Низкий уровень тестостерона: симптомы и способы повышения
Настройки чтения
В этой статье
Низкий тестостерон — одна из наиболее преувеличиваемых и неправильно понимаемых тем мужского здоровья в интернете. В действительности: настоящий симптоматический дефицит тестостерона встречается примерно у 2% мужчин в возрасте 40-79 лет — цифры вроде «треть» или «половина» неверны. Однако у онкологических пациентов картина иная: среди мужчин, получающих гормональную супрессию при раке предстательной железы, дефицит возникает у всех, среди длительно принимающих опиоиды — у двух третей, а среди переживших рак яичка — у пятой части . В статье эта картина рассматривается по современным данным как с позиции мужского здоровья в целом, так и с позиции лечения рака.
Краткое содержание
- Фраза «нормальный тестостерон — 300-1000 ng/dL» отражает старый лабораторный диапазон. Международный стандартизированный референс — 264-916 ng/dL, а пороги в разных рекомендациях различаются.
- «Андропауза» — термин, который не используется ни в одних рекомендациях. Правильные названия — «поздний гипогонадизм» или «функциональный гипогонадизм».
- Возрастное снижение реально, но невелико; главный определяющий фактор — масса тела. Похудение возвращает тестостерон.
- Доказанная польза лечения относится к половому влечению, анемии и плотности костной ткани. Утомляемость, настроение, показатели ходьбы и когнитивные функции не улучшились.
- Доказательств того, что терапия тестостероном вызывает рак предстательной железы, нет; однако при активном раке предстательной железы она противопоказана.
- В Турции тестостерон не относится к препаратам «красного рецепта», но с ноября 2024 года подпадает под ограниченное распределение TİTCK с прямо указанной целью «предотвращения злоупотребления».
Сначала о термине: диагноза «андропауза» нет
Менопауза — прекращение функции яичников в определённом возрасте почти у всех женщин. У мужчин подобного события нет. Тестостерон снижается постепенно, частично и очень по-разному у разных людей; большая часть снижения связана не с возрастом, а с сопутствующей прибавкой веса и заболеваниями.
Поэтому ни одни рекомендации не используют термин «андропауза». Endocrine Society говорит о «возрастном снижении тестостерона», Европейская ассоциация урологов — о «позднем гипогонадизме» и «функциональном гипогонадизме», Американская урологическая ассоциация — о «дефиците тестостерона». Турецкая урологическая ассоциация также использует термин «поздняя недостаточность тестостерона». Британская Национальная служба здравоохранения прямо пишет: «„Мужская менопауза“ (иногда называемая андропаузой) — бесполезный термин, используемый в СМИ».
Каково нормальное значение? Даже рекомендации расходятся
Диапазон «300-1000 ng/dL» из старых статей восходит к прежним нестандартизированным методам измерения. В исследовании стандартизации, объединившем 9054 мужчин из четырёх крупных когорт, у здоровых мужчин 19-39 лет без ожирения получили следующий диапазон:
| Перцентиль | Общий тестостерон |
|---|---|
| 2,5-й перцентиль (нижняя граница) | 264 ng/dL |
| Медиана | 531 ng/dL |
| 97,5-й перцентиль (верхняя граница) | 916 ng/dL |
Важное наблюдение: нижняя граница с возрастом снижается, верхняя остаётся почти постоянной. У мужчин без ожирения 2,5-й перцентиль составляет 267 в возрасте 19-39 лет, 219 в 50-59 лет и 218 ng/dL в 70-79 лет.
| Рекомендации | Диагностический порог | Примечание |
|---|---|---|
| Endocrine Society (2018) | 264 ng/dL | Диагноз основан не на цифре, а на сочетании симптомов + повторно низких результатов измерений . В общей популяции скрининг не рекомендуется. |
| AUA (2018, актуальность подтверждена в 2024 году) | 300 ng/dL | В разные дни необходимы два отдельных утренних измерения для оценки. |
| EAU (Европейская урология) | ~346 ng/dL (12 nmol/L) | Наиболее высокий порог. Наибольшая польза ожидается ниже 231 ng/dL по уровню тестостерона. |
| Турецкая урологическая ассоциация | Утренний общий T >350 ng/dL — норма | Свободный тестостерон >7 ng/dL |
По одному измерению диагноз не ставят. Тестостерон колеблется в течение суток и наиболее высок утром; вечерний анализ может дать вводящий в заблуждение низкий результат. Острые заболевания, лихорадка, сильное переутомление и голодание также временно снижают уровень. Правило: утром с 7 до 11, натощак, как минимум в два разных дня. При пограничных значениях определяют свободный тестостерон и SHBG; LH и FSH помогают отличить проблему яичек (высокий LH) от проблемы мозга (низкий/нормальный LH).
«У трети мужчин» — неверно
Часто повторяемое утверждение «у трети мужчин в 60 лет и у половины после 80 низкий тестостерон» восходит к старой когорте, где оценивали только показатель крови , причём у большинства этих мужчин симптомов не было. Истинная распространённость, определяемая вместе с симптомами, намного ниже.
Насколько распространён дефицит тестостерона?
Как в той же возрастной группе результат меняется в зависимости от определения?
Только низкий показатель крови — старше 80 лет
~50%
Только низкий показатель крови — старше 70 лет
~30%
Только низкий показатель крови — старше 60 лет
~20%
Симптомы + показатель крови — возраст 40-79 лет
2,1%
Нижняя строка основана на EMAS, где наблюдали 3369 европейских мужчин. Для определения требовалось одновременное наличие трёх половых симптомов (исчезновение утренних эрекций, снижение полового влечения, проблемы с эрекцией) и низкий как общий, так и свободный тестостерон. Результат: лишь у 2,1% мужчин 40-79 лет имеется настоящий поздний гипогонадизм, то есть примерно у одного из пятидесяти мужчин.
