پولیپوز آدنوماتوز خانوادگی چیست؟

پولیپوز آدنوماتوز خانوادگی چیست؟

پولیپوز آدنوماتوز خانوادگی (Familial Adenomatous Polyposis = FAP) یک وضعیت ژنتیکی ارثی است. هنگامی تشخیص داده می‌شود که در فرد بیش از 100 پولیپ آدنوماتوز رودهٔ بزرگ ایجاد شود.

پولیپ آدنوماتوز چیست؟

پولیپ آدنوماتوز ناحیه‌ای است که در آن سلول‌های طبیعی پوشانندهٔ درون رودهٔ بزرگ، توده‌ای در مجرای روده تشکیل می‌دهند. میانگین سن ایجاد پولیپ در افراد FAP حدود 10 سال است. در بیشتر افراد FAP، تا 35 سالگی چندین پولیپ کولون ایجاد می‌شود. اگر FAP تشخیص داده و درمان نشود، احتمال ایجاد سرطان کولورکتال بسیار بالاست.

در زیر، می‌توان عکس سطح داخلی بخشی از رودهٔ بزرگ را دید که با جراحی برداشته شده و دارای پولیپ‌های آدنوماتوز فراوان است:

در افراد FAP، خطر سرطان دیگر اندام‌ها مانند معده، رودهٔ باریک، پانکراس و مجاری صفراوی بیشتر است. در کودکان FAP، خطر هپاتوبلاستوما، نوع نادری از سرطان کبد، افزایش می‌یابد. در برخی افراد، تومورهای دسموئید یا فیبروماتوز دسموئید، نوعی تومور غیرسرطانی با رفتار تهاجمی موضعی، و نیز نوع نادری از تومور مغزی به نام مدولوبلاستوما ممکن است پدید آیند. خطر سرطان پاپیلری تیروئید نیز بیشتر است.

علائم پولیپوز آدنوماتوز خانوادگی (FAP) چیست؟

همهٔ نشانه‌ها و یافته‌های FAP با سرطان مرتبط نیستند. برخی ویژگی‌های دیگر آن عبارت‌اند از:

• استئوماها، رشدهای استخوانی غیرسرطانی که معمولاً در فک قرار دارند
• دندان‌های اضافی، غایب یا نهفته در لثه
• هیپرتروفی مادرزادی اپی‌تلیوم رنگدانه‌ای شبکیه (CHRPE). این وضعیت چشمی از تولد وجود دارد و بر بینایی اثر نمی‌گذارد، اما چشم‌پزشک هنگام معاینه با ابزار ویژه‌ای به نام افتالموسکوپ می‌تواند آن را ببیند.
• تغییرات غیرسرطانی پوست مانند کیست‌های اپیدرموئید و فیبروم‌ها
• توده‌های کلیه

آیا FAP زیرنوع دارد؟

FAP زیرنوع‌هایی دارد که ویژگی‌های بالینی آن‌ها می‌تواند متفاوت باشد، از جمله:

• FAP کلاسیک معمولاً، همان‌طور که در بالا شرح داده شد، با بیش از 100 پولیپ کولورکتال مشخص می‌شود. برداشتن بخشی از رودهٔ بزرگ با جراحی، مؤثرترین راه مدیریت پولیپ‌ها و کاهش خطر سرطان کولورکتال است.
• نوع خفیف‌شدهٔ (Attenuated) FAP معمولاً با پولیپ‌های آدنوماتوز متعدد کولورکتال، برای نمونه 20 تا 100 پولیپ، مرتبط است. در این افراد، پولیپ‌های آدنوماتوز کولون معمولاً در طول زندگی همچنان ایجاد می‌شوند و اگر برداشته نشوند، خطر سرطان کولورکتال افزایش می‌یابد. افراد FAP خفیف‌شده در مقایسه با FAP کلاسیک، معمولاً در سنین بالاتر پولیپ پیدا می‌کنند. هنوز مشخص نشده که خطر دیگر سرطان‌ها و ویژگی‌های مرتبط با FAP کلاسیک در خانواده‌های نوع خفیف‌شده، با خانواده‌های نوع کلاسیک یکسان است یا نه.
• سندرم Gardner نوعی FAP است. مانند FAP، در افراد این سندرم پولیپ‌های آدنوماتوز متعدد کولون ایجاد می‌شود، اما افزون بر آن، تومورهای دیگری نیز ممکن است بیرون از اندام‌های گوارشی پدید آیند. این تومورها عبارت‌اند از:
  • کیست‌های اپیدرموئید (توده‌های درون یا زیر پوست)
  • فیبروم‌ها
  • تومورهای دسموئید (تومورهای فیبری غیرسرطانی که می‌توانند در هرجای بدن ایجاد شوند)
  • استئوماها (توده‌های درون یا روی استخوان)
• سندرم Turcot به‌جای یک وضعیت ژنتیکی مستقل، نوعی FAP یا سندرم Lynch دانسته می‌شود. در افراد Turcot، خطر پولیپ‌های آدنوماتوز متعدد کولون، سرطان کولورکتال و تومور مغزی بیشتر است. نوع تومور مغزی معمولاً بستگی دارد به اینکه Turcot بیشتر شبیه Lynch باشد یا FAP. دو نوع شایع تومور مغزی در Turcot عبارت‌اند از:
  • گلیوبلاستوما: نوعی آستروسیتوم تهاجمی که معمولاً در خانواده‌های دارای ویژگی‌های سندرم Lynch دیده می‌شود.
  • مدولوبلاستوما: این نوع تومور مغزی از مخچه در پشت مغز آغاز می‌شود. بیشتر در کودکان دیده می‌شود و معمولاً در خانواده‌های دارای ویژگی‌های FAP وجود دارد.

