Обновлены рекомендации ASCO по лечению рака яичников

Американское общество клинической онкологии (ASCO) — ведущая организация, выпускающая признанные во всём мире рекомендации на основе новейших научных данных о лечении рака. Они помогают врачам выбирать оптимальную практику и поддерживают доказательный подход. Рекомендации готовят независимые экспертные группы и регулярно пересматривают с учётом новых методов. Обычно обновляемые раз в несколько лет, они служат международным ориентиром и используются многими национальными органами здравоохранения.

ASCO опубликовало рекомендации для пациенток с впервые диагностированным эпителиальным раком III-IV стадии — яичников, маточных труб или первичным раком брюшины — по применению неоадъювантной химиотерапии. Эти обновлённые рекомендации основаны на данных 61 исследования и предлагают важные подходы к оптимизации выбора лечения.

Первичная оценка пациенток

ASCO рекомендует, чтобы до начала лечения пациенток с подозрением на эпителиальный рак яичников III-IV стадии осмотрел онкогинеколог (сильная рекомендация, доказательства среднего качества). Цель — определить пригодность для первичной циторедуктивной операции.

Для оценки распространённости болезни и возможности операции рекомендуются:

• Анализ CA-125

• КТ живота и таза с пероральным и внутривенным контрастированием

• Визуализация грудной клетки, предпочтительно КТ

Дополнительно могут применяться следующие методы (условная рекомендация, доказательства среднего качества):

• Лапароскопия

• Диффузионно-взвешенная МРТ

• ФДГ-ПЭТ

• Ультразвуковое исследование

• Биопсия эндометрия для исключения распространённого рака эндометрия

При постановке диагноза или как можно раньше ASCO также рекомендует герминальное и соматическое тестирование BRCA1 и BRCA2 и герминальные тесты других генов предрасположенности к раку яичников (сильная рекомендация, доказательства высокого качества). Соматические тесты опухоли должны также определять дефицит гомологичной рекомбинации.

Первичная циторедуктивная операция или неоадъювантная химиотерапия?

Пациентки, подходящие для операции:

• Если состояние позволяет оперировать и полная циторедукция представляется достижимой, пациентку следует направить непосредственно на первичную циторедуктивную операцию в качестве начального лечения (условная рекомендация, доказательства среднего качества).

Кому рекомендуется неоадъювантная химиотерапия:

• Пациенткам, у которых полная циторедукция представляется недостижимой

• Пациенткам с высоким периоперационным риском

• Пациенткам, не подходящим для первичной операции (сильная рекомендация, доказательства высокого качества)

Подчёркивается необходимость принимать решение совместно с онкогинекологом при выборе начальной терапии (сильная рекомендация, доказательства высокого качества).

Рекомендации по неоадъювантной химиотерапии

До начала неоадъювантной химиотерапии необходимо гистологически подтвердить инвазивный эпителиальный рак яичников, маточных труб или брюшины как установленный диагноз (условная рекомендация, доказательства среднего качества). Предпочтительный метод — кор-биопсия для получения ткани. Если она невозможна, цитологическая оценка и отношение CA-125/CEA больше 25 указаны как приемлемая альтернатива.

Рекомендуемая схема неоадъювантной химиотерапии:

• Двухкомпонентная комбинация платины и таксана наиболее рекомендована, особенно при высокозлокачественном серозном или эндометриоидном раке яичников (сильная рекомендация, доказательства высокого качества).

• Другие платиносодержащие схемы можно выбирать с учётом возраста, хрупкости, стадии или редкой гистологии опухоли (условная рекомендация, доказательства среднего качества).

Дальнейшие лечебные подходы

Интервальная циторедуктивная операция: Пациенток с ответом на неоадъювантную химиотерапию или стабильным заболеванием следует направлять на интервальную циторедукцию после 4 или меньшего числа циклов проведённого лечения (условная рекомендация, доказательства низкого качества).

Применение HIPEC: При стадии III по FIGO, хорошем общем состоянии и проведённой неоадъювантной химиотерапии во время интервальной циторедуктивной операции можно использовать гипертермическую внутрибрюшинную химиотерапию (HIPEC) (условная рекомендация, доказательства среднего качества). Но нужно учитывать предпочтения пациентки, качество жизни и доступность HIPEC.

Послеоперационная химиотерапия: Получавшим неоадъювантную химиотерапию пациенткам следует продолжить химиотерапию после интервальной циторедукции (сильная рекомендация, доказательства высокого качества).

• Рекомендуемая схема: Двухкомпонентная комбинация платины и таксана

• Рекомендуемая общая продолжительность химиотерапии до и после операции: 6 циклов

• Длительность может меняться в зависимости от конкретной пациентки.

• После достаточного заживления послеоперационных тканей некоторым пациенткам можно добавить бевацизумаб.

Поддерживающее лечение: Пациенткам следует предложить одобренную поддерживающую терапию, например бевацизумаб или ингибиторы PARP либо оставить их под наблюдением (сильная рекомендация, доказательства среднего качества). Нужно учитывать предпочтения, качество жизни, возможные побочные эффекты и пользу лечения.

Что делать при прогрессировании во время неоадъювантной химиотерапии?

Если заболевание прогрессирует на фоне неоадъювантной терапии, рекомендуется повторная биопсия для подтверждения диагноза и предложение комплексного генетического или молекулярного профилирования (условная рекомендация, доказательства среднего качества).

Альтернативные варианты ведения:

• Другие схемы химиотерапии

• Клинические исследования

• Прекращение противоопухолевого лечения с переходом к паллиативной помощи (сильная рекомендация, доказательства среднего качества)

Операция может применяться только с паллиативной целью — например, для устранения кишечной непроходимости.

Вывод

Обновлённые рекомендации ASCO предлагают важные подходы к выбору оптимальной практики при распространённом эпителиальном раке яичников. Решение о первичной циторедукции или неоадъювантной терапии должен принимать онкогинеколог. Стандартной неоадъювантной схемой названа комбинация платины и таксана, а HIPEC может рассматриваться у определённых групп. Также подчёркивается важность решений, ориентированных на пациентку.