Возраст или вес? В продольном анализе EMAS с наблюдением за 2395 мужчинами в течение 4,4 года общий тестостерон снижался в среднем лишь на 0,1 nmol/L в год. Напротив, изменение веса было определяющим: у похудевших тестостерон пропорционально повышался, а у прибавивших вес снижался. Более того, изменение числа сопутствующих заболеваний существенно не влияло на гормональную ось. Вывод авторов: «Контроль веса, по-видимому, важен для сохранения циркулирующего тестостерона у стареющих мужчин, а связанные с ожирением гормональные изменения обратимы при похудении».
Метаанализ 24 исследований измерил эту обратимость: при низкокалорийной диете тестостерон в среднем +83 ng/dL, при бариатрической операции +252 ng/dL. Самый сильный определяющий фактор — величина потери веса. Поэтому большая часть фразы «я постарел, и тестостерон снизился» на деле означает «я прибавил вес».
Метаанализ 24 исследований измерил эту обратимость: при низкокалорийной диете тестостерон в среднем +83 ng/dL, при бариатрической операции +252 ng/dL. Самый сильный определяющий фактор — величина потери веса. Поэтому большая часть фразы «я постарел, и тестостерон снизился» на деле означает «я прибавил вес».
Симптомы и причины
Симптомы дефицита тестостерона неспецифичны: такие же жалобы бывают при болезнях щитовидной железы, депрессии, апноэ сна, анемии и самом раке. Поэтому симптомы не устанавливают диагноз, а лишь дают основание назначить анализ.
Половые симптомы
Для диагностики наиболее значимы снижение полового влечения, исчезновение утренних эрекций и проблемы с эрекцией. Определение EMAS требует сочетания всех трёх.
Физические симптомы
Снижение мышечной массы и силы, накопление жира в области живота, снижение плотности костей, анемия, приливы жара, увеличение ткани молочных желёз.
Психические симптомы
Утомляемость, потеря мотивации, подавленность, трудности с концентрацией. Это наименее специфичная группа: сами по себе эти признаки не указывают на тестостерон.
| Причина | Объяснение |
|---|---|
| Ожирение | Самая частая и наиболее поддающаяся коррекции причина. Фермент ароматаза жировой ткани превращает тестостерон в эстроген, подавляя стимулирующий сигнал из мозга. |
| Диабет типа 2 и метаболический синдром | Среди мужчин с диабетом типа 2 как минимум у 25% свободный тестостерон низок, а LH и FSH неадекватно нормальны или снижены. |
| Лечение рака | Этому посвящён следующий раздел: гормональная супрессия при раке предстательной железы, лечение рака яичка, химиотерапия и облучение. |
| Опиоидные обезболивающие | Часто упускаемая причина; подробнее ниже. |
| Кортикостероиды | При длительном применении подавляют гипоталамо-гипофизарную ось. |
| Применение анаболических стероидов | При поступлении высоких доз гормонов извне организм прекращает собственную выработку. После отмены остаются уменьшение яичек, бесплодие, иногда постоянный гипогонадизм. Подробнее — в нашей статье об анаболических стероидах . |
| Недостаток сна | У 10 здоровых молодых мужчин 8 ночей сна менее 5 часов снизили дневной тестостерон на 10-15% . Исследование небольшое, но направление эффекта ясно. |
| Причины со стороны яичек | Травма, орхит после свинки, неопущение яичка в анамнезе, генетические состояния, такие как синдром Клайнфельтера. |
| Причины со стороны мозга | Аденома гипофиза, высокий пролактин, черепно-мозговая травма, облучение головы. |
Рак и тестостерон: самый важный раздел
Если в общей популяции симптоматический дефицит встречается у одного мужчины из пятидесяти, у онкологических пациентов он многократно чаще и нередко остаётся незамеченным: утомляемость, потерю мышц и подавленность относят непосредственно к раку.
Гормональная супрессия при раке предстательной железы (ADT)
Андрогендепривационная терапия намеренно снижает тестостерон до кастрационного уровня (<50 ng/dL). То есть гипогонадизм у таких пациентов — не побочный эффект, а цель лечения. Однако его последствия серьёзны и требуют ведения.
| Эффект | Показатель |
|---|---|
| Потеря полового влечения | Более 95% |
| Проблемы с эрекцией | Более 80% |
| Приливы жара | 34-80%. Пик примерно на 4-м месяце ; после завершения лечения исчезают с медианой 7,6 месяца . 27% пациентов называют их самым неприятным побочным эффектом. |
| Потеря костной ткани | За первые 12 месяцев в позвоночнике — 4,0%, в бедре — 2,5%. У здоровых мужчин ежегодная потеря составляет 0,5-1,0%. Потеря сосредоточена в первом году. |
| Переломы | Среди живущих более 5 лет переломы возникают у 19,4% получающих ADT и у 12,6% не получающих её (регистровое исследование с 50613 участниками). |
| Мышцы и жир | Безжировая масса ежегодно снижается на 2,0-3,6%; после 70 лет потеря втрое больше, чем у молодых. Жировая масса увеличивается более чем на 11% в год. Самые быстрые изменения — в первые 6 месяцев. |
| Диабет | У получающих аналог GnRH HR 1,44 (анализ Medicare с 73196 участниками). |
| Ишемическая болезнь сердца / инфаркт | HR 1,16 / HR 1,11 |
| Анемия | Снижение гемоглобина в среднем на 1,11 g/dL ; при одном лейпролиде — 1,66 g/dL. |
| Риск деменции | В метаанализе 21 исследования с 2,3 миллиона пациентов общий HR 1,14. Однако с аналогами LHRH и орхиэктомией значимой связи не найдено; сигнал связан прежде всего с антиандрогенами. Данные наблюдательные. |
Что необходимо пациенту на ADT
- Кости: исходная оценка риска переломов FRAX и при необходимости DEXA. При распространённом заболевании с планируемой ADT дольше 6 месяцев либо добавлением нового гормонального препарата рассматривается непосредственное назначение лечения , поскольку FRAX и DEXA в этой группе риск недооценивают.