علت FAP کلاسیک و زیرنوع‌های آن چیست؟

FAP در خانواده از نسلی به نسل دیگر منتقل می‌شود. در ژن APC، جهش‌های مادرزادی (تغییرات ژنتیکی)، با FAP، نوع خفیف‌شده، سندرم Gardner و سندرم Turcot مرتبط‌اند.

چنین تغییری در ژن، جهش ژنتیکی، تغییر ژن، تغییر بیماری‌زای ردهٔ زایا (ارثی) یا تغییر مخرب ژن نیز نامیده می‌شود.

APC، مخففِ adenomatous polyposis coli است. فرد دارای تغییر ژنتیکی مختل‌کنندهٔ کارکرد ژن APC، در طول زندگی با خطر بیشتر پولیپ‌های کولورکتال متعدد (ده‌ها یا صدها)، سرطان کولورکتال و/یا دیگر سرطان‌های دستگاه گوارش روبه‌روست.

همهٔ افراد FAP سابقهٔ خانوادگی آن را ندارند. از هر سه فرد FAP، در یک نفر جهش de novo (به معنای «تازه») در ردهٔ زایای APC ایجاد می‌شود.

همهٔ افراد دارای پولیپوز کولورکتال، FAP ندارند. در برخی افراد دو جهش در ژن MUTYH (معروف به ژن MYH) یافت شده که با وضعیتی به نام پولیپوز مرتبط با MUTYH یا MAP ارتباط دارد. پولیپ‌های کولورکتال در افراد FAP و MAP از نوع «آدنوم یا آدنوماتوز» دسته‌بندی می‌شوند. اما افراد دارای پولیپوز کولورکتال با پولیپ‌های نوع «هامارتوم، التهابی یا جوانان» ممکن است مانند موارد پولیپوز جوانان، تغییراتی در ژن‌های متفاوت داشته باشند.

برای شناسایی جهش‌های ژنتیکی ژن APC یا MUTYH در افراد FAP یا نوع خفیف‌شده، می‌توان آزمایش ژنتیکی ویژه انجام داد. اگر جهش مشخصی مختل‌کنندهٔ کارکرد ژن پیدا شود، دیگر اعضای خانواده نیز غربالگری می‌شوند و اگر همان جهش را داشته باشند، در آن‌ها FAP یا نوع خفیف‌شده تشخیص داده می‌شود.

FAP کلاسیک و زیرنوع‌هایش چگونه به نسل بعد منتقل می‌شوند؟

در حالت طبیعی، هر سلول 2 نسخهٔ ژن دارد؛ یکی از مادر و دیگری از پدر. FAP ناشی از جهش مختل‌کنندهٔ کارکرد ژن APC، الگوی وراثت اتوزومی غالب دارد و برای ایجاد آن، جهش فقط در یک نسخهٔ ژن کافی است. والد دارای جهش می‌تواند نسخهٔ ژن طبیعی یا جهش‌یافته را به فرزند بدهد. بنابراین، احتمال به‌ارث‌رسیدن جهش به فرزندِ والد دارای جهش % 50 است. احتمال وجود همان جهش در برادر، خواهر یا والد فردِ دارای جهش نیز % 50 است. اما اگر آزمایش والدین برای جهش منفی باشد، خطر خواهران و برادران به‌طور قابل‌توجهی کاهش می‌یابد، هرچند ممکن است همچنان بالاتر از خطر متوسط باشد.

