Нужно ли здоровому взрослому ежегодно проходить физикальный осмотр?

Научная основа: Дискуссия NEJM Clinical Decisions от 3 сентября 2026 года, систематические обзоры и рекомендации по профилактике.

Нужно ли осматривать человека, который выглядит здоровым?

Человек приходит к врачу на ежегодный контроль. Жалоб у него нет. Давление, пульс и уровень кислорода измерены; соответствующие возрасту онкологические скрининги и прививки проведены своевременно. Нужно ли у такого пациента выслушивать сердце и лёгкие, обследовать живот, систематически проверять лимфатические узлы, кожу, щитовидную железу и кровообращение?

На первый взгляд вопрос кажется простым. В медицинской культуре очень сильна идея: «хороший врач осматривает своего пациента». Пациенты тоже часто чувствуют, что приём, завершившийся без использования стетоскопа, был неполным. С другой стороны, неясный шум, небольшая асимметрия или безобидное образование, обнаруженные у человека без симптомов и с очень низкой вероятностью заболевания, могут запустить цепочку тревоги, повторных осмотров, визуализирующих исследований, биопсий и иногда ненужного лечения.

Отправная точка этой статьи — материал журнала The New England Journal of Medicine , в котором это противоречие рассматривается с двух противоположных позиций, — статья Clinical Decisions под названием «Physical Examination for Asymptomatic Adults». Материал NEJM — не клиническое исследование, метаанализ или руководство. Это академическая дискуссия, состоящая из вариантов, которые редакторы предложили двум экспертам для защиты; журнал также не объявляет один из двух вариантов официально правильным.

На наш взгляд, эта дискуссия очень ценна, но она также показывает, что здоровую жизнь нельзя свести только к вопросу «проводить осмотр или нет?». Хорошее самочувствие человека не означает отсутствия пока бессимптомных рисков, функциональных потерь, нездоровых привычек или психосоциального бремени. Точно так же большое количество осмотров, анализов крови и визуализирующих исследований не гарантирует целостной оценки здоровья.

Поэтому наш подход к человеку, который выглядит здоровым, не начинается с заранее подготовленного унифицированного списка check-up. Он основан прежде всего на подробном знакомстве с самим человеком, его образом жизни и рисками, а затем — на включении этой информации в клинический контекст посредством оценки специалистом по внутренним болезням. Объём физикального осмотра, лабораторные анализы, визуализация, онкологические скрининги и консультации профильных специалистов выбираются индивидуально после этих этапов.

В первых разделах статьи мы рассмотрим обе стороны дискуссии NEJM и научные доказательства. В следующем разделе ответим на этот вопрос с позиции собственной практики и расскажем, почему в рамках Check the Life by Prof. Dr. Mustafa Özdoğan — поликлиники здорового образа жизни, профилактики хронических заболеваний и ранней диагностики мы измеряем здоровье в пяти измерениях и как бы оценили 60-летнего человека из NEJM.

В чём состоял случай в NEJM?

В примере 60-летний мужчина без известных хронических заболеваний после перерыва в несколько лет приходит на приём к семейному врачу. Он чувствует себя хорошо. Не курит, употребляет два-три алкогольных напитка в неделю. Давление 126/88 mmHg, пульс 72 в минуту, насыщение кислородом при дыхании комнатным воздухом %98. Онкологические скрининги и прививки, соответствующие возрасту, проведены своевременно. Врач решил назначить некоторые анализы крови. Единственный обсуждаемый вопрос — проводить ли рутинный комплексный физикальный осмотр.

Продлевают ли комплексные проверки здоровья жизнь?

Самый широкий ответ на этот вопрос дают исследования, изучающие пакеты «общей проверки здоровья», а не отдельные приёмы осмотра. Помимо физикального осмотра, такие пакеты могут включать лабораторные анализы, оценку риска и различные скрининги. Поэтому результаты не изолируют эффект только осмотра со стетоскопом, а оценивают более широкий пакет медицинских услуг.

В Кокрейновский обзор 2019 года включили 17 рандомизированных исследований; 15 исследований представили результаты в общей сложности для 251.891 человека. Общие проверки здоровья не обеспечили значимого снижения общей смертности, смертности от рака или от сердечно-сосудистых причин. Важные численные результаты доказательной базы следующие:

Отношение рисков 1,00 означает отсутствие различий между двумя группами. То, что доверительный интервал включает 1, также означает, что статистически надёжная польза не показана. Эти данные не поддерживают вывод «обращаться к врачу бесполезно». Некоторые исследования проведены десятки лет назад; участники контрольной группы также получали медицинскую помощь при необходимости. Кроме того, каждую современную целевую скрининговую программу следует оценивать по её собственным доказательствам.