- Кальций и витамин D: не менее 1 g элементарного кальция + 800 IU витамина D в день.
- Препараты: первая линия — еженедельный пероральный бисфосфонат (ризедронат 35 mg либо алендронат 70 mg); вторая — золедроновая кислота ежегодно либо деносумаб каждые 6 месяцев. При отмене деносумаба обязательно переходят на бисфосфонат из-за риска рикошетных переломов.
- Доказательства: в рандомизированном исследовании с 1468 пациентами деносумаб к 36-му месяцу снизил частоту новых переломов позвонков с 3,9% до 1,5% (RR 0,38).
- Упражнения: 2-3 дня в неделю силовые тренировки + аэробная нагрузка с опорой на собственный вес. По формулировке рекомендаций, это должно быть «основным компонентом».
- Приливы: поддаются лечению. Показана эффективность мегестрола ацетата, медроксипрогестерона, венлафаксина и габапентина.
- Контроль: гемоглобин, HbA1c, липиды, артериальное давление и окружность талии.
Пережившие рак яичка
Это наиболее часто упускаемая тема статьи. Рак яичка — болезнь молодых мужчин с отличной выживаемостью : мужчина, переживший семиному в 30 лет, живёт ещё 50 лет. Если эти 50 лет проходят с нелеченным гипогонадизмом, метаболическая цена высока.
- После орхиэктомии, с химиотерапией или без неё, примерно у 20% развивается первичный дефицит тестостерона.
- Увеличение риска при добавлении стандартной химиотерапии: OR 1,8, при высокодозной химиотерапии — OR 3,1, при облучении ниже диафрагмы — OR 1,6.
- При дефиците по сравнению с его отсутствием: препараты для снижения холестерина принимают 20% против 6%, проблемы с эрекцией — 20% против 12%, гипертония — 19% против 11%.
- Дефицит может проявиться поздно — его впервые обнаруживают даже в среднем через 18 лет после лечения. Поэтому наблюдение пожизненное.
Опиоидные обезболивающие: самая упускаемая причина
В метаанализе 52 исследований с 18428 участниками гипогонадизм выявлен у 63% мужчин, длительно принимающих опиоиды (при ограничении работами с низким риском систематической ошибки — у 69%). Средний общий тестостерон: при высоких дозах опиоидов — 172 ng/dL, при низких — 266 ng/dL, у не принимающих — 449 ng/dL.
Связь зависит от препарата: по сравнению с гидрокодоном вероятность дефицита тестостерона при фентаниле выше в 25,7 раза, при метадоне — в 7,3 раза, при оксикодоне — в 3,2 раза. При опиоидах длительного действия частота составляет 57%, короткого действия — 35%.
Почему это важно? У пациента, принимающего опиоиды длительного действия из-за онкологической боли, утомляемость, подавленность, снижение полового влечения и потерю мышц почти автоматически связывают с раком или лечением. Но у двух из трёх пациентов вклад в картину вносит дефицит тестостерона, вызванный опиоидами , который можно измерить и корректировать.
Связь зависит от препарата: по сравнению с гидрокодоном вероятность дефицита тестостерона при фентаниле выше в 25,7 раза, при метадоне — в 7,3 раза, при оксикодоне — в 3,2 раза. При опиоидах длительного действия частота составляет 57%, короткого действия — 35%.
Почему это важно? У пациента, принимающего опиоиды длительного действия из-за онкологической боли, утомляемость, подавленность, снижение полового влечения и потерю мышц почти автоматически связывают с раком или лечением. Но у двух из трёх пациентов вклад в картину вносит дефицит тестостерона, вызванный опиоидами , который можно измерить и корректировать.
Вызывает ли терапия тестостероном рак предстательной железы?
Короткий ответ: подтверждающих это доказательств нет. Старое представление «тестостерон подливает бензин в огонь» возникло из наблюдений за небольшим числом мужчин с метастатическим заболеванием в 1940-х годах. Сегодня три отдельных источника доказательств указывают в одном направлении:
| Доказательства | Результат |
|---|---|
| Простатическое подисследование TRAVERSE (5204 мужчины, в среднем 33 месяца) | Рак предстательной железы высокой степени злокачественности 0,19% против 0,12%; HR 1,62 (95% ДИ 0,39-6,77; p=0,51). Для любого рака предстательной железы HR 1,07. PSA повышался сильнее лишь в первые 12 месяцев , затем различия исчезли. |
| Метаанализ 41 рандомизированного исследования (11161 участник, 2026) | Рак предстательной железы OR 0,88 (0,52-1,51); клинически значимый рак предстательной железы OR 1,13. Поддерживается кратко- и среднесрочная безопасность. |
| Национальное регистровое исследование Швеции (38570 случаев, 192838 контролей) | Рак предстательной железы в целом OR 1,03 — связи нет. Небольшое увеличение заболеваний низкого риска (OR 1,35) объяснили систематической ошибкой скрининга ; при агрессивном заболевании риск оказался ниже (OR 0,50). |
Напротив, при активном нелеченном раке предстательной железы терапия тестостероном противопоказана , и это не вызывает споров. После лечения рака рекомендации расходятся: Endocrine Society советует не начинать, AUA считает доказательства недостаточными, EAU допускает рассмотрение у пациентов низкого риска после операции, с неопределяемым PSA не менее года и без признаков рецидива после подробного информирования . Все данные в этой области ретроспективные; рандомизированных исследований нет.
