasebo həssaslığı ilə yaxın əlaqəli görünməyir. Aktiv dərman alanlarda nosebo daha narahat, tibbi izahsız simptom anamnezli və ya psixoloji sıxıntılılarda yüksək ola bilər. Cinsin roluna sübut qəti deyil. Görüntüləmə, poligenik (çoxgenli) risk, genomun geniş assosiasiya və əkiz tədqiqatları beyin mexanizmləri və irsiyyətin bioloji dəyişikliklərə töhfəsini izah edə bilər.

Etimad və ünsiyyətin şikayətləri yüngülləşdirməsi

Xəstə ilə klinisist arasında ünsiyyət, plasebo ehtimalına, aktiv dərman və plasebo yan təsirinin bildirilməsinə təsir edir. Həkimə etimad, açıq və müsbət münasibət simptomları yüngülləşdirir. Həkimini empatik sayan soyuqdəyməli xəstələr daha az ağır və qısa simptom bildirir, interleykin-8 və neytrofil sayı kimi daha aşağı obyektiv, iltihab ölçülərinə malikdir. Həkimin müsbət gözləntisi də rol oynayır. Diş çəkilməsindən sonra narkotik analgetik (güclü ağrıkəsici) və plasebonu müqayisə edən kiçik tədqiqatda həkimin dərman aldığını bildiyi xəstələrdə ağrı daha çox azalıb.

Müalicələri real, lakin müsbət təsvir etmək...

Nəticəni yaxşılaşdırmaq üçün plasebodan yararlanmağın yolu müalicəni real, lakin müsbət təsvir etməkdir. Fayda gözləntisini artırmağın morfin, diazepam, dərin beyin stimulyasiyası, venadaxili remifentanil, yerli lidokain, tamamlayıcı və inteqrativ yanaşmalar (məsələn, akupunktur) və hətta cərrahiyyə cavabını artırdığı göstərilib.

Laborator, genetik və digər tədqiqatlarda uyğun nəzarət qrupları ilə təsirlər qiymətləndirilir. Molekulyar-genetik mexanizmlər kəşf olunur. Fərdi həssaslığın hərəkətverici amillərini daha yaxşı anlamaq üçün tədqiqat aparılır.

Klinikada mexanizmlər öyrənilir, xəstəyə sağalmanı təşviq edən əsas kimi təqdim edilir. Müsbət əlaqələr seçilir, müdaxilə ilə kontekst arasındakı mənfi əlaqələr minimuma endirilir. Müdaxilə müsbət mühitdə tətbiq olunur, mübarizə strategiyaları verilir. Xəstələr əvvəlki müsbət və mənfi təcrübəni danışmağa təşviq edilir. Gözlənilənlə həqiqət uyğunsuzluğunu önləmək üçün real mümkün təsir göstərilir. Anamnezdə müalicə və nəticə gözləntiləri toplanır, onları gözlənilən nəticələrlə uyğunlaşdırmaq müzakirə edilir. Yan təsir məlumatı nosebonu azaltmaq üçün çərçivələnir. Rejimə əməl etməmək və dərmanı kəsmə ehtimalını azaltmaq üçün ünsiyyət strategiyaları, nəticəni yaxşılaşdırmaq üçün təlim (müsbət təcrübəli xəstələrin videoları kimi) istifadə edilir.

Klinik sınaqda əvvəlcə aktiv müalicədən nə qədər yaxşılaşma gözlədikləri, aktiv müalicə aldıqlarına inanıb-inanmadıqları soruşulur. Fayda-risk təqdimat dili standartlaşdırılır. Müalicə ziyarətlərinin sayı və müddəti, yan təsir məlumatının çərçivəsi standart olur. Suallar standartlaşdırılır, yan təsir məlumatı üçün strukturlaşdırılmış yoxlama siyahıları işlədilir.

Nəticə

Plasebo və nosebo güclü və geniş yayılmış klinik təsirlərdir. Neyrobioloji mexanizmlər, verilən məlumat, xəstənin gözləntisi, əvvəlki dərman və prosedur təcrübəsi, terapevtik mühit hamısı yarada bilər. Plasebonu təşviq və nocebonu önləmə strategiyaları müalicə nəticələrini yaxşılaşdırıb praktikada və sınaqlarda arzuolunmaz simptom alovlanmasını minimuma endirə bilər.