Более новый обзор рисует более нюансированную картину

Обзор, опубликованный в JAMA в 2021 году, оценил 19 рандомизированных и 13 контролируемых наблюдательных исследований. Общие проверки здоровья в целом не обеспечили снижения смертности, сердечно-сосудистых событий или частоты сердечно-сосудистых заболеваний. Вместе с тем чаще распознавались такие состояния, как гипертония и депрессия, наблюдалось умеренное улучшение контроля давления и холестерина, увеличение участия в онкологических скринингах и улучшение некоторых исходов, сообщаемых пациентами.

Например, в исследовании South-East London с участием 7.229 человек смертность за восемь лет составила %6 среди приглашённых на проверку и %5 среди не приглашённых; польза в отношении смертности не показана. Напротив, в сопоставленном анализе данных Medicare колоректальный скрининг прошли %69 участников ежегодного профилактического медицинского визита и %60 тех, кто в нём не участвовал. Второй результат наблюдательный; поведение в отношении здоровья у людей, посещавших такие приёмы, могло различаться с самого начала. Тем не менее он показывает, что контрольные визиты могут стать дверью к доказанным услугам.

Как возникает ложноположительная находка?

При отсутствии симптомов вероятность заболевания очень низка. В условиях низкой вероятности «положительная» находка физикального осмотра с ограниченными специфичностью и точностью иногда повышает вероятность заболевания гораздо меньше, чем мы предполагаем. Это клиническое выражение принципа Байеса: обнаруженный признак нельзя интерпретировать независимо от вероятности до осмотра.

В статье NEJM приводится пример выслушивания хрипов в лёгких. Наибольшее положительное отношение правдоподобия, сообщаемое для прогнозирования лёгочного инфильтрата у пациента с острым кашлем, составляет 2,7. Если предположить, что у полностью здорового человека исходная вероятность %0,1, после той же находки вероятность составит примерно %0,27.

Такая находка может привести к рентгенографии лёгких или томографии, неопределённая тень на них — к новым визуализирующим исследованиям, иногда и к инвазивным процедурам. На каждом этапе цепочки есть возможность обнаружить реальное заболевание, но есть и облучение, осложнения, затраты, потеря времени и тревога. Поэтому предположение «чем больше проверяешь, тем всегда безопаснее» неверно.

Трудноизмеримая польза осмотра: доверие и контакт

Позиция в пользу осмотра основана не только на выявлении болезни. Люди ожидают, что врач внимательно их выслушает, с уважением отнесётся к их телу и оценит область, которая их тревожит. В исследовании с участием 452 здоровых человек те, кто оценивал врача более положительно, вспоминали в среднем 8,20 приёма осмотра, а те, кто оценивал его ниже, — 4,44.

Эта связь не доказывает причинности. Более внимательные врачи могли и лучше общаться, и проводить больше осмотра; удовлетворённые пациенты также могли лучше его запоминать. Хотя метаанализ вмешательств с прикосновением 2024 года сообщил о физической и психической пользе, он включает очень разные вмешательства, такие как массаж, объятия и терапевтическое прикосновение. Этот результат не доказывает, что рутинный осмотр сердца и лёгких улучшает исходы заболеваний.

Тем не менее клинические отношения имеют реальную ценность. Проблема — приравнивать доверие только к тому, «скольких областей тела коснулись». Если врач объясняет, почему проводит определённые осмотры и почему некоторые не считает необходимыми, доверие можно установить и без демонстративного ритуала. Осмотр всегда должен сопровождаться объяснением, разрешением, соблюдением приватности и, при необходимости, присутствием сопровождающего; следует помнить, что нежелательное прикосновение может снижать доверие.

Профилактический медицинский визит и осмотр с головы до ног — не одно и то же

Это самое важное различие. Профилактическая помощь включает обновление сведений о заболеваниях и семейном анамнезе, пересмотр принимаемых лекарств, курение и алкоголь, питание и движение, сон и психическое здоровье, прививки, риск падения и соответствующие возрасту скрининги. Большинство из них оценивается посредством беседы, измерения, лабораторного анализа или специального скринингового теста.