Раковая кахексия и утомляемость
Улучшение потери мышц и утомляемости у онкологических пациентов на тестостероне не доказано. В рандомизированном исследовании мужчин с гипогонадизмом и распространённым раком тестостерон за 4 недели не дал значимой разницы по первичной конечной точке — шкале утомляемости (p=0,11). Два крупных исследования фазы 3 энобосарма класса SARM при немелкоклеточном раке лёгкого (POWER 1 и 2) также не достигли совместных первичных конечных точек. Поэтому одобренной андрогенной терапии кахексии нет.
Повышает ли низкий тестостерон риск рака? В анализе 2026 года, объединившем более 26000 мужчин из 11 когорт, у мужчин из нижней пятой части распределения тестостерона риск смерти от рака спустя годы оказался выше на 18% . Но сами исследователи ясно предупреждают: это не доказывает причинно-следственную связь; низкий тестостерон, вероятно, является признаком плохого общего здоровья, а скрытое заболевание само может подавлять гормон. По словам ведущего исследователя: «Пока у нас нет никаких доказательств, что назначение мужчинам тестостерона уменьшит этот риск». Для рака предстательной железы связи с уровнем тестостерона крови не обнаружено.
Как повысить тестостерон: что работает, а что нет?
| Метод | Доказательства |
|---|---|
| Снижение веса | Самые убедительные доказательства. В среднем +83 ng/dL при диете и +252 ng/dL при бариатрической операции. Эффект пропорционален потере веса. |
| Силовые упражнения | Увеличивают мышечную массу и чувствительность к инсулину, помогают похудению. Стойкого большого повышения тестостерона ожидать не следует; основная польза косвенная. |
| Режим сна | Небольшое исследование показало снижение тестостерона при ограничении сна. Если есть апноэ сна, его необходимо лечить. |
| Добавки витамина D | Не работают. В двух рандомизированных исследованиях витамин D давали по 20000 IU в неделю 12 недель: ни при нормальном тестостероне (n=98), ни при низком тестостероне (n=94) эффекта не было. В первом исследовании чувствительность к инсулину немного ухудшилась. |
| Tribulus terrestris (якорцы стелющиеся) | Не работает. В систематическом обзоре 10 исследований с 483 участниками в 8 работах изменений уровня андрогенов не было . Вывод авторов: «До настоящего времени нет убедительных доказательств того, что Tribulus повышает тестостерон». Сообщалась частичная польза при лёгких и умеренных проблемах с эрекцией. |
| Ашваганда | Доказательства слабые и преувеличенные. Лучшая работа — исследование с 43 участниками, финансированное производителем; за 8 недель тестостерон повысился на 14,7%. Объединённого метаанализа нет, доказательств лечения гипогонадизма нет. Кроме того, эти продукты могут давать положительный результат допинг-контроля. |
| Цинк | При дефиците его восполнение разумно. При отсутствии дефицита не найдено достаточного числа рандомизированных исследований, показывающих повышение тестостерона. |
| Отказ от курения и уменьшение алкоголя | Полезны для общего здоровья; влияние на тестостерон косвенное и умеренное. |
Общая проблема продаваемых «натуральных усилителей тестостерона»: ни один не лечит гипогонадизм. Пока мужчина с действительно низким тестостероном теряет время на эти продукты, причина — ожирение, апноэ сна, заболевание гипофиза или действие лекарства — остаётся неисследованной. Кроме того, тайное добавление в такие продукты лекарственных веществ — известная проблема, о которой предупреждает Министерство сельского и лесного хозяйства Турции.
Терапия тестостероном (TRT): что она делает, а чего нет?
Лучший ответ даёт программа из 7 подисследований с участием 790 мужчин старше 65 лет — T Trials . Результаты годичной терапии гелем тестостерона:
| Область | Результат |
|---|---|
| Половая функция | Улучшилась. Умеренный эффект (0,45). Наиболее заметная польза — для полового влечения; улучшение эрекции меньше. |
| Анемия | Улучшилась. Необъяснимая анемия разрешилась у 58,3% против 22,2%. |
| Плотность костной ткани | Повысилась. Плотность трабекулярной кости позвоночника увеличилась на 6,8%, расчётная прочность кости — на 8,5%. Данных о переломах нет. |
| Показатели ходьбы | Не улучшились. Первичная конечная точка не достигнута. |
| Жизненная энергия / утомляемость | Не улучшились. Первичная конечная точка не достигнута. |
| Когнитивные функции | Не улучшились. |
| Коронарные сосуды | Неблагоприятный сигнал: объём некальцинированных коронарных бляшек увеличился сильнее у получавших тестостерон (p<0,003). |
Таблица показывает разницу между рекламой тестостерона и его действием. Обещаемые в рекламе энергия, настроение, бодрость и работоспособность в контролируемых исследованиях не улучшились. Улучшились половое влечение, анемия и плотность костей.