برای افراد دارای سندرم ارثی سرطان که می‌خواهند فرزند داشته باشند، گزینه‌هایی وجود دارد. تشخیص ژنتیکی پیش از لانه‌گزینی (PGT)، روشی همراه لقاح آزمایشگاهی (IVF) است که می‌تواند فرزندآوری بدون انتقال یک جهش مشخص را ممکن کند. تخمک‌ها گرفته و در آزمایشگاه بارور می‌شوند. هنگامی که جنین به اندازهٔ مشخصی، حدود 8 سلول، رسید، 1 سلول برداشته و برای وضعیت ارثی موردنظر آزمایش می‌شود. سپس والدین می‌توانند انتقال جنین بدون جهش به رحم را انتخاب کنند. PGT بیش از بیست سال برای پیشگیری از انواع سندرم‌های ارثی استعداد سرطان استفاده شده است، اما روشی پیچیده است که پیش از آغاز آن باید عوامل مالی، جسمی و عاطفی را در نظر گرفت.

FAP کلاسیک و زیرنوع‌هایش چقدر شایع‌اند؟

FAP و نوع خفیف‌شده نادرند. برآورد شمار افراد FAP از یک نفر در 22.000 تا یک نفر در 7.000 متغیر است. حدود % 30 افراد، سابقهٔ خانوادگی FAP ندارند و نخستین فردِ درگیر در خانواده‌اند.

بیشتر سرطان‌های کولورکتال تک‌گیرند؛ یعنی اتفاقی رخ می‌دهند و با FAP یا دیگر سندرم‌های ارثی مرتبط نیستند. تصور می‌شود کمتر از % 1 کل سرطان‌های کولورکتال ناشی از FAP باشد.

سندرم Gardner و Turcot هر دو نادر دانسته می‌شوند.

FAP کلاسیک و زیرنوع‌هایش چگونه تشخیص داده می‌شوند؟

FAP کلاسیک تشخیصی بالینی است؛ یعنی به‌جای تکیه بر نتیجهٔ آزمایش، با یافتن پولیپ‌های متعدد کولورکتال تشخیص داده می‌شود. فرد دارای بیش از 100 پولیپ آدنوماتوز کولون، مبتلا به FAP دانسته می‌شود.

اگر سابقهٔ بیش از 20 اما کمتر از 100 پولیپ آدنوماتوز کولون وجود داشته باشد، به FAP خفیف‌شده شک می‌شود.

هنگامی به سندرم Gardner شک می‌شود که فرد، همراه پولیپ‌های آدنوماتوز متعدد کولون و/یا سرطان کولورکتال، برخی ویژگی‌های غیرسرطانی فهرست‌شده در بالا را داشته باشد.

هنگامی به سندرم Turcot شک می‌شود که فرد همراه پولیپ‌های آدنوماتوز متعدد کولون و/یا سرطان کولورکتال، تومور مغزی گلیوبلاستوما یا مدولوبلاستوما داشته باشد.

اگر به FAP یا زیرنوع‌های آن شک شود، آزمایش ژنتیکی خون برای جست‌وجوی تغییرات مخرب APC و/یا MUTYH وجود دارد. اگر در APC جهشی پیدا شود، در دیگر اعضای خانواده نیز در صورت آزمایش و وجود همان جهش، FAP یا زیرنوع آن تشخیص داده می‌شود.

FAP کلاسیک و زیرنوع‌هایش خطر کدام سرطان‌ها را چقدر افزایش می‌دهند؟

• سرطان کولورکتال تا % 100، اگر پولیپ‌ها برداشته نشوند
• تومور دسموئید، % 10 تا % 20
• سرطان رودهٔ باریک، % 4 تا % 12
• سرطان پانکراس / آمپول، % 2
• سرطان پاپیلری تیروئید، % 2 تا % 25
• هپاتوبلاستوما، % 1.5
• تومور مغز یا دستگاه عصبی مرکزی، کمتر از % 1
• سرطان معده، % 5
• سرطان مجرای صفراوی، خطر پایین
• سرطان غدهٔ فوق‌کلیه، خطر پایین

خطر سرطان در افراد Turcot بستگی دارد به اینکه بیشتر شبیه Lynch باشند یا FAP. برای خطر سرطان و دیگر ویژگی‌ها، بخش سندرم Lynch سایت را ببینید.

گزینه‌های غربالگری FAP کلاسیک و زیرنوع‌هایش چیست؟

ASCO غربالگری‌های زیر را برای افراد FAP پیشنهاد می‌کند. چون هر فرد متفاوت است، این گزینه‌ها را با تیم سلامت خود مطرح کنید.