Например, измерение артериального давления у взрослых без симптомов рекомендуется на основе убедительных доказательств. Первое высокое значение в кабинете следует подтвердить домашними измерениями или 24-часовым амбулаторным мониторированием до назначения лекарства. Что означают пульс, дыхание, температура и уровень кислорода, мы подробно рассматриваем в нашем руководстве по жизненно важным показателям .

Онкологический скрининг также не работает по принципу «врач ощупал — рака нет». Скрининг рака молочной железы, шейки матки, колоректального рака и, в подходящей группе риска, лёгкого проводится определёнными методами и с определёнными интервалами. Наша статья об актуальных программах онкологического скрининга собирает эти тесты воедино. Вклад скрининга и профилактики на уровне общества при пяти наиболее распространённых видах рака также рассмотрен в нашей оценке пользы скрининга для раннего выявления .

С другой стороны, широкие пакеты, ищущие у здоровых людей все возможные заболевания, не имеют такого же уровня доказательств. Чем больше параметров измеряется, тем выше вероятность найти хотя бы один «ненормальный» результат. Аналогичная проблема относится и к новым технологиям, таким как тесты на несколько видов рака; обнаружение раннего сигнала само по себе не доказывает снижения смертности. Этот порог доказательности мы объясняем в нашей статье о тестах для раннего выявления нескольких видов рака .

Что может лежать в основе профилактического медицинского визита?

Процедуры, автоматическое ежегодное проведение которых может принести больше вреда, чем пользы

Ежегодно назначать всем без симптомов и особого риска ЭКГ, рентгенографию грудной клетки, УЗИ живота, широкую панель опухолевых маркеров или множество гормонов и витаминов в одном пакете — не доказательный подход. Когда один результат оказывается пограничным, может начаться цикл «давайте посмотрим ещё раз». Если цель теста и путь действий при положительном результате заранее не определены, назначение теста не является хорошей скрининговой программой.

Популяционный скрининг бессимптомного стеноза сонных артерий не рекомендуется; поиск шума на шее с последующим УЗИ также не является автоматическим путём к безопасности. Рутинное ректальное исследование не заменяет скрининг рака предстательной железы. У людей без жалоб и со средним риском рутинный осмотр органов малого таза или яичек тоже имеет собственный баланс доказательств и вреда. Разумеется, эти органы осматриваются при наличии симптомов, образования, боли, кровотечения или высокого риска.

Цель здесь — не соревнование в сокращении осмотра, а связь каждого приёма с клиническим вопросом. Если нет ответов на вопросы «что ищет этот осмотр, что мы будем делать, если найдём, и какова вероятность ошибочной находки?», процедура может быть лишь продолжением привычки.

Кому нужен более широкий, а кому — более выборочный осмотр?

Первое обращение или длительный перерыв: То, что пациент годами не посещал врача, отсутствие предыдущих измерений и установление новых лечебных отношений могут оправдывать более широкий исходный осмотр. Его не следует представлять с обещанием «найти каждую скрытую болезнь».

Известное хроническое заболевание: Человек с сердечной недостаточностью, ХОБЛ, диабетом, заболеванием печени или неврологическим заболеванием — не бессимптомный взрослый со средним риском. Оценка отёков, дыхания, кровообращения, стоп и неврологический осмотр могут непосредственно влиять на решение о лечении.

Пожилой возраст: У пожилого человека скорость ходьбы, равновесие, ортостатическое давление, зрение и слух, когнитивные функции, питание и функции повседневной жизни могут давать больше информации для принятия решений, чем ритуальный осмотр каждого органа. Комплексная гериатрическая оценка — не та же тема, что обсуждаемый в NEJM «осмотр здорового взрослого» со средним риском.

Диагноз рака или рак в анамнезе: Человек, получающий активное лечение, наблюдаемый по поводу токсичности терапии или риска рецидива, также не является целевой популяцией этой дискуссии. Осмотр лимфатических узлов, кожи, неврологического состояния, органных признаков, специфичных для лечения, и оценка функционального статуса могут быть частью онкологического наблюдения. Частота физикальных осмотров у пациента с раком планируется по типу опухоли, стадии, лечению и симптомам.