Сердечно-сосудистая безопасность: TRAVERSE и изменение маркировки FDA
Среди 5246 мужчин с сердечно-сосудистыми заболеваниями или высоким риском в TRAVERSE за средние 33 месяца наблюдения частота первичных сердечных событий в группе тестостерона составила 7,0%, в группе плацебо — 7,3% (HR 0,96; 95% ДИ 0,78-1,17). То есть вопреки опасениям тестостерон не увеличил риск инфаркта.
Но это не вся история. В том же исследовании вне предварительного плана наблюдались следующие различия: фибрилляция предсердий — 3,5% против 2,4% (p=0,02), острое повреждение почек — 2,3% против 1,5% (p=0,04), эмболия лёгочной артерии — 0,9% против 0,5%. Кроме того, в подисследовании переломов, вопреки результату T Trials о плотности костей, переломов было больше в группе тестостерона: 3,50% против 2,46% (HR 1,43); более 80% переломов были связаны с падениями.
28 февраля 2025 года FDA изменило маркировку всех препаратов тестостерона: удалило предупреждение в рамке о сердечно-сосудистом риске, но одновременно добавило новое классовое предупреждение о повышении артериального давления и сохранило ограничение «не показан при возрастном снижении тестостерона». Новости, сообщающие только первую половину, вводят в заблуждение.
28 февраля 2025 года FDA изменило маркировку всех препаратов тестостерона: удалило предупреждение в рамке о сердечно-сосудистом риске, но одновременно добавило новое классовое предупреждение о повышении артериального давления и сохранило ограничение «не показан при возрастном снижении тестостерона». Новости, сообщающие только первую половину, вводят в заблуждение.
Наблюдение и противопоказания
- Гематокрит: если исходно выше 48%, лечение не начинают. Во время терапии при превышении 54% лечение прекращают либо уменьшают дозу. Это наиболее частый серьёзный побочный эффект.
- PSA и простата: исходно — PSA и пальцевое ректальное исследование. После начала лечения — на 3-12-м месяце, затем ежегодно. При увеличении PSA относительно исходного более чем на 1,4 ng/mL или превышении 4,0 ng/mL направляют к урологу.
- Ситуации, при которых не начинают лечение: рак молочной или предстательной железы, пальпируемый узел простаты, PSA >4 ng/mL, высокий гематокрит, нелеченное тяжёлое апноэ сна, выраженные мочевые симптомы, неконтролируемая сердечная недостаточность, инфаркт или инсульт за последние 6 месяцев, нарушение свёртывания и планы иметь ребёнка в ближайшем будущем.
Риск, о котором меньше всего говорят: бесплодие. Вводимый извне тестостерон подавляет сигналы LH и FSH из мозга; внутритестикулярный тестостерон резко падает, и выработка сперматозоидов прекращается. Это известное и предсказуемое следствие TRT, о котором пациентам часто не рассказывают.
В объединённом анализе данных 1549 здоровых мужчин вероятность нормализации числа сперматозоидов после отмены лечения составила 67% за 6 месяцев, 90% за 12 месяцев и 100% за 24 месяца; медиана времени — 3,4 месяца. Но эти данные получены от здоровых мужчин в ограниченных по времени исследованиях контрацепции и не являются гарантией для человека, годами использующего TRT.
У желающего иметь детей мужчины вместо TRT рассматривают hCG, кломифен и другие варианты. Примечание: энкломифен не одобрен FDA — в 2015 году получен отказ, разработка прекращена в 2021 году. Кломифен также не одобрен ни по одному показанию у мужчин и применяется вне зарегистрированных показаний.
В объединённом анализе данных 1549 здоровых мужчин вероятность нормализации числа сперматозоидов после отмены лечения составила 67% за 6 месяцев, 90% за 12 месяцев и 100% за 24 месяца; медиана времени — 3,4 месяца. Но эти данные получены от здоровых мужчин в ограниченных по времени исследованиях контрацепции и не являются гарантией для человека, годами использующего TRT.
У желающего иметь детей мужчины вместо TRT рассматривают hCG, кломифен и другие варианты. Примечание: энкломифен не одобрен FDA — в 2015 году получен отказ, разработка прекращена в 2021 году. Кломифен также не одобрен ни по одному показанию у мужчин и применяется вне зарегистрированных показаний.
Ситуация в Турции
Ограниченное распределение с ноября 2024 года. Сообщением от 20 ноября 2024 года TİTCK включило препараты, содержащие тестостерон, аналоги GnRH и препараты, содержащие только эстроген в дозе от 2 mg, в режим ограниченного распределения . Причина прямо указана в сообщении: «для предотвращения злоупотреблений». На практике это означает отпуск только по электронному рецепту через Reçetem Sistemi и отслеживание через İlaç Takip Sistemi.
В Турции тестостерон не относится к препаратам «красного рецепта»; его выписывают по обычному «белому» рецепту. Но описанное ограничение фактически ужесточило получение в аптеке.
В Турции тестостерон не относится к препаратам «красного рецепта»; его выписывают по обычному «белому» рецепту. Но описанное ограничение фактически ужесточило получение в аптеке.
Возмещение: по пункту 40 перечня SUT Ek-4/F тестостерон урологи, эндокринологи и детские хирурги могут выписывать без отдельного врачебного заключения ; все остальные врачи — только на основании заключения одного из этих специалистов .
Основные препараты в Турции: для внутримышечных инъекций — Nebido (тестостерона ундеканоат, каждые 3 месяца), Sustanon 250 и дженерик Tesroject (смесь эфиров тестостерона, каждые 2-4 недели); гели для кожи — Testogel и Tostran; для приёма внутрь — Virigen Testocaps. Частая ошибка — использовать американское название «Androgel» применительно к Турции; местный аналог — Testogel.
