Klinik tədqiqatların dəyişən siması — birdən çox sual üçün tək genişəhatəli protokol

Tibbi praktikalarımızı yönləndirmək üçün müxtəlif elmi sübutlardan istifadə edirik. Bu sübutların əldə edilmə üsulları da illər ərzində dəyişir. Köhnə standart texnikada bu sübutu əldə edərkən tək xəstəlikdə bir və ya iki dərmanın, yaxud fərqli müalicə tətbiqlərinin müqayisə edildiyi bir sıra tədqiqat aparılır. Lakin bu texnika zamanla mühüm klinik sual və problemlərin cavablandırılmasında yetərsiz qalır. Məsələn, hədəfə yönəlmiş dərmanların araşdırıldığı tədqiqatda həmin xəstəliyin nadir genetik növlərinə malik fərdlər tədqiqata qəbul edilə bilmir. Həmçinin ənənəvi xəstəlik təriflərindən kənar meyarlarla uyğunluğu ölçülən mexanizmə əsaslanan tədqiqatların aparılmasına zamanla maraq artır və bu tədqiqatlarda da standart klinik tədqiqatlar yetərsiz qalır. Bunlarla yanaşı daha çox sualı daha qısa müddətdə, daha səmərəli cavablandıracaq tədqiqatlara ehtiyac da artır.

Bütün bu ehtiyaclara cavab verən yeni üsul; eyni araşdırma çərçivəsində birdən çox xəstəliyin və ya eyni xəstəlikdə birdən çox müalicə növünün qiymətləndirilməsini əhatə edir. Bu cür tədqiqatlar birdən çox problemi cavablandırmaq üçün hazırlanmış genişəhatəli protokol kimi müəyyən edilmiş və qısaca “əsas protokollar” adlandırılmışdır.

Əsas protokollar əsasən 3 başlığa ayrılır;

• səbət növü,
• çətir növü,
• platforma növü tədqiqatlar.

Səbət növü tədqiqatlarda tək dərman/müalicə növünün birdən çox xəstəliyə təsiri araşdırılır. Çətir növü tədqiqatlarda isə tək xəstəliyə birdən çox dərman/müalicənin təsiri araşdırılır. Platforma forması əsasən çətir növü tədqiqata bənzəsə də, əlavə olaraq müalicələrin alqoritm əsasında platformaya daxil olmasına və ya ayrılmasına icazə verilir.

Ümumilikdə əsas protokollar; bir və ya birdən çox xəstəliyə təsirli bir və ya birdən çox müalicəni əhatə edə bilər. Bu müalicələrin hər biri müəyyən xəstəliyin alt qrupundakı bioloji göstəricilərə uyğun müəyyən edilir. Əsas protokol rəqabət edən dərmanların birbaşa müqayisəsini əhatə edə və ya öz nəzarət qruplarına görə müxtəlif müalicələri qiymətləndirmək üçün qurula bilər.

Xərçəng tək xəstəlik deyil; xərçəng tibbində biliyimiz artdıqca eyni orqanın bir-birindən çox fərqli xüsusiyyətli çoxsaylı alt növləri olduğunu görürük.

Şiş alt növlərinin tapılması və hədəfə yönəlmiş müalicələri üçün zəruri mutasiyaların müəyyən edilməsindəki irəliləyişlər səbəbindən aşağıda təsvir edilən əsas protokolların xərçəng müalicəsi araşdırmalarında istifadəsi digər sağlamlıq sahələrində istifadəsindən daha geniş yayılmışdır. Dəqiq hədəfli müalicələr sahəsindəki inkişaflar səbət və ya çətir növü tədqiqatlarla əldə ediləcək səmərəli və sürətli nəticələrə ehtiyacı artırır, standart tədqiqatlar isə yetərsiz qalır. Səbət növü tədqiqatlara nümunə olaraq B2225 əsas protokolu verilə bilər. Bu protokolda bir çox xərçəng növündə imatinibin təsiri araşdırılır. Çətir növü tədqiqatlara isə NCI-MATCH əsas protokolunda hədəflənən mutasiyanı daşıyan xərçəng üçün çoxsaylı genetik göstəricilər və əlaqəli hədəf müalicələrin təsirinin araşdırılması nümunə verilə bilər. Xərçəng sahəsində tətbiq olunan protokollar iki böyük protokol nümunəsi ilə ətraflı izah edilsə;

I-SPY 2 Neoadyuvant (əməliyyatdan əvvəl şişi kiçildən) müalicə çərçivəsində erkən mərhələ döş xərçənginin alt növləri üçün yeni müalicələri araşdıran kəşf fazalı platforma sınağıdır. Müxtəlif neoadyuvant dərmanlar yoxlanılsa da, əsas məqsəd illərlə gözləməyə ehtiyac olmadan cərrahiyyə ilə tam nəticə alınıb-alınmayacağını müəyyən etməyə imkan yaratmaqdır. Hadisəsiz sağqalımın təxmin edilməsində də fayda verə biləcəyi nəzərdə tutulur.

I-SYP 2 sınaq dizaynının yenilikçi cəhətləri arasında xəstələrin öz alt qruplarına ən uyğun müalicə və ya müalicə kombinasiyalarının müəyyən edilməsi, yan təsir ehtimalı aşağı müalicələrin aşkarlanması və ya yan təsirlərin dayandırılmasının lazım olub-olmadığının, yaxud yan təsirlərin nə vaxt tətiklənəcəyinin Bayes qərar qaydaları ilə müəyyənləşdirilməsi, gələcək uğur ehtimalı yüksək dərman/müalicələrin ortaya qoyulması və gələcək tədqiqatlar üçün hədəf göstərilməsi sayılır. Bu sınağın dinamikliyi nəzərə alınaraq sınaq şəbəkəsi və informasiya infrastrukturu qurulmuşdur.