Новый или меняющийся симптом: Человек с болью в груди, одышкой, необъяснимой потерей веса, кровотечением, пальпируемым образованием, потерей силы или новым поражением кожи уже не является «бессимптомным». Дискуссия о рутинном скрининге не может использоваться для отсрочки диагностического осмотра и обследования у такого пациента.

Что бы мы сделали в случае 60-летнего человека из NEJM?

Если бы пришлось выбрать один из двух вариантов, у этого человека, который несколько лет не обращался за медицинской помощью и оценивается впервые, мы считали бы необходимым продуманный исходный осмотр . Мы планировали бы его как оценку, основанную на тревогах пациента, образе жизни, анамнезе, возрасте и рисках, а не как ежегодный ритуал проверки каждого органа в одной и той же последовательности.

В модели Check the Life оценка начинается до кабинета осмотра

Открытая нами в больнице Memorial Göztepe Check the Life by Prof. Dr. Mustafa Özdoğan — поликлиники здорового образа жизни, профилактики хронических заболеваний и ранней диагностики основана на этом подходе. До приёма в поликлинике человек комплексно оценивает своё здоровье с помощью приложения Check the Life . Данные о питании, физической активности, сне, привычках, предыдущем анамнезе, принимаемых лекарствах и семейном анамнезе объединяются в единый профиль здоровья.

Самооценка в приложении сама по себе не устанавливает диагноз. Она делает видимыми риски, которых человек не замечал, формирует повестку клинической беседы и показывает врачу, каким областям нужно уделить больше времени. Процесс в поликлинике начинается с консультации и физикального осмотра специалистом по внутренним болезням . После совместной оценки данных приложения, медицинского анамнеза и результатов осмотра выбираются необходимые лабораторные анализы, визуализирующие исследования, онкологические скрининги и оценки других специалистов.

Вместо применения готового check-up-пакета ко всем эта модель подбирает план здоровья индивидуально. Список тестов у двух людей одного возраста не обязательно должен совпадать: у одного на первый план выходят выраженный семейный анамнез, курение и малоподвижность, у другого приоритетом могут стать одиночество, нарушения сна, ожирение или ранее не отслеживавшееся повышенное давление. Генетический раздел тоже не означает широкую генную панель для каждого; он начинается с правильного сбора семейного анамнеза и при необходимости ведёт к генетическому консультированию.

В подходе Check the Life мы добавляем хотя бы одну кардиологическую оценку для каждого после 40 лет . При семейном анамнезе ранних сердечных заболеваний, гипертонии, диабете, нарушениях холестерина, ожирении, курении, сердцебиении, жалобах при нагрузке или другом дополнительном риске эта оценка может проводиться раньше, а частота наблюдения определяется индивидуально. Кардиологическая оценка также не означает автоматического применения одинакового пакета визуализации ко всем; кардиолог выбирает необходимые тесты по анамнезу, осмотру и совокупному риску.

Если бы 60-летний человек из NEJM обратился в нашу поликлинику, мы сначала составили бы его пятикомпонентный профиль здоровья, затем подробно оценили бы его у специалиста по внутренним болезням. Повторно измерили бы давление правильной техникой, совместно рассмотрели вес и метаболический риск, сердечно-лёгочные и циркуляторные признаки, лекарства, сон и психическое состояние, питание, уровень движения и семейный анамнез. То, что он несколько лет не получал регулярную медицинскую помощь, было бы дополнительным основанием для более комплексной исходной оценки.

Поскольку этому человеку 60 лет, мы также запланировали бы кардиологическую оценку, если её не проводили ранее или если этого требует текущее клиническое состояние. Поскольку в описании случая онкологические скрининги и прививки актуальны, мы не повторяли бы их лишь потому, что он обратился в новый центр; подтвердили бы записи и запланировали следующие даты. Оценку липидов и глюкозы связали бы с кардиометаболическим риском, а другие лабораторные и визуализирующие исследования выбрали бы по вопросам, выявленным данными приложения, анамнезом и осмотром.

Вместо автоматического повторения одних и тех же приёмов осмотра и тестов каждый год мы смотрим, что изменилось после предыдущей оценки. Здесь приобретает ценность временное измерение Check the Life: изменения направления динамики веса, движения, сна, стресса, социальной поддержки, симптомов и клинических измерений могут определять потребность в новом осмотре или тесте. Человек также получает ясные ответы на вопросы «какие риски мы оценили сегодня, какие осмотры и тесты выбрали и почему, когда следующий контроль?».