Часто задаваемые вопросы
- Я устаю и ничего не хочу: у меня низкий тестостерон?
- Возможно, но вероятность ниже, чем вы думаете. Среди мужчин 40-79 лет лишь у 2,1% есть симптоматический дефицит. Те же жалобы бывают при болезнях щитовидной железы, апноэ сна, анемии, депрессии и дефиците витамина D. Сдайте анализ, но не считайте это единственным возможным объяснением.
- Мой тестостерон 280: нужно ли лечение?
- Одно измерение не устанавливает диагноз. Его необходимо повторить утром натощак как минимум в два разных дня . Кроме того, цифру оценивают не отдельно, а вместе с симптомами ; рекомендации основывают диагноз на сочетании симптомов и значения. При пограничном результате сначала ищут причину: вес, апноэ сна, лекарства.
- Омолодит ли меня тестостерон и добавит ли энергии?
- Нет. В контролируемых исследованиях с 790 мужчинами старше 65 лет утомляемость, показатели ходьбы и когнитивные функции не улучшились. Улучшились половое влечение, анемия и плотность костей. FDA сохраняет ограничение «не показан при возрастном снижении тестостерона».
- Вызывает ли терапия тестостероном бесплодие?
- Да, вызывает , и это наиболее часто упускаемый вопрос. Внешний тестостерон останавливает сперматогенез. После отмены у большинства мужчин он восстанавливается за 6-12 месяцев, но гарантии нет. Мужчине, желающему детей, следует обсуждать вместо TRT варианты вроде hCG или кломифена.
- Это то же самое, что инъекции в спортзале?
- Вещество может быть сходным, но применение совершенно иное. При медицинском лечении цель — вернуть недостающий гормон к норме; при использовании для работоспособности дозы многократно выше , и собственная выработка может прекратиться навсегда. Последствия — уменьшение яичек, бесплодие, гинекомастия и риск для сердца. Именно эти злоупотребления стали причиной ограниченного распределения тестостерона в Турции.
- У меня был рак предстательной железы: можно ли принимать тестостерон?
- При активном нелеченном раке предстательной железы — нет. После лечения рекомендации расходятся: Endocrine Society советует не начинать, AUA говорит о недостатке доказательств, а EAU допускает рассмотрение у пациентов низкого риска без рецидива не менее года после подробного информирования. В этой области рандомизированных исследований нет; решение принимают индивидуально вместе с урологом и онкологом.
- Я получаю гормональную супрессию: придётся терпеть побочные эффекты?
- Нет. Для потери костей есть кальций, витамин D и при необходимости бисфосфонат/деносумаб; для приливов — препараты с доказанным действием; для потери мышц — силовые упражнения. Побочные эффекты ADT нужно контролировать, а не просто принимать. Обсуждайте их на приёмах.
- Я принимаю обезболивающее: есть ли связь?
- С большой вероятностью да. При длительном приёме опиоидов у 63% мужчин выявлен гипогонадизм, и эффект усиливается с дозой. Если вы принимаете опиоид длительного действия из-за онкологической боли, часть утомляемости и снижения влечения может объясняться этим. Измерить тестостерон разумно.
Краткий словарь
- Гипогонадизм
- Недостаточная выработка половых гормонов. Если причина в яичках — «первичный», если в гипофизе/гипоталамусе мозга — «вторичный».
- Поздний гипогонадизм
- Возникающий во взрослом возрасте дефицит тестостерона с симптомами и лабораторными признаками. Именно так в рекомендациях обозначают то, что называют «андропаузой».
- Функциональный гипогонадизм
- Дефицит из-за ожирения, болезни или лекарств без структурной проблемы яичек или гипофиза. Обычно обратим.
- Общий / свободный тестостерон
- Общий — весь тестостерон крови. Свободный — не связанная с белками часть, способная входить в клетку.
- SHBG
- Связывающий белок, переносящий тестостерон в крови. С возрастом и при некоторых болезнях повышается, поэтому при нормальном общем тестостероне свободная часть может быть низкой.
- LH и FSH
- Гормоны гипофиза, стимулирующие яички. При высоком уровне проблема в яичках, при низком или неадекватно нормальном — в мозге.
- ADT (андрогендепривационная терапия)
- Лечение рака предстательной железы, снижающее тестостерон до кастрационного уровня.
- Гематокрит
- Клеточная плотность крови. Повышение этого показателя — самый частый серьёзный побочный эффект терапии тестостероном.
- SARM
- Селективный модулятор андрогенных рецепторов. Изучался при кахексии, но исследования фазы 3 оказались неудачными; одобренных продуктов нет.
Комментарий DROZDOGAN Akademi
Тестостерон — одна из тем с наибольшим расхождением между медицинскими доказательствами и популярными представлениями. Ниже мы делимся своей оценкой.
⚡ Почему эта тема важна?
Потому что одновременно совершаются две ошибки. С одной стороны, ненужное лечение : в социальных сетях тестостерон рекламируют как эликсир молодости и работоспособности; здоровые мужчины сдают анализы и начинают терапию при «пограничных» значениях. С другой стороны, что для нас важнее, — пропуск необходимого лечения : у мужчин с гормональной супрессией при раке простаты, длительным приёмом опиоидов или после рака яичка гипогонадизм почти правило, но о нём не спрашивают.Цифры ясно показывают эту асимметрию: в общей популяции симптоматический дефицит — у одного из пятидесяти мужчин; при длительном приёме опиоидов — у двух из трёх. Наше внимание сосредоточено не там.