2017-ci ilin mart ayına qədər 12 dərman qiymətləndirilmiş, 5-i daha irəli müayinələrlə qiymətləndirmək üçün irəlilədilmişdir. I-SPY 2-ni uğurla tamamlayan dərmanların effektivliyini sübut etmək üçün hazırlanmış I-SPY 3 barədə müzakirələr davam edir.

2. Lung-MAP İrəliləmiş skvamoz (yastıhüceyrəli) kiçikhüceyrəli olmayan ağciyər xərçəngində aparılan 2-ci - 3-cü mərhələ (faza) əsas protokoludur. Xəstələri genetik alt qruplara ayırmaq üçün ortaq bioloji göstərici skrininq platforması vardır və hər hədəfli müalicəni digərlərindən asılı olmadan qiymətləndirmək üçün hazırlanmışdır. Alt qruplardan (bioloji göstəricisi müəyyən edilmiş qruplar) heç birinə daxil olmayan xəstələr “uyğunlaşmayan” alt qrupuna təyin edilir, beləliklə daha çox xəstənin yoxlanması və standart texnikalarda yaşanan xəstə sayı çatışmazlığının qarşısının alınması təmin edilir.

Lung-MAP tək əsas protokol daxilində bioloji göstəricilərlə uyğunlaşan müalicələr üçün təhlükəsizlik və effektivlik sübutu təqdim etməyi məqsəd qoyarkən, I-SYP 2 yeni təsirli dərman kəşfi məqsədi ilə uyğun, adaptiv yanaşmanı qəbul edir.

Xərçəng sahəsindən kənarda alzheimer mövzulu DIAN-T4, ebola virusu mövzulu PREVAİL II və oxşar nümunələr də vardır.

Yeniliklər

Əsas protokollarda iki növ yenilik vardır;

• birincisi, tədqiqatları sürətləndirmək, məlumat keyfiyyətini artırmaq, məlumatların toplanmasını və paylaşılmasını asanlaşdırmaq üçün informasiya şəbəkəsindən istifadə,
• ikincisi isə dizayn və məlumat analizində işləmək üçün yenilikçi statistik yanaşmaları əhatə edən ortaq protokoldan istifadədir.

Tədqiqat şəbəkəsi və infrastruktur

Ortaq görüntüləmə platforması, mərkəzləşdirmə və birgə idarəetmə, tədqiqat məkanları və sistemləri olmaqla üç başlıq altında toplanır.

Ortaq görüntüləmə platforması

Hər müalicə üçün müstəqil sınaqlar aparılması sayəsində daxilolma meyarlarına uyğun gəlməyən alt qruplardan birinə daxil olmayan xəstələr də tədqiqatlara qəbul edilir və iştirak fürsəti itirilmir. Əsas protokoldakı hər xəstə üçün ona uyğun bütün tədqiqatlar müəyyən edilir və bu iş üçün ortaq skrininq platforması istifadə olunur. Bu əlaqələndirilmiş skrininq əsas protokolun mərkəzindədir və ən mühüm üstünlüklərindən biri xəstələrdən və resurslardan daha səmərəli istifadəni təmin etməsidir.

Mərkəzləşdirmə və birgə idarəetmə

Əsas protokol çərçivəsində aparılan bütün sınaqlar üçün mərkəzi paylaşma üsulunun istifadəsi digər mühüm üstünlükdür. Bununla yanaşı yönləndirmə komitəsi, institusional baxış şurası və məlumat izləmə komitəsi kimi idarəetmə orqanları yaradıla bilər. Mərkəzi idarəetmə daha az resurs istifadə etməklə yanaşı protokol çərçivəsində aparılan bütün sınaqların müxtəlif cəhətləri barədə bərabər qərarlar verilməsinə imkan yaradır. Hər iki nümunədə müalicəni dayandırma və ya tətbiq etmə qərarları mərkəzləşmədən asılıdır. Bütün bu mərkəzi sistem və idarəetmə orqanları məlumat keyfiyyətini artırır.

Yeni dərmanlar satış üçün təsdiqləndikdə davam edən əsas protokola təsir edərək klinik praktikadakı standart tətbiqi dəyişdirə bilər. Məsələn, Lung-MAP-də Nivolumab-ın bioloji göstərici uyğunlaşdırılmış alt sınaqlarda standart müalicə seçilən Dosetaksel-dən üstün olduğu ortaya qoyulur. I-SPY 2-də sınaq müalicəsinə daxil edilmiş Pertuzumab-ın təsdiqi HER2 pozitiv döş xərçəngi üçün standart müalicə olan Transtzumab-ı əvəz etməsinə səbəb olur.

Hər iki halda əsas protokol tək-tək sınaqlarla müqayisədə dinamik bazarda əlaqələndirilmiş dəyişikliklər baxımından üstün vəziyyətdədir.

Xülasə və nəticə

Əsas protokollar müxtəlif ölçü və formalarda olsa da, bir çox ortaq cəhətləri vardır. Hamısı böyük planlaşdırma səyi və əlaqələndirmə tələb edir. Yenilikçi dizayn elementləri araşdırmalardan maksimum məlumat alınmasını təmin edir, tətbiq üçün lazım olan məlumat keyfiyyətini və tədqiqatın səmərəliliyini artırır. Düzgün hazırlanarsa əsas protokollar illərlə davam edə, klinik hadisələr və laboratoriya nəticələri ilə birlikdə yeniliklərə sürətlə uyğunlaşa bilər. Yeni dərmanların hədəfləri getdikcə daha dəqiq olduğundan bu əlaqələndirilmiş tədqiqat səyləri ilə irəliləmək dövrümüzün elm ehtiyacını ödəmək üçün zəruridir.