Как пациент может подготовиться к контрольному приёму?

• Запишите новые, меняющиеся или тревожащие вас симптомы в краткой временной последовательности.
• Перечислите рецептурные лекарства, безрецептурные обезболивающие, витамины и растительные средства, которые вы принимаете.
• Сообщите новые сведения, которые вы узнали, например о ранних сердечных заболеваниях, инсульте или раке в семье.
• Принесите даты последних прививок, онкологических скринингов и предыдущих ненормальных результатов анализов.
• Спросите: «На какой вопрос отвечает этот осмотр или тест; что мы будем делать, если результат окажется ненормальным?»
• Если вы хотите или не хотите осмотра определённой области, скажите об этом прямо. Осмотр должен проводиться с объяснением и согласием.

Как цифровое здравоохранение и телемедицина могут изменить этот баланс?

Домашние измерения давления, пульса и ритма, носимые устройства и видеоконсультации переносят часть профилактической помощи за пределы клиники. Это развитие не отменяет физикальный осмотр. Оно делает более важной хорошую систему триажа, определяющую, кому нужна очная оценка.

На дистанционной консультации можно собрать подробный анамнез, запланировать скрининги и прививки, изучить домашние измерения. Однако новая одышка, неврологический симптом, пальпируемое образование или клиническое изменение, необъяснимое данными устройства, могут требовать очного осмотра. Хорошая проверка здоровья будущего — не система, выполняющая одинаковое число измерений всем, а система, которая уменьшает ненужные тревожные сигналы и направляет нужного человека на физикальную оценку в нужное время.

Комментарий Академии Drozdogan

Ценность дискуссии NEJM в том, что она выводит физикальный осмотр из противопоставления «проводить или нет» и заставляет спрашивать, с какой целью его проводят. У человека с симптомами физикальный осмотр — неотъемлемая часть диагностического мышления. При известном заболевании он направляет лечение и решения о наблюдении. У здорового человека с низким риском тот же осмотр может превратиться в скрининг без ясной цели.

Хорошая медицина не сводится к более длинному списку осмотра. Выслушать пациента, правильно оценить риск, своевременно применять доказанные скрининги, избегать ненужных тестов и открыто объяснять возникающую неопределённость — части одного целого. Прикосновение к телу пациента иногда имеет диагностическую ценность, иногда помогает установить доверие; в обоих случаях оно должно быть целенаправленным, уважительным и согласованным.

Поэтому наиболее подходящая модель для здорового взрослого не может строиться как ежегодный осмотр с головы до ног для всех или никакого осмотра ни для кого . Правильная модель — выборочный подход, сохраняющий базовые измерения, не нарушающий доказанную профилактическую помощь и меняющий объём осмотра по анамнезу, риску, возрасту, предпочтениям и предыдущим находкам человека.

Научные источники

1. Nigam M, Goroll AH, Cifu AS. Physical Examination for Asymptomatic Adults. N Engl J Med. 2026;395:923-925.
2. Krogsbøll LT, Jørgensen KJ, Gøtzsche PC. General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease. Cochrane Database Syst Rev. 2019;1:CD009009.
3. Liss DT и др. General Health Checks in Adult Primary Care: A Review. JAMA. 2021;325:2294-2306.
4. Bloomfield HE, Wilt TJ. Evidence Brief: Role of the Annual Comprehensive Physical Examination in the Asymptomatic Adult. VA Evidence Synthesis Program; 2011.
5. Duan L, Mukherjee EM, Federman DG. The physical examination: patient preferences and expectations during primary care visits. Postgrad Med. 2020;132:102-108.
6. Packheiser J и др. A systematic review and multivariate meta-analysis of the physical and mental health benefits of touch interventions. Nat Hum Behav. 2024;8:1088-1107.
7. U.S. Preventive Services Task Force. Hypertension in Adults: Screening. 2021.
8. U.S. Preventive Services Task Force. Asymptomatic Carotid Artery Stenosis: Screening. 2021.
9. U.S. Preventive Services Task Force. Skin Cancer: Screening. 2023.

Этот материал обсуждает профилактический медицинский визит взрослых без симптомов и со средним риском. При новых симптомах, известном заболевании, беременности, хрупкости в пожилом возрасте, лечении рака или индивидуальном высоком риске план осмотра и тестов отличается.