✅ Сильные стороны и положительные изменения
За последнее десятилетие проведены качественные исследования. T Trials в рандомизированном формате отделили то, что гормон улучшает, от того, что не улучшает. TRAVERSE с 5246 пациентами завершило десятилетний спор о сердечной безопасности. Это уровень доказательств, которого нет в области питания или добавок.Второе положительное изменение — закрепление понятия функционального гипогонадизма . Понимание того, что снижение тестостерона при ожирении обратимо , меняет логику: устранить причину вместо введения гормона. Прирост на 83 при диете и на 252 ng/dL при бариатрической операции больше, чем обещает большинство добавок.
Третье — ограничение распределения тестостерона в Турции в ноябре 2024 года. Прямо указана цель «предотвращения злоупотреблений»; учитывая масштаб использования в спортзалах, это уместная мера.
⚠️ Ограничения и то, что не следует преувеличивать
Вывод TRAVERSE о «безопасности для сердца» передают неполно. В том же исследовании фибрилляция предсердий, острое повреждение почек и лёгочная эмболия чаще встречались в группе тестостерона; в подисследовании переломов переломов было больше , хотя T Trials показали повышение плотности костей. Если плотность повышается, а переломов больше, значит, мы чего-то не понимаем. Дополняет картину то, что FDA, убрав сердечное предупреждение, добавило новое предупреждение об артериальном давлении .Во-вторых, польза тестостерона для онкологических пациентов не показана. Исследования кахексии и утомляемости не достигли первичных конечных точек; программа SARM фазы 3 провалилась. Связь низкого тестостерона со смертью от рака тоже не обосновывает лечение — вероятнее всего, это обратная причинность: скрытая болезнь подавляет гормон, а не гормон вызывает болезнь.
В-третьих, по TRT после лечения рака предстательной железы нет ни одного рандомизированного исследования. Все данные ретроспективные и подвержены ошибке отбора: врачи назначают тестостерон тем, кто уже кажется пациентом низкого риска, а затем мы удивляемся редким рецидивам.
🩺 Наша практическая позиция
- Одновременно с ADT начинаем план защиты костей. Кальций, витамин D, оценку риска переломов и силовые упражнения обсуждаем в первый день: потеря в первый год самая быстрая, позднее её не компенсировать.
- У мужчин на опиоидах длительного действия измеряем тестостерон. Это показатель, который следует проверить, прежде чем автоматически объяснять утомляемость раком.
- После рака яичка планируем пожизненное наблюдение. Дефицит может возникнуть даже через 18 лет после лечения; ежегодный контроль тестостерона, HbA1c, липидов и давления должен быть стандартом для этой группы.
- При пограничном результате сначала ищем причину. Вес, апноэ сна, опиоид, кортикостероид, избыток алкоголя. При функциональном гипогонадизме решение — устранение причины, а не гормон.
- Правильно объясняем пациенту ожидания. Не говорим «у вас прибавится энергии, вы помолодеете»: доказанная польза касается полового влечения, анемии и плотности костей. Ошибочные ожидания — главный источник ненужного лечения.
- Обязательно спрашиваем о планах иметь детей. TRT останавливает сперматогенез. Если не сообщить это до лечения, ошибка может стать необратимой.
❓ Открытые вопросы
Почему при повышении плотности костей стало больше переломов? Противоречие не разрешено: неизвестно, повысилась ли склонность к падениям или пациенты стали активнее и поэтому падали чаще. На вопрос о безопасности тестостерона после лечения рака предстательной железы без рандомизированного исследования ответить не удастся, а провести его трудно. Реальны ли когнитивные эффекты ADT или объясняются смешением факторов в наблюдательных исследованиях? Наличие сигнала у антиандрогенов, но не у аналогов LHRH делает вопрос ещё интереснее. И применительно к Турции: мы не знаем ни частоты гипогонадизма, ни распространённости стероидов в спортзалах; эти пробелы резко контрастируют с тем, насколько много о теме говорят в стране.Наш краткий вывод: У здоровых мужчин о тестостероне говорят чрезмерно много, а у онкологических пациентов — намного меньше необходимого. Правильная формулировка: тестостерон — не гормон молодости, а гормон, дефицит которого следует восполнять, если он вызывает симптомы , причём в онкологии этот дефицит чаще всего создаём мы сами, поэтому наблюдать за ним — наша задача.
Примечание о прозрачности. Что не удалось окончательно установить в этой статье:
- Общая частота EMAS 2,1%подтверждена; часто цитируемое распределение по возрастным десятилетиям не удалось проверить по первоисточнику, поэтому оно не использовано.
- Утверждение «у мужчин с диабетом низкий тестостерон вдвое чаще» не удалось подтвердить; вместо него использовано подтверждённое «как минимум у 25% свободный тестостерон низкий».
- Для связи ADT с депрессией не удалось связать распространённое числовое отношение рисков с первоисточником, поэтому оно не приведено.
- Предлагаемая кастрационная цель <20 ng/dL спорна; поскольку первоисточник, подтверждающий её принятие на уровне рекомендаций, не найден, использовано лишь устоявшееся определение <50 ng/dL для кастрационного уровня.
- Для облучения таза не найдены проверенные данные о рассеянной дозе на яички и последующей частоте гипогонадизма; после трансплантации стволовых клеток показатели тоже противоречивы. Поэтому эти две темы не выражены численно.
- Для добавок цинка у мужчин без дефицита не найдены рандомизированные исследования; использована формулировка «недостаточно доказательств», а не «неэффективен».
- Список препаратов в Турции составлен по вторичным лекарственным базам и не проверен по официальному перечню зарегистрированных средств TİTCK. Некоторые препараты могут уже отсутствовать на рынке.