• سیگموئیدوسکوپی یا کولونوسکوپی هر 1-2 سال؛ برای FAP از سنین 10 تا 12 سال و برای نوع خفیف‌شده، کولونوسکوپی از 18 تا 20 سال آغاز می‌شود.
• پس از یافتن پولیپ‌ها تا برنامه‌ریزی کولکتومی (برداشتن بخشی از رودهٔ بزرگ)، باید هر سال کولونوسکوپی انجام شود. انواع جراحی رودهٔ بزرگ برای FAP و نوع خفیف‌شده متفاوت‌اند. در FAP کلاسیک، به‌دلیل پولیپ‌های فراوان و خطر بالای سرطان کولورکتال، کولکتومی کامل (برداشتن تمام رودهٔ بزرگ با جراحی) مطرح است. این جراحی بزرگی است و عوارض احتمالی ممکن است به کولوستومی، یعنی بازکردن دهانهٔ رودهٔ بزرگ به بیرون، نیاز داشته باشند. دربارهٔ رویدادهای هنگام و پس از جراحی با تیم سلامت صحبت کنید.
• پس از جراحی رودهٔ بزرگ، پزشکان با سیگموئیدوسکوپی بخش پایینی روده را پیگیری می‌کنند و این پیگیری باید بسته به نوع جراحی منظم ادامه یابد (اگر بافت رودهٔ بزرگ باقی مانده باشد، هر 6 تا 12 ماه؛ اگر تمام آن برداشته شده و کیسهٔ رودهٔ باریک وجود داشته باشد، هر 1 تا 4 سال).
• با یافتن پولیپ‌های کولورکتال یا تا 25 سالگی، باید آندوسکوپی فوقانی انجام شود. این کار برای پیگیری پولیپ‌های دوازدهه مهم است. اگر پولیپ‌های دوازدهه برداشته نشوند، خطر سرطان دوازدهه یا آمپول افزایش می‌یابد.
• سونوگرافی تیروئید برای پیگیری سرطان آن باید در 25-30 سالگی آغاز شود.
• توموگرافی کامپیوتری (BT) یا تصویربرداری تشدید مغناطیسی (eMaR) ممکن است در صورت سابقهٔ شخصی یا خانوادگی تومور دسموئید پیشنهاد شود.

تصور می‌شود گزینه‌های غربالگری Gardner مشابه FAP کلاسیک باشند. افزون بر آن، معاینهٔ منظم پوست توسط متخصص پوست لازم است. گزینه‌های غربالگری Turcot نیز با افزودن غربالگری تومور مغزی، مشابه Lynch یا FAP دانسته می‌شوند.

گزینه‌های غربالگری ممکن است با توسعهٔ فناوری‌های تازه و افزایش شناخت FAP و زیرنوع‌هایش در گذر زمان تغییر کنند. می‌توانید دربارهٔ آزمون‌های مناسب با تیم سلامت خود صحبت کنید.

آیا راه‌های دیگری برای کاهش خطر سرطان مرتبط با FAP وجود دارد؟

در FAP و نوع خفیف‌شده، با برداشتن پولیپ‌های کولورکتال و دوازدهه می‌توان خطر سرطان را کاهش داد. پژوهش‌ها برای دانستن اینکه آیا داروها در کاهش خطر سرطان مؤثرند ادامه دارند. در یک کارآزمایی بالینی تازه، ترکیب sulindac و erlotinib شمار پولیپ‌های کولورکتال و دوازدهه را کاهش داد. هرچند این نتیجه نویدبخش است، این درمان اکنون مراقبت استاندارد نیست؛ زیرا برای تعیین پیامدهای بلندمدت، پژوهش بیشتری لازم است.

پرسش‌هایی دربارهٔ FAP برای تیم سلامت

اگر دربارهٔ خطر سرطان کولورکتال یا دیگر سرطان‌ها نگرانید، با تیم سلامت خود صحبت کنید. همراه آوردن کسی برای یادداشت‌برداری در ویزیت می‌تواند مفید باشد. می‌توانید این پرسش‌ها را مطرح کنید:

• خطر ابتلای من به سرطان کولورکتال چقدر است؟
• در مجموع چند پولیپ کولون دارم؟
• پولیپ‌های کولون من از چه نوع‌اند؟ (دو نوع شایع‌تر، هیپرپلاستیک و آدنوماتوز هستند)
• خطر ابتلای من به نوع دیگری از سرطان چقدر است؟
• برای کاهش خطر سرطان چه می‌توانم بکنم؟
• گزینه‌های غربالگری و پیشگیری سرطان برای من چیست؟

اگر نگران سابقهٔ خانوادگی هستید و فکر می‌کنید خانواده‌تان ممکن است FAP یا زیرنوعی از آن داشته باشد، می‌توانید بپرسید:

• آیا سابقهٔ خانوادگی خطر سرطان کولورکتال مرا افزایش می‌دهد؟
• آیا باید با مشاور ژنتیک ملاقات کنم؟
• آیا باید آزمایش ژنتیک را در نظر بگیرم؟