- Информация о том, что тестостерон не относится к препаратам «красного рецепта» , выведена из отсутствия в таком перечне; её следует напрямую проверить по действующему списку контролируемых лекарств TİTCK.
- SUT Ek-4/F, пункт 40 проверен по двум вторичным источникам, но не по актуальному официальному тексту SUT.
- В Турции о частоте гипогонадизма и распространённости анаболических стероидов опубликованные данные не найдены. Показатели в руководстве Турецкой урологической ассоциации взяты из международных данных.
- В Турции правовые последствия хранения анаболических стероидов подтвердить не удалось; в статье указано только общее регулирование продажи и производства, без указания наказания.
- Статья предназначена для общего информирования и не заменяет оценку вашего врача.
Источники
- Bhasin S, Brito JP, Cunningham GR, и др. Testosterone therapy in men with hypogonadism: an Endocrine Society clinical practice guideline. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2018;103(5):1715-1744
- Mulhall JP, Trost LW, Brannigan RE, и др. Evaluation and management of testosterone deficiency: AUA guideline. Journal of Urology 2018;200:423
- EAU Guidelines on Sexual and Reproductive Health — Male Hypogonadism. Европейская ассоциация урологов, 2026
- Türk Üroloji Derneği. Hipogonadizm Tanı, Tedavi ve Takip Kılavuzu
- Travison TG, Vesper HW, Orwoll E, и др. Harmonized reference ranges for circulating testosterone levels in men. JCEM 2017;102(4):1161-1173
- Wu FCW, Tajar A, Beynon JM, и др. Identification of late-onset hypogonadism in middle-aged and elderly men (EMAS). New England Journal of Medicine 2010;363(2):123-135
- Camacho EM, Huhtaniemi IT, O'Neill TW, и др. Age-associated changes in hypothalamic-pituitary-testicular function in middle-aged and older men (EMAS longitudinal). European Journal of Endocrinology 2013;168(3):445-455
- Corona G, Rastrelli G, Monami M, и др. Body weight loss reverts obesity-associated hypogonadotropic hypogonadism: a systematic review and meta-analysis. European Journal of Endocrinology 2013;168(6):829-843
- Snyder PJ, Bhasin S, Cunningham GR, и др. Effects of testosterone treatment in older men (The Testosterone Trials). New England Journal of Medicine 2016;374:611-624; и Snyder и др. Lessons from the Testosterone Trials. Endocrine Reviews 2018;39(3):369-386
- Lincoff AM, Bhasin S, Flevaris P, и др. Cardiovascular safety of testosterone-replacement therapy (TRAVERSE). New England Journal of Medicine 2023;389:107-117
- Snyder PJ, и др. Testosterone treatment and fractures in men with hypogonadism. New England Journal of Medicine 2024;390:203-211
- Bhasin S, и др. Prostate safety events during testosterone replacement therapy in men with hypogonadism (TRAVERSE). JCEM 2024;109(8):1975-1983
- Loeb S, Folkvaljon Y, Damber JE, и др. Testosterone replacement therapy and risk of favorable and aggressive prostate cancer. Journal of Clinical Oncology 2017
- Keating NL, O'Malley AJ, Smith MR. Diabetes and cardiovascular disease during androgen deprivation therapy for prostate cancer. Journal of Clinical Oncology 2006;24:4448-4456
- Shahinian VB, Kuo YF, Freeman JL, Goodwin JS. Risk of fracture after androgen deprivation for prostate cancer. New England Journal of Medicine 2005;352:154-164
- Smith MR, Egerdie B, Hernández Toriz N, и др. Denosumab in men receiving androgen-deprivation therapy for prostate cancer (HALT). New England Journal of Medicine 2009;361:745-755
- Greenspan SL, Coates P, Sereika SM, и др. Bone loss after initiation of androgen deprivation therapy in patients with prostate cancer. JCEM 2005;90(12):6410-6417
- de Vries F, Bruin M, Lobatto DJ, и др. Opioids and their endocrine effects: a systematic review and meta-analysis. JCEM 2020;105(4):1020-1029
- British Society for Sexual Medicine. Consensus on testicular cancer, testosterone deficiency and the metabolic syndrome. 2020
- Liu PY, Swerdloff RS, Christenson PD, и др. Rate, extent, and modifiers of spermatogenic recovery after hormonal male contraception. Lancet 2006;367:1412-1420
- Lerchbaum E, Pilz S, Trummer C, и др. Vitamin D and testosterone in healthy men: a randomized controlled trial. JCEM 2017;102(11):4292-4302; и European Journal of Nutrition 2019;58:3135-3146
- Diem SJ, Greer NL, MacDonald R, и др. Efficacy and safety of testosterone treatment in men: an evidence report for the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine 2020
- Wittert G, Bracken K, Robledo KP, и др. Testosterone treatment to prevent or revert type 2 diabetes (T4DM). Lancet Diabetes & Endocrinology 2021;9(1):32-45
- U.S. Food and Drug Administration. FDA issues class-wide labeling changes for testosterone products. 28 февраля 2025
- Türk Eczacıları Birliği. Testosteron içeren ilaçların kısıtlı dağıtıma alınması hakkında TİTCK duyurusu, ноябрь 2024
- Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği, Ek-4/F, пункт 40
Эта статья была полезна?
Ваш отзыв помогает нам улучшать материалы.
Комментарии читателей
Оставьте комментарий
Ваше имя и комментарий публикуются только после одобрения администратором. Ваш адрес электронной почты никогда не показывается посетителям.
Будьте первым, кто оставит